1例前纵膈肿块切除术后并发重症肌无力危象患者的护理体会

刘蓉

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421000)

0 引言

胸腺瘤较为少见，其发病率为0.15/10万，但却是前纵膈最常见的肿瘤之一，约占前纵膈肿瘤的20%，其中成人的发生率可高达50%[1]。同时，胸腺瘤常伴自发性免疫性疾病，其中以重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)最为常见[2]。重症肌无力(MG)是神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，主要是由于神经-肌肉接头突触膜上AChR受损引起。重症肌无力危象是指呼吸肌受累时出现的咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。目前，胸腺切除、前纵膈脂肪清除术为重症肌无力患者主要治疗方法[3]。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，24岁，因言语费力，吞咽困难10余天，CT发现“前纵膈肿块占位性质待查”，于2020年8月19号入住衡阳市南华大学附属第一医院胸心外科。入院体查发现：患者一般情况可，体温：36.5℃，脉搏：97次/分，呼吸：19次/分，血压：141/88mmHg，神志清楚，全双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。结合患者症状，体征及影像学等辅助资料，主要诊断考虑：1.重症肌无力；2.前纵膈内占位：胸腺瘤？

1.2 治疗及转归

完善相关检查及术前准备后，患者于2020年8月26日在全麻下行“胸腔镜经剑突下肋弓下纵膈肿块切除”术，手术过程顺利，术后予以抗胆碱药、抗生素、激素等药物支持治疗。术后第3、4天患者下午至晚上均出现阵发性呼吸困难，心率波动在120-130次/min，血压140/90mmHg左右，指脉氧波动在90%～95%，予新斯的明肌肉注射、5%葡萄糖100mL+10mg地塞米松静脉滴注等对症处理后，患者肌无力症状迅速好转。术后第5天下午6点25分患者再次突发胸闷气促、呼吸困难，口唇发绀，吞咽困难，无法进食水及药物，指脉氧下降至65%，心率130次/min，血压139/78mmHg，血气分析结果显示：酸碱度7.38、二氧化碳分压：36.5mmHg、氧分压：56mmHg，考虑肌无力危象。遵医嘱立即转监护室治疗，予紧急喉镜下行气管插管术，持续呼吸机辅助呼吸。同时治疗上加用以盐酸莫西沙星0.4g静脉滴注抗感染，行激素冲击疗法，注射用甲强龙琥珀酸钠500mg静脉滴注缓解肌无力症状。患者术后第5、6、7、8天遵医嘱持续予呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式根据病情动态调整，同时给予抗胆碱、激素等对症治疗，肠内营养液(百普力)等鼻伺营养。术后第9天患者肌无力症状较前好转，生命体征平稳，予充分吸痰后拔除气管插管，改鼻导管吸氧。经精心治疗与护理后，患者于2020年9月20日顺利出院。

2 护理要点

2.1 严密观察患者病情变化

由于重症肌无力危象可在短时间内迅速发生，因此我们要严密观察患者生命体征变化，注意患者有无面部表情欠缺，倾听有无说话声音改变，检查四肢肌张力情况，询问有无吞咽困难以及呼吸困难的症状，及时发现危象的发生。注意观察患者的意识状态、瞳孔大小、对光反应、呼吸频率和呼吸运动、氧饱和度的变化以及呼吸机潮气量的变化。同时，床旁备用急救物品，一旦患者出现呼吸困难，口唇发绀或昏迷，监测血氧饱和度低于90%，应立即用简易呼吸囊辅助呼吸，必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。重症肌无力危象发作时，立即采取抢救措施，及时清除患者鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，以防窒息的发生。

2.2 气道管理

由于应用了抗胆碱脂酶药物加上手术过程麻醉药物的使用，致使该患者呼吸道分泌物增多。同时患者可能伴有吞咽困难，咳嗽反射减弱或消失，气管和口腔分泌物大量积聚，可导致呼吸道梗阻和继发感染的发生，因此，及时清除气管和口腔内痰液及分泌物是呼吸机治疗的重要环节。

2.2.1 保持呼吸道通畅

做到间断膨肺，按需吸痰，每2h为患者翻身1次，在翻身时用手掌呈杯状分别叩拍患者的肺部，自下而上，由外向里，避开脊柱，利用手腕的力量，使痰液松动而容易排出。然后选择粗细适宜的吸痰管，经气管插管口轻轻插至气管最深处，边旋转边退出，注意动作轻柔，防止损伤气管黏膜引起出血。每次吸痰时间不超过15s。吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，吸痰时严格遵循无菌原则，并且注意观察痰液的颜色、量、性质及气味。

2.2.2 气道湿化

人工呼吸的建立使上呼吸道加温，湿化功能丧失，为预防气道黏膜低温干燥而造成气道痉挛。患者持续呼吸机辅助呼吸时，始终保持呼吸机湿化器内盛蒸馏水温度始终维持在28℃～30℃。此外，由于该患者的患者痰液比较黏稠，我们每次吸痰前会将 2～3mL生理盐水滴注入气道内，再连接呼吸机5min作用，使液体尽量进入肺远端，再行吸痰，同时加强肺部体疗。

2.2.3 呼吸机管道护理

妥善固定气管插管，对插管的深度做好标记以便观察是否在位，气管套管气囊充气适宜，气囊内压力不宜过高，应小于2.66Kpa (以注入5mL空气为宜)，一般4-6放气1次，每次5-10min，以防止黏膜受压而损伤。放气前应充分吸尽气道及口腔内的分泌物，再缓慢抽尽套管气囊内的气体，尽量减轻气囊压力下降时气管黏膜的刺激而引起不适。在机械通气时做好管道护理，及时清理呼吸机管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至湿化器。做好管道的消毒灭菌，减少交叉感染，同时确保正常运行，根据患者的情况随时调整呼吸机的参数。

2.2.4 呼吸机的撤离

随着患者肌力的逐渐恢复，自主呼吸的增强，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间应根据患者的耐受力，潮气量决定，防止患者产生呼吸机依赖，同时密切观察患者脱机后的呼吸情况。向患者解释脱机的目的和配合要求，撤机后将气囊放气，洗净口腔及其气管内分泌物，鼓励患者咳嗽及深呼吸。直到患者自主呼吸完全恢复方可停用呼吸机。

2.3 用药护理

2.3.1 抗胆碱酯酶剂

溴吡斯的明是大多数重症肌无力患者治疗的首选，主要用于巩固治疗重症肌无力症，其作用是增强神经肌肉接头处生理性乙酰胆碱，选择性的阻止Ach E-Rm RNA的表达[4]。我们应指导患者配合医生调整服药时间和剂量，避免剂量不足或过量致使患者病情加重。此外，我们应严格按时间发药，看服到口，协助患者于饭前30min服药，并服用该药物15min后再进食。遵医嘱告知患者及其家属嗅吡斯的明不良反应包括恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。如患者出现不良反应及时报告医生停药，必要时进行紧急处理。

2.3.2 激素类药

该患者联合应用了糖皮质激素类药物治疗。激素类药物容易继发感染，反而会加重重症肌无力病情，因此我们应注意观察有无感染症状，定时监测血常规及肝功能，及时对症处理。除此之外，口服这类药物应嘱患者饭后服用，从而减少药物对患者胃肠道的刺激作用。

2.4 吞咽功能训练

由于重症肌无力危象的发生，患者常出现吞咽困难现象。因此，早期的吞咽功能训练对患者术后的康复也至关重要。保持颈部放松，防止误咽，嘱患者做咀嚼动作，主动或被动做下颌张开-闭合动作(可发音)，进行面、口舌部训练，用冷冻棉签蘸取少量饮用水，轻轻点压刺激软腭、舌根、咽后壁，嘱患者进行空咽动作练。

2.5 康复护理指导

根据患者四肢肌力状况，指导患者适量活动四肢，并协助患者下床适量活动，从床边开始，循序渐进至患者可以自主行走，并给患者提供充足的休息时间，指导患者劳逸结合[5]。

2.6 营养支持

加强患者的营养支持，有利于患者呼吸肌肌力的早日恢复。在留置胃管鼻伺期间，除了要保持管道的通畅，还有注意患者有无腹胀、腹泻、腹痛，以防水电解质紊乱及酸碱失衡的发生。在患者肌力逐渐恢复后可间断指导患者经口进食。

2.7 心理护理

重症肌无力患者常因反复发作，病程长，常常出现情绪低落、烦躁易怒、恐惧；担心治疗效果不好。此时，需要我们用热情、周到、耐心的服务取得患者的信任，建立良好的护患关系，对患者的心理问题及时疏导，耐心讲解疾病的相关知识，消除患者的焦虑和恐惧心理，并嘱其家属给予情感的支持，让患者保持良好的心情，使其情绪稳定，有利于早日康复。

3 小结

重症肌无力危象是胸腺瘤术后最严重的并发症，也是围手术期的主要死亡原因。因此，对于我们护理人员而言，手术后严密的病情观察，准确识别危象的发生，合理使用药物，对促进患者早日康复至关重要。