外伤后大面积皮肤损伤高龄患者1例的个案护理

李淑芬，刘倩，麦惠盈

（1.海南省干部疗养院（海南省老年病医院），海南 海口 571100；2.海南省人民医院，海南 海口 570311）

0 引言

由于生理功能减退，基础疾病较多，对外环境的适应能力差，因此高龄患者容易发生外伤性的皮肤创伤[1-2]。而外伤造成的皮肤伤口，如果长时间不愈合则会继发感染，导致局部血液循环不良，造成周围组织持续缺血、缺氧，甚至坏死。伤口长时间不愈合不仅严重影响患者的生活质量，而且危及患者生命[3-4]。如何有效地促进外伤性皮肤损伤的愈合，减少和预防组织坏死的发生，降低感染率，成为医务人员探索的重要课题，近年来受到广泛的重视。本例为外伤性大面积皮肤损伤高龄患者，通过对患者进行全身及局部情况的评估，运用合适敷料处理伤口，准备伤口床，适时转介医师手术治疗，同时配合心理、饮食及术后护理等综合措施，取得满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病史资料

患者男性，80岁，因在家中不慎摔倒刮伤右肘部，皮肤破损，导致右上肢肿痛、破溃、流脓1周而来院就诊，以“右上肢感染”收入烧伤与皮肤修复外科。既往有胃部分切除术，慢性阻塞性肺疾病、高血压病史，入院后诊断：右上肢感染，慢性阻塞性肺疾病，高血压。患者家庭经济状况尚可，育有二子二女，子女体健，均对其关心，且每日来院探望，治疗依从性较好。

1.2 护理评估

1.2.1 全身评估

体温36.6 ℃，脉搏91次/min，呼吸20次/min，血压156/81 mmHg。身高168 cm，体重55 kg，体重指数19.49。实验室检查：血红蛋白88 g/L，白蛋白23.688 g/L，白细胞计数29.36×109/L，肌酐57 μmol/L。

1.2.2 局部评估

患者右手背创面6.5 cm×7.5 cm，50%红色和50%黑色，大量渗液，为浆液性及血性，有异味，伤口周围皮肤红肿，无潜行及窦道；右前臂创面最大面积18 cm×10.5 cm，75%红色和25%黑色，有中等量渗液，有异味，伤口周围皮肤红肿，无潜行及窦道；右上臂最大面积3.0 cm×4.5 cm，25%红色，75%黑色，有中等量渗液，有异味，伤口周围皮肤红肿，无潜行及窦道，疼痛评分（NRS）为5分。伤口分泌物细菌培养为热带假丝酵母菌阳性。

2 护理问题

患者存在皮肤完整性受损的护理问题，主要与外伤后右上肢皮肤破溃有关。同时存在舒适度改变的护理问题，主要与患者的右上肢皮肤软组织感染后疼痛，恐惧有关，同时因伤口炎症增加，致使患者毛细血管的通透性加大，从而导致有过量液体渗入伤口。

3 护理目标

根据创面情况选择合适的敷料，从而达到控制渗液以及减轻患者疼痛的目的，同时配合医生做好全身抗感染，营养支持治疗，待伤口床备好，医护一体化进行植皮术后，配合心理、饮食及植皮术后护理等综合措施，促进伤口愈合，提高患者生活质量。

4 处理计划

（1）第一阶段主要进行去除坏死组织、控制感染，留取分泌物培养。同时配合进行改善微循环、营养支持等对症治疗。

（2）第二阶段主要是待伤口床备好后再根据缺损情况选择合适手术修复方式。

（3）第三阶段主要是进行植皮术后伤口护理，保持创面敷料干燥整洁，同时配合全身抗感染和营养支持治疗。

5 护理措施

5.1 伤口护理

5.1.1 第一阶段处理

9月22日，患者右手背创面6.5 cm×7.5 cm，右前臂创面最大面积18 cm×10.5 cm，右上臂最大面积3.0 cm×4.5 cm。先用0.5%碘伏消毒液消毒伤口周围皮肤，然后用0.9%生理盐水清洁创面，松解坏死组织，干纱布擦干后，创面内涂银锌皮肤粘膜抑制霜加凡士林纱布，目的是促进创面坏死物质自溶并能去除异味，控制感染。外层敷料选择棉质绷带固定，并注意绷带固定的松紧度，确保不影响肢体血供。指导患者保持伤口敷料干净整洁，可适当抬高患肢，适量进食高维生素、高蛋白食物：如田七鸡汤、海鱼汤等。同时配合医生全身静脉滴注五水头孢唑林钠100 mL，每日2次。此方法治疗8 d。

9月30日，评估患者右手背创面6 cm×5 cm，75%红色，25%黄色，中量渗液，为浆液性及血性，异味较前减轻，伤口周围皮肤正常；右前臂创面最大面积2 cm×1.5 cm，75%红色，25%黑色，创面仍然有中等量渗液，为浆液性及血性，异味较前减轻，伤口周围皮肤正常；右上臂最大面积2 cm×2 cm，50%红色，50%黑色，有中等量渗液，有异味，伤口周围皮肤红肿，无潜行及窦道。伤口分泌物细菌培养提示：无细菌生长。根据伤口评估情况，考虑感染已控制，所以内层敷料选用藻酸盐敷料，目的是清除坏死组织、促进肉芽组织生长；外层敷料选择纱布，再使用棉质绷带固定，并注意绷带固定的松紧度，确保不影响肢体血供。此方法治疗11 d。

10月12日，评估患者右手背创面5 cm×3 cm，100%红色，老化水肿肉芽组织呈淡红色，中量渗液，为浆液性及血性，异味较前减轻，伤口周围皮肤正常；右前臂创面最大面积1 cm×1 cm，100%红色创面干燥，无异味，伤口周围皮肤正常；右上臂皮肤正常。分泌物培养提示：无细菌生长。考虑患者营养状况欠佳，右上肢创面皮肤软组织缺损面积大，不排除肉芽生长不良可能，故于次日配合医生进行植皮手术处理。

5.1.2 第二阶段处理

10月13日，患者在神经阻滞麻醉下行“右大腿取皮+右手背缺损植皮修复+供皮区邮票皮回植术”，术中见右手背皮肤缺损创面大小约5.0 cm×3.0 cm，基底大量老化水肿肉芽覆盖。予以彻底清除创面坏死皮肤软组织，取右大腿刃厚皮片转移修复右手背缺损创面。

5.1.3 第三阶段处理

10月14日，配合医生给予全身静脉滴注五水头孢唑林钠，预防植皮术后感染，同时进行低流量吸氧，保持呼吸道通畅，专科情况：右上肢厚层敷料包扎，局部干洁无渗出。指导患者抬高上肢，保持敷料干燥整洁，并加强营养，促进伤口的修复。

10月22日：右手背移植皮片基本存活，与基底贴合紧密，无异常渗血、渗液。右手背皮肤缺损创面基本痊愈，最大破损面积0.2 cm×0.3 cm。右前臂创面最大面积1 cm×1 cm，100%红色新生肉芽组织。

5.2 心理护理

进行心理干预，首先主动关心患者，向患者及家属介绍病情以及换药治疗的情况，取得患者的充分信任，推动患者主动配合换药等治疗[5-6]。同时，向患者介绍临床治愈的历史病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。另外，指导患者保持心情舒畅，保持生活规律，能促进患者早日康复。

5.3 健康教育

因患者创面存活移植皮片新鲜菲薄，防御性欠佳，故指导患者注意保持创面干燥，清洁，抬高上肢，加强营养，以促进皮肤组织的恢复。同时教会患者功能锻炼的方法，防止局部活动受限引起的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。另外宣教家属畸形创伤性相关知识，使患者保持良好的心理状态。在饮食结构要遵照“三高”和“三低”的原则，即高蛋白、高维生素、高纤维素和低脂、低糖、低盐。同时多食水果、蔬菜，多饮水；忌食辛辣的食物，以免加重溃疡。

6 效果评价

经过正确评估伤口，运用湿性愈合理论，根据创面情况选择合适敷料，待创面床备好后配合医生给予植皮术，同时进行心理、饮食及植皮术后护理等综合措施，患者右上臂创面完全愈合，右前臂创面最大面积1 cm×1 cm，右手背创面最大面积0.2 cm×0.3 cm，肉芽组织生长良好，患者对治疗结果表示满意。

7 讨论

伤口处理早期阶段，患者伤口分泌物细菌培养为热带假丝酵母菌阳性，且含有大量浆液性及血性渗液，选用银锌抑菌霜即可促进创面坏死物质自溶并能去除异味，控制感染。待感染控制后，选用藻酸盐敷料，主要是鉴于它是从天然海藻中提取的产品，能与创面结合后吸收组织液形成柔软凝胶，同时为伤口愈合提供适宜的微环境，对创面毒素和坏死组织起到清除作用，也能促进新生肉芽的生长，因此其对慢性外伤性伤口创面有潜在治疗效果[7-8]。本案例中通过合理运用新型湿性愈合敷料，最终使患者的创面明显缩小，加速了伤口的愈合，从而使伤口处理更加省时、省力。

该案例为高龄患者存在一体多病、营养差、感染指标高的问题，护理难度大，伤口的愈合时间过长，所以在伤口的管理中应注意医护一体化的处理。该患者经积极抗感染、创面保守换药21 d后，查体所见创面较前有明显缩小，但考虑患者营养状况欠佳，右上肢创面皮肤软组织缺损面积大，不排除肉芽生长不良可能，因此进行植皮手术处理。手术后通过进行心理，饮食及植皮术后护理等综合措施，共治疗31 d，患者创面愈合良好，取得满意的效果。