早期应激与无法忍受不确定性在焦虑障碍中的研究

张笑盼，侯欣宇，熊金辉，戎笛声，位照国,,(通信作者)

(1.济宁医学院，山东 济宁 272000；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032；3.深圳市康宁医院，广东 深圳 518000)

0 引言

焦虑障碍在精神科不同的诊断标准中的分类有所不同，例如在ICD-10中，是将神经症、应激相关的及躯体形式障碍放在同一大类，其中细分有恐怖性焦虑障碍、其它焦虑障碍等；而在最新的ICD-11中，则是将焦虑及恐惧相关障碍列为一个大类；在DSM-5中，焦虑障碍是作为一个大类，其中包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐怖症、社交焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等诊断。但总体来说，无论是使用哪种诊断标准，焦虑障碍的基本特征都是过度和持久的恐惧、焦虑或对感知到的威胁的回避[1]。罹患焦虑障碍的患者，其对于焦虑症状(例如心慌、胸闷、恐惧、担心、濒死感等)带来的主观感受总是不愉快的，这种不适感可能会进一步影响患者的日常生活及社会功能，例如学业失败、失业、就业困难、与人交往沟通困难等，这种影响可能会在个体人生进程中不断升级，甚至造成更进一步的负面影响。

现有许多研究表明，焦虑障碍能够增加罹患精神及躯体疾病的风险。其中，焦虑障碍常见的精神疾病共病有抑郁障碍、酒精和其他物质使用障碍以及人格障碍等[2]，值得注意的是，当患有焦虑障碍的患者共病抑郁障碍时，有更高的蓄意自残及自杀的风险[1]，这也是焦虑障碍患者死亡率偏高的主要原因。同时，有研究也发现焦虑障碍患者更容易罹患慢性疼痛综合征、哮喘或慢性阻塞性肺病和炎症性肠病等躯体疾病[3]。

纵向研究表明，焦虑障碍是最广泛、最普遍的一类精神障碍，也是能够困扰患者最持久的精神障碍之一。截至2013年，全球每九个人中就有一个人在过去一年中罹患有焦虑障碍[2]。一项欧洲的研究表明，在2010年，约有6000万欧洲人患有焦虑障碍，这严重的增加了社会负担，据统计，欧洲为此付出的总成本高达740亿欧元[4]，这样的情况在我国也同样适用。2019年北京大学第六医院黄悦勤教授等[5]对中国精神卫生调查的精神障碍患病率数据进行了横断面流行病学调查，调查结果也证实了焦虑障碍的普遍性。世界卫生组织在2007年的《世界精神卫生调查》中对于中国的焦虑障碍的终生患病率的预估是4.8%，而美国的则高达31%[6]，有许多人可能终生被焦虑障碍症状和疾病所困扰。

现有的国内外的研究均表明，焦虑障碍不仅会对个体造成极大的痛苦，同时对于整个社会来说也会造成极大的负担。目前我们已经认识到许多精神疾病可能开始于儿童或青少年，那么个体在青少年或者儿童时期的经历，是否存在某些导致罹患焦虑障碍的风险因素？近年来，众多研究者为此不断探寻。其中早期应激被认为是增加罹患焦虑障碍风险的重要因素，而无法忍受不确定性更可能是个体的一项特质，这项特质可能会增加焦虑障碍的风险。

1 早期应激

一定数量的应激对于生物生存是必须的，但是过量的、持续性的应激对于生物是不利的，特别是发生在生命早期的应激事件。大量研究表明，早期应激是众多精神、行为障碍的风险因素之一，它能在一定程度上预测成年后的抑郁障碍、创伤后应激障碍、焦虑障碍等精神障碍的发生与发展，其与患者的病程和发病年龄等相关；具有早期应激经历的个体有更多的自杀、自伤、攻击性和冲动行为等多种行为障碍[7,8]。早期应激一般按时间分为两类，一种是发生于儿童出生前的应激，例如母亲妊娠期间所经历的躯体虐待、精神刺激和环境的影响[9]，另一类是发生于在儿童18岁之前的事件，例如：情绪虐待、躯体虐待、性虐待，情绪忽视、躯体忽视，在家庭环境中经受的人际暴力、家庭物质滥用、家庭精神疾病、父母分居或离婚以及家庭成员被监禁等[10]。儿童时期的单一慢性应激源会使患焦虑障碍或抑郁障碍的风险增加约30%，而在生命早期经历过两个或两个以上不良事件，会使患这些疾病的风险增加一倍以上[11]。

生命早期的创伤经历，可能会在个体整个生命过程中增加焦虑的症状和罹患焦虑障碍的风险，因其对个体身心的影响不仅局限于儿童或青少年时期，甚至可能会延伸到成年及老年期。近期一项关于老年人焦虑情况的研究表明[12]，在众多早期应激事件中，童年期经历了情感创伤、躯体创伤和家庭社会经济地位低下的患者，其成年后期的焦虑症状较未经历上述应激事件者增加，即使在控制了其他的早期应激后，这些联系仍然显著。早期生活压力的积累也能够增加成年晚期的焦虑症状，增加了焦虑障碍发生的风险。所以通过测量早期应激可能能够预测成年期焦虑症状及焦虑障碍的情况，早期应激类型及累积数目与成年早期、成年晚期等均有联系。通过进行早期筛查，在未来的临床工作中发现焦虑症状的患者，对于暴露于早期应激的患者制定相应的预防和治疗措施。

对于早期应激及焦虑症状的量化，目前临床上有许多量表可以测量，例如儿童创伤问卷、汉密尔顿焦虑量表、焦虑自评量表、状态-特质焦虑问卷等。

2 无法忍受不确定性

无法忍受不确定性(intolerance of uncertainty，IU)最初起源于Lovecraft在《Dagon》中的描述，其中最著名的句子之一：人类最古老而又最强烈的情感是恐惧，而最古老又最强烈的恐惧是未知。他的小说带着不可名状的恐怖，开启了新的恐怖小说体系影响后世创作。而精神心理学家由此开启此后对于无法忍受不确定性的研究。

在1994年，Freeston第一次定义无法忍受不确定性，后几经修改，2016年Carleton[13]这样定义：个体因感知到缺乏显著、关键或足够的信息而导致的厌恶反应，以及由相关的不确定性感知所维持的一种无能为力。即对不确定性情境或事件进行感知、解释和反应的认知偏差，它影响个体的认知、情绪和行为反应[14]。

正如前文所述，焦虑障碍患者是具有一些相似的特征，而在一些无法忍受不确定性的研究中，可以将其理解为个体是在具有威胁的不确定的情况下(这种威胁可能是个体感知到的威胁，而并非是实际上的威胁)，做出异常和过度反应的倾向[15]。值得注意的是，上述情况很像是焦虑障碍分型中对于广泛性焦虑障碍症状的描述，不过McEvoy等人[16]进行的一项纳入181项研究的mate分析发现，无法忍受不确定性和焦虑症状之间的联系在不同的焦虑障碍分型中的情况可能是相似的，并非是广泛性焦虑障碍所独有的，即无论何种类型的焦虑障碍，与无法忍受不确定性有一定的联系。

关于无法忍受不确定性测量，可以使用的工具是无法忍受不确定性量表(Intolerance of uncertainty scale，IUS)，该量表最初是1994年由Fresston发表的法文版量表，共有27项，在2002年Buhr、Dugas等人[17]将此量表修订为英文版，Carleton等人[18]则为了量表更方便的使用，在2007年简化该量表至12项。无法忍受不确定性量表在我国的翻译及使用最初是2013年戴必兵等人[19]在征得Dugas的同意后，进行了中文翻译及修订，为使得量表更适合中国成年人，保留了其中的21项。而吴莉娟等人[20]在2016年，征得Carleton的同意后，对简版量表进行中文翻译及修订，且该量表分别在大学生、中学生中进行实验[19-21]，在项目区分度、内部一致性信度、重测信度、结构效度和效标效度进行了检验，结果表明这些指标均符合心理测量学的要求，可以用来测量无法忍受不确定性，这也是目前国内研究中使用最多测量无法忍受不确定性的量表，其共有12项，包括：(1)无法预料的事情会让我心烦意乱；(2)如果不能拥有我所需要的全部信息，我会很沮丧；(3)不确定性使我很难拥有一个完美的生活；(4)我做事总会未雨绸缪，以免措手不及；(5)即使有最好的计划，一个小意外也能搞砸我的全盘计划；(6)当到了采取行动的时候，不确定性会让我停滞不前；(7)当我感到不确定时，我就不能很好的表现自己；(8)我总是想知道我的未来是什么样子的；(9)我无法忍受突发状况；(10)一点点的疑虑都会阻止我行动；(11)在做事之前，我应该能够规划好一切；(12)我必须摆脱所有不确定的情形。采用1-5五级评分(1完全不符合，2有点符合，3基本符合，4非常符合，5完全符合)，得分越高代表越无法忍受不确定性。

但目前关于无法忍受不确定性是通过主观报告来评估的，可能容易受到自我报告偏差的影响。Tanovic[22]的一项综述研究总结了关于通过磁共振、功能磁共振、事件相关电位、脑电图、惊吓反射、皮肤电导和心率变异性等多种测量方法测量无法忍受不确定性与大脑结构、大脑血流分布、脑电图等结果的相关性，例如：功能磁共振成像研究的证据表明，无法忍受不确定性与前脑岛的活动有关，脑电图检查中发现无法忍受不确定性与额叶脑电图不对称之间相关，心率变异性的测量中发现无法忍受不确定性与焦虑程度较高的被试者低频和高频心率变异性之间较高的比率相关等。这为后续研究无法忍受不确定性提供了更多的研究思路、研究方法和方向。

那么焦虑与无法忍受不确定性之间是如何相互作用呢？Grupe等人[15]建立了焦虑的不确定性和预期模型UAMA (The uncertainty and Anticipation Model of Anxiety)试图研究二者之间的关系，该项研究重点介绍了应对不确定性的各种因素，提出了五种与对无法忍受不确定性的不适应反应有关的过程，具体概括为以下五点：(1)夸大了对威胁成本和概率的估计；(2)过度警惕；(3)安全学习不足；(4)行为和认知回避；(5)以及对威胁不确定性的高度反应。通过神经影像学研究，发现这些因素能够使焦虑症状持续存在，并概述了每个因素中可能涉及的神经回路，简要来说神经回路涉及了脑内包括杏仁核、终纹层核、腹内侧前额叶皮层、眼窝前额叶皮层、前中扣带皮层和岛叶前部等区域，其中这些区域被激活，或被中断，或区域之间的相互影响，均可导致焦虑症状的发生。

但通过文献的学习，目前国外对于无法忍受不确定性的研究主要问题在于样本量较小，许多研究使用了正常人群作为研究对象。例如：Gorka等人[23]选取了健康成年人(n=37)作为研究对象，发现在不确定奖赏期，无法忍受不确定性与岛叶前部激活呈正相关；Hilbert等人[24]选取了广泛性焦虑障碍患者(n=12)和正常对照(n=24)，发现无法忍受不确定性与右侧上太阳穴脑灰质体积呈正相关。

目前国内对于无法忍受不确定性的研究虽然样本量较大，但现有的研究中绝大部分来自于在校大学生、在校中学生、部队军人、老年人等人群，研究领域涉及自尊水平、认知需求、囤积行为、创造力行为等[25-29]，研究内容大多集中于应用心理学、决策管理学等方面，对于患有精神障碍的成年患者的精神病与精神卫生专业研究较少。且目前国内外的研究很少涉及早期应激类型及无法忍受不确定性方面的研究，这或许在未来是一个可以进一步的研究及探索。

然而，对于早期应激及无法忍受不确定性两者间的相关性则几乎没有研究涉及，这两种可能影响焦虑障碍发生的风险因素，可能需要在未来进一步设计实验进行验证。也许在童年经历过应激事件的个体，无法忍受不确定性的程度将会更高。

综上所述，焦虑障碍是广泛存在、对于个体及社会影响较大的精神障碍，早期应激是焦虑障碍的一项风险因素，而无法忍受不确定性可能是个体的一项特质。如果能够将焦虑障碍患者中无法忍受不确定性、早期应激、早期应激类型、早期应激累积等进行研究，早期针对有上述风险及特质的人群进行预防干预，例如在学校、基层医疗机构、社区精防机构等进行早期识别，增加疾病相关知识的宣教及干预，或许能够为焦虑障碍的进一步治疗和干预提供新靶点，为改善患者临床症状、预后及远期社会功能提供理论基础，增加未来的公共卫生效益，减少疾病负担所造成的损失。