门脉高压性胃病不同中医证型分布与胃镜下黏膜病变特点分析

高毅 舒劲 卢雨蓓 刘顺庆 马国珍

甘肃省中医院，甘肃 兰州730000

门脉高压性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）为肝硬化中晚期最重要的胃粘膜病变之一，同时也是肝硬化伴发急性上消化道出血的重要病因［1-2］。Curvelo 等［3］通过电子胃镜及组织活检发现，中末期肝硬化患者中PHG 的发病率可达93.4%。同时有研究表明，中草药对PHG 的防治效果显著［4-6］，但PHG 中医证型与胃镜检查相关研究较少，因此，进一步研究PHG中医证候特点及胃粘膜病变特点对PHG 的防治有一定积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年1 月至2019 年12月住院及门诊就诊的PHG 患者180 例。平均年龄（51.6±11.5）岁，其中男性116 例，女性64 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合肝硬化诊断标准［7］。（2）符合PHG 西医诊断标准［8］，并已经行胃镜检查确诊者。（3）胃底及食管静脉曲张程度判断标准参照2019 版《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》［9］。（4）PHG 中医分型判定标准参照2017 版《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见》［10］。（5）纳入患者年龄18～75 岁。（6）均签署知情同意书并能独立回答并完成病例资料调查表填写。排除标准：（1）不符合研究设计年龄段的患者。（2）既往有胸部或腹部手术病史者。（3）心肺功能不全、胸腔畸形或精神异常等属于胃镜禁忌证患者。（4）存在心、脑等严重疾病患者。（5）妇女哺乳期或孕妇及过敏体质患者。（6）存在严重咽喉或呼吸道感染患者。（7）不能完全配合研究实施者。（8）3 月内同时参与其他研究的受试者。

1.3 方法 （1）针对研究设计完善临床病例资料调查表（包括患者一般信息、中医四诊资料、肝硬化病程、胃镜下黏膜病变情况及胃与食管静脉表现等）。（2）中医四诊资料采集（舌象观察：早晨8∶00～9∶00 令患者在自然光线下放松伸舌，由两位副高职称及以上中医师裁定，舌象判别中若意见存在不一致，则请第三名副高职称以上中医师裁定。脉象采集：早晨8∶00～9∶00，消除患者运动、紧张心理等因素后嘱患者彻底放松，由课题组安排的两位及以上副高职称医师采集，存在争议时由第三位中医师裁定，并认真记录相关资料）。（3）病历资料由研究医师填写，严格按照《病例资料调查表》将符合相关研究标准的PHG 患者资料采集填写，同时，根据研究“中医辨证分型标准”判定患者的中医分型。

1.4 质量控制 对所有参与研究者进行统一培训，对病例纳入、胃镜下检查、病例资料调查表填写、数据统计等均进行相关培训，同时对患者的知情权及患者研究过程中存在的问题、解答等均需严谨认真，使患者理解并积极配合本次研究，以达到相关患者病情数据的真实可靠，应设特有监察员及质控人员，定期对研究的进展及相关数据、研究存在的问题进行反馈及修正，以保证研究的进度和质量。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 软件进行统计分析，率的比较运用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型特点分析 本研究所纳病例分湿热蕴结、肝气郁结、肝肾阴虚、瘀血阻络、水湿内阻及脾肾阳虚6 种证型；按所占比例依次为：湿热蕴结＞瘀血阻络＞肝气郁结＞脾肾阳虚＞水湿内阻＞肝肾阴虚型。各证型所占比与性别无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同性别中医证型分布（例）

2.2 中医证型与胃黏膜改变特点分析 胃黏膜糜烂、出血、水肿及充血等均多见于湿热蕴结及瘀血阻络，充血亦可见于水湿内阻、肝气郁结。湿热蕴结、瘀血阻络、肝气郁结PHG 发病率明显高于其他证型，其中，PHG 轻度多见于湿热蕴结，与其他证型间有显著差异（P＜0.05）。见表2。

表2 中医证型与胃黏膜表现特点分析（例）

2.3 中医证型与胃黏膜萎缩、溃疡、EV 分布特点 胃黏膜萎缩及溃疡多见于湿热蕴结、瘀血阻络，PHG 伴有EV 以轻、中度较多；湿热蕴结、肝气郁结及瘀血阻络与其他证候相比，EV 发病率有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 中医证型与胃黏膜萎缩、溃疡、EV 分布

2.4 中医证型与GV 分布特点 各证型与胃底静脉曲张（GV）发病率无统计学意义（P＞0.05）；GV 多见于GOV1（1 型静脉曲张）型、GOV2（2 型静脉曲张）型，GOV1 型以瘀血阻络多见（10.0%），IGV1 型少见于PHG 患者。见表4。

表4 中医证型与GV 分布［例（%）］

3 讨论

PHG 多见于肝硬化中末期，为一种较为特殊的胃黏膜病变，其病因及病机有待于进一步医学研究及探索，目前研究证实［11-13］，随着肝硬化病程进一步发展，门静脉压力会伴随其增高，胃肠道微小静脉回流压力逐渐增高，造成胃肠粘膜及微毛细血管扩张，进而导致血管渗透性增高，出现胃粘膜水肿及出血等表现。同时门静脉压力增高会导致胃肠动脉血管短路，造成组织缺血缺氧，对外环境防御能力降低，进而造成胃粘膜损失成进行性加重。目前PHG 镜下表现主要分轻度与重度。轻度包括胃黏膜的红色点状小病灶或出现“猩红热”疹、条状褶皱表面的浅红色斑点以及“蛇皮”或镶嵌样表现，重度则表现为樱桃红斑点或弥漫性胃粘膜出血表现。

《素问》曾曰：“邪之所凑，其气必虚”。后世陈无择对《黄帝内经》深入研究后提出“医事之要，无出三因；辨因之初，无逾脉息”，并将病因分为内因、外因及不内外因三种，PHG 发病亦不例外。基于此，中医认为其最为常见的病因为：情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃；饮食不节，中焦受损，气血津液输布失调；外伤于毒虫及疫毒，脏腑受损，脾开窍于口，故首先损伤中焦；素体本虚，脏腑精气不充，故易成痰成湿成瘀，脾化物生血受阻，肝藏血亦受损，以致肝脾皆损，而最终形成PHG。正如《圣济总录》所言：“凡使血气沉滞而为病者，治须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣”。结合现代医学对PHG 的认识可将其病机特点，对PHG 的防治始终以《金匮要略》所言为重，即：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”目前PHG 中医证候划分不明确，目前所涉医学研究均沿用肝硬化证候，即：瘀血阻络、湿热蕴结、脾肾阳虚、肝气郁结、水湿内阻、肝肾阴虚。此外，PHG 具体中医证候流行病学调查方面研究较为稀缺，至于本研究所涉舌、脉等相关内容研究则更为少有。研究发现，PHG 证型以湿热蕴结多见，伴有瘀血阻络及肝气郁结次之，此可作为诊疗PHG 的主要方向，即：清热利湿、活血化瘀、兼以疏肝理气，肝、脾、肾同调。此外，在研究胃粘膜病变与PHG证候分布特点中发现，胃粘膜糜烂、充血、水肿及出血点多分布与湿热蕴结及瘀血阻络患者中，瘀血、痰湿是胃粘膜病变的主要病因，同时也是PHG 发展过程中的主要病理产物。研究证实，肝气郁结是PHG 发病的重要因素，故治疗中需始终皆以疏肝气，正如李东垣《医学发明》言：学者，肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也……既败血凝泣，逆其属入于肝也。由此可见，所有“瘀毒”皆与肝有关，肝脏受损则血络不调，PHG 也不无例外。

本研究同时证实，湿热蕴结、瘀血阻络是PHG 伴发GV、EV 及黏膜萎缩、溃疡的主要病机，同时证实PHG 中EV 轻度多见，GOV1 型及GOV2 型较为多见，故临床诊疗中需注意出血的防治［14-15］。

综上所述，虽本研究取得部分成果，但因其目前众多研究均不足，可结合现代医学技术进一步探讨及分析其中机理，其中，关于肝脏硬度具体变化层次与门静脉压力升高、PHG 形成的动态机制有待进一步研究，可作为传统中医与现代医学关于PHG 进一步整合研究的方向。