颈内静脉植入式输液港在乳腺癌患者护理中的应用

马柳丹 吴凯佳 孙木吟 黄丽萍 许楚敏

汕头大学医学院附属肿瘤医院，广东 汕头515031

植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，临床主要用于化疗药物、完全肠外营养液输注，可防止刺激性药物对外周静脉的损伤［1］，经颈内静脉植入IVAP 是目前安全、常规的植入路径［2］。IVAP 在使用过程中会发生相关并发症，可能会影响正常治疗，并造成患者痛苦，增加经济负担，IVAP 的正确应用和维护可减少并发症的发生。现回顾分析我科240 例经颈内静脉IVAP 的乳腺癌患者，在应用过程中观察并发症，探讨其处理措施，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年3 月至2017 年10 月我院收治的240 例经颈内静脉IVAP 的乳腺癌患者，均为女性，年龄21～76 岁，平均年龄（51.4±8.7）岁；均接受多疗程化疗及长期间断输液治疗，IVAP 留针时间4～54 个月，平均（23.6±10.2）个月。

1.2 入选标准 纳入标准：①病理确诊为乳腺癌且需要行术后多程化疗；②晚期乳腺癌需要行多程化疗；③乳腺癌患者需要长期或重复输液或完全胃肠外营养液等。排除标准：①有全身感染、菌血症或败血症；②有凝血功能障碍或上腔静脉压迫综合征或严重的肺阻塞性疾病；③预穿刺部位皮肤有感染或曾经放射治疗；④预插管部位有血栓形成迹象或有外伤手术史；⑤患者对输液港材料有过敏反应；⑥患者体形不适宜任意规格输液港的尺寸。

1.3 方法 患者全部选用植入式单腔三向瓣膜式IVAP（美国：巴德），与之配套的一次性无损伤穿刺针，征得患者及家属同意签字后，IVAP 由医生在手术室进行，采用B 超引导下经皮穿刺颈内静脉（优选右侧颈内静脉），在导丝指引下将导管放入血管，导管头端位于上腔静脉中下1/3 与右心房的交界处，在锁骨下窝建立注射座囊袋，皮下组织厚度为0.5～1.0 cm，并通过皮下隧道使导管与注射座连接，注射座置入囊袋后用丝线与周围组织缝合固定。

1.4 IVAP 使用维护 IVAP 在临床使用维护按照专家共识进行［3］，对护理过程中出现并发症的表现、原因进行分析，必要时借助X 光片、B 超、CT 检查及血液学培养结果，对并发症做出判断，并行相应处理，记录转归。

2 结果

240 例患者经右侧颈内静脉IVAP222 例，占92.5%；经左侧颈内静脉IVAP 有18 例，占7.5%。共有35 例次出现IVAP 相关并发症：囊袋血肿1 例，导管堵塞5 例；回抽障碍共13 例，其中侧孔紧贴血管壁8 例、纤维蛋白鞘5 例；感染共8 例，其中局部感染例5、导管相关性感染3 例；血栓形成2 例；导管断裂移位、脱落共3 例，药物外渗3 例；经过相关治疗后有23 例IVAP 继续使用，10 例行手术拔除IVAP，2 例行介入取出IVAP。见表1。

3 讨论

蒽环类、紫杉类及长春瑞滨是目前乳腺癌最常用的化疗药物，这些药物血管毒性大，极易引起外周静脉炎［4］，IVAP 可明显减轻化疗药物对血管壁造成的损害，但IVAP 在应用中会产生相关的并发症。较早发生的有囊袋血肿，一般出现在IVAP 植入后24 小时内，与术中止血不完全、患者凝血功能障碍或上肢剧烈运动牵拉有关，对于术中止血不彻底者经局部沙袋压迫并加强止血后通常能自行吸收，可继续使用IVAP。

IVAP 堵塞及回抽障碍均是常见的并发症，导管堵塞分为血栓性和非血栓性，发生率可高达14%～36%［5］，对于非血栓性部分堵塞患者可采用50U/mL 肝素盐水反复冲管，而血栓性导管堵塞患者采用2500U/mL 尿激酶以三通负压方式反复灌注处理，本组有3 例患者复通继续使用，2 例无效，手术取出IVAP；IVAP 输液使用前后用不少于20mL 的生理盐水或肝素盐水脉冲式冲管并正压封管；输注不同药物之间应用等渗盐水冲管；治疗间歇期应按规程每月冲管1 次；患者出现剧烈咳嗽或恶心呕吐，应进行预防性冲管以防血液反流堵塞导管［3，5］。回抽障碍指无法抽到回血，为本组发生率最高并发症，占5.4%，可能因为无损伤针穿刺不当引起。蝶形针穿刺时宜采取左手拇指、食指和中指固定注射座成三角形，右手持无损伤针自三角形的中心部位垂直刺入，感觉碰到底部时即可停止进针［6］。也可因为回抽时导管末端侧壁孔紧贴血管壁所致，通过让患者活动上肢并有意识咳嗽，头低脚高体位用10mL 注射器先以脉冲式推注3～5mL 生理盐水，暂停3～5 秒后缓慢回抽注射器1～2mL，固定不动，在负压状态下等待5～10秒如无回血，重复上述操作；此外需要考虑导管纤维蛋白鞘，多由于患者高凝状态和血管壁损伤等所致［5］，用2500U/mL 尿激酶2mL 缓慢注射溶解纤维蛋白鞘，20 min 后抽吸可见回血后方可使用，并皮下注射低分子肝素1 周。

表1 经颈内静脉植入式输液港使用常见并发症及处理

IVAP 感染是导致IVAP 拔除的最主要原因之一［7］，分为局部感染和系统性感染，局部感染表现为底座皮肤穿刺点红肿伴疼痛，部分病例合并底座部分外露，对此予以局部消毒更换敷料，底座外露宜先采用局部清创，分离囊袋皮瓣，重新缝合皮肤，伤口护理及全身性抗生素治疗，对于处理有效可继续使用IVAP。IVAP 使用中应严格执行无菌操作技术，每7 天更换1 次无损伤针，对化疗后白细胞减少的患者伴局部穿刺点及注射座周围皮肤红肿、热痛，考虑有感染发生，予全身抗感染治疗［8］。对于患者出现高热、寒战，伴有白细胞升高，排除呼吸道、消化道和泌尿系统部位明确感染灶，考虑导管相关感染，行外周血培养，根据药敏结果选用抗生素全身抗感染。近年文献报道采用“抗生素锁”技术，即高浓度抗生素持续灌注于导管腔数小时，有一定的治疗效果［8］。如果经抗感染治疗难以控制或反复出现导管相关感染，说明导管表面或管腔内有顽固性细菌群存在，应取出IVAP。IVAP 植入过程可能会造成一定程度的血管内皮损伤，化疗药物也可能破坏血管内皮，此外导管末端的位置不佳均与血栓形成有关［5］。部分患者可伴有同侧肩膀颈部和颜面部肿胀痛，导管相关性血栓形成经可通过B 超协助诊断，可采用20 mL 注射器注入（5000 U/mL）尿激酶2 mL 并保留15 min，后将IVAP 中的尿激酶和血块等抽出，可重复灌注尿激酶，导管复通后，用20 mL 以上的肝素生理盐水以脉冲方式冲净导管并正压封管［5，9］。预防性使用尿激酶等纤溶药物是否能预防导管相关性血栓形成，目前尚没有足够的数据支持［10］。导管断裂移位、脱落是IVAP 最严重的并发症之一［11，12］。与导管材料及导管在穿刺点处皮下成角，长期活动受摩擦有关，另外使用小型号的注射器冲管时，产生较大的压力，增加了导管脱落或者破裂的危险［11，12］。本组3 例发生导管断裂移位、脱落，表现为回抽无回血，推注时局部皮肤肿胀，通过临床触诊及胸部X 线明确，均通过切开颈内静脉或介入手术取出断管。IVAP 渗漏的发生率相对较低［13］，本组发生率为1.3%，预防包括术中忌用血管钳钳夹及锐器触碰导管，选择合适长度的专用无损伤针来穿刺注射座，冲管及推注药物必须使用10mL 以上的注射器，以免产生过大的压力，导致导管发生破裂，禁止高压注射造影剂。如果发生化疗药物外渗，必须立即停止输注，局部封闭治疗，并予以输注解毒药［13］。

综上所述，对IVAP 相关并发症加强观察，分析发生原因，根据不同的并发症采取对应的护理对策，不断总结并发症的干预管理措施，积极预防减少并发症发生。