回肠造口周围刺激性皮炎1例患者的护理体会

孙韬

(云南省第二人民医院，云南 昆明）

0 引言

回肠造口术是将末端回肠拖出腹壁作一个造口,以达到排泄、转流肠内容物的目的,是某些结肠、直肠疾病必需的手术。造口并发症发生极为普遍，而其中发生率最高的是造口周围皮肤并发症。其中，刺激性皮炎又称粪水性皮炎，是造口术后最常见的并发症之一，由于粪便经常刺激而引起造口周围皮肤的糜烂，占造口周围并发症的22%，临床上以回肠造口为多见[1,2]。肠造口手术后如出现造口愈合不良则会引发急性造口回缩伴皮肤黏膜分离，造口袋黏贴不牢，粪水收集困难导致肠液及粪水外漏。因回肠肠内容物稀薄，且含有大量的消化液，腐蚀性较强，侵蚀皮肤引致皮炎的发生[3]。本个案患者为出院后12d，造口发红及疼痛来造口门诊治疗。

1 一般资料

患者范某，男性，56岁，退休职工，北京医保，经济状况良好。身高170cm，体重67.5kg，身体质量指数（body mass index，BMI）为23kg/m2，体重正常[4]。 患者半年前无明显诱因出现间断血便，为鲜血混合大便，无血块，1-2次/d，无明显乏力、消瘦、心慌、头晕、腹痛、腹泻，未予重视，近1周症状加重，为鲜红色稀便，5-6次/d，伴有乏力、里急后重，4月11日到门诊行肠镜检查，可见直肠距肛门7-11cm可见一菜花状肿物，大小约4×4cm,占肠腔1/2,考虑直肠癌。于2019年04月28日在外院全麻下行“腹腔镜检查+直肠癌根治术+回肠造口+腹腔引流”，手术过程顺利，于2019年5月10日出院，医嘱保护造口，降糖降压，继续应用抗生素一周。患者于5月22日造口周围皮肤发红伴疼痛感1d来造口门诊就诊，诊断为造口周围刺激性皮炎。

既往史：高血压、糖尿病、白塞病、痛风、否认过敏史。既往无吸烟史、有饮酒史，每天2两酒，现已纠正。

2 原因分析

回肠造口排泄物刺激性很大，一旦与皮肤接触，1h内即可引起红斑，数小时即可引发皮肤表面溃疡。刺激性皮炎的原因：回肠造口排泄物的强腐蚀性；造口外露粘膜的高度：坐位时造口周围皮肤不平整；底盘圈剪裁形状或大小不当：支撑棒留置的时间及移位；造口位置低，护理不当；造口并发症：造口回缩、皮肤黏膜分离等。

3 护理问题

患者肠造口周围红斑，担心造口并发症问题，较为焦虑，反复询问造口情况。目前存在护理问题：（1）焦虑、担心；（2）疼痛；（3）皮肤完整性受损；（4）知识缺乏；（5）潜在并发症。

4 护理目标

控制排泄物渗漏，充分保护好皮肤；心理护理，有效的心理疏导，增强患者信心；简单向病人及家属介绍造口更换过程及相关知识，消除其焦虑心理；加强营养，促进造口周围皮肤愈合；选择合理的造口底盘，准确测量造口大小；预防刺激性皮炎复发；预防造口并发症（旁疝、凹陷)。

5 护理措施

5.1 造口周围并发症处理

5.1.1 第一次处理（5月22日）

（1）造口评估[6]患者进行“直肠癌根治术”后，在右下腹行“回肠造口”，大小25×20×10mm，造口黏膜红润、光泽，有大量黄色肠黏液和稀便排出，排出无规律，渗漏于底盘全部，有疼痛感，疼痛评分2分，周围皮肤不平整，有浸渍，造口周围皮肤红斑明显，面积在25%-50%之间，生理盐水清洗后发现患者肠造口回缩且较轻的皮肤黏膜分离情况。患者心理焦虑及担心肠造口周围皮肤不愈合。应用肠造口周围皮肤评估工具DET总评分12分。

（2）造口周围并发症处理：①用生理盐水或者湿纸巾清洗造口及周围皮肤；②使用造口粉均匀涂抹造口，保持周围皮肤干爽，减轻渗出物对皮肤的刺激；③无酒精皮肤保护膜在皮肤表面形成保护层，免受排泄物侵蚀；④可塑贴环、防漏膏及水胶体使皮肤变平，防止渗漏及消炎；⑤两件式凸面底盘贴合皮肤，防止排出物的渗漏；⑥搭配腰带、增加压力纠正效果；⑦双手捂住底盘3-5min，使其完美贴合皮肤，不易脱落[5,6]。

5.1.2 第二次处理（5月24日）

（1）造口评估 右下腹回肠造口大小25×20×10mm，造口黏膜红润、光泽，有中等量黄色肠黏液和稀便排出，排出无规律，少量渗漏于底盘，轻微疼痛感，疼痛评分1分，周围皮肤不平整，少量浸渍，造口周围皮肤红斑变浅，面积小于25%，生理盐水清洗后发现患者肠造口回缩且皮肤黏膜分离情况稍好。患者医从性高，积极配合治疗，应用肠造口周围皮肤评估工具DET总评分8分。

（2）造口周围并发症处理 ①用生理盐水或者湿纸巾清洗造口及周围皮肤；②使用造口粉均匀涂抹造口保持周围皮肤干爽，减轻渗出物对皮肤的刺激；③无酒精皮肤保护膜在皮肤表面形成保护层，免受排泄物侵蚀；④可塑贴环使皮肤变平，防止渗漏；⑤两件式凸面底盘贴合皮肤，防止排出物的渗漏；⑥搭配腰带、增加压力纠正效果；⑦双手捂住底盘3-5min，使其完美贴合皮肤，不易脱落。

5.1.3 第三次处理（5月27日）

（1）造口评估 右下腹回肠造口大小25×20×10mm，造口黏膜红润、光泽，有少量黄色肠黏液和稀便排出，排出无规律，稍微疼痛感，疼痛评分1分，周围皮肤不平整，造口周围皮肤红斑退去，生理盐水清洗后发现患者肠造口回缩且皮肤黏膜分离情况好。患者心理放松，自主学会动手操作处理造口并发症，应用肠造口周围皮肤评估工具DET总评分4分。

（2）造口周围并发症处理护理方法同前。

5.1.4 第四次处理（5月29日）

（1）造口评估 右下腹回肠造口大小25×20×10mm，造口黏膜红润、光泽，有极少量黄色肠黏液和稀便排出，排出无规律，无疼痛感，疼痛评分0分，周围皮肤不平整，造口周围皮肤好，生理盐水清洗后发现患者肠造口回缩且皮肤黏膜分离愈合情况好。患者心理自信，独自动手操作处理造口并发症，应用肠造口周围皮肤评估工具DET总评分2分。

（2）造口周围并发症处理 护理方法同前。

5.2 心理护理

有研究发现良好的心理状态有利于激活机体的免疫系统，使免疫能力增强，从而降低造口并发症发生率[7]。每次处理肠造口并发症时都与患者进行沟通，耐心倾听解答患者提出的有关护理问题，及时解除患者思想顾虑，使之能积极配合治疗和护理。

6 健康指导

（1）进餐要规律：恢复期和康复期的造口患者可按正常餐次用餐，进食时应充分咀嚼食物，做到细嚼慢咽。（2）食用适量的膳食纤维：适量的膳食纤维可以调整肠道功能状况，减少便秘和腹泻发生，注意将蔬菜切细即可。（3）补充充足的水分：可以软化大便，防止便秘。（4）限制饮酒。（5）避免高脂肪饮食。（6）出院后由于肠道功能还未完全恢复，饮食应以软、烂容易消化为宜，把握少食多餐的原则，不吃生冷、油腻、辛辣的食物。随着肠道功能恢复至完全正常，饮食均衡即可，无需特殊禁忌。（7）出现腹泻时，应从饮食中找原因，腹泻严重者要看医生，遵医嘱吃些收敛的药物。（8）发生便秘时，要注意多喝水，多吃些水果、蔬菜，增加活动，必要时要看医生，遵医嘱吃些缓泻药物。（9）预防为主：选择合适体位，及时更换造口袋，防止粪便刺激皮肤，保持造口周围皮肤干燥。（10）教会患者及家属更换造口袋的技巧，树立自我检查意识[8]。

7 护理评价

患者后期返回医院化疗，无不适主诉，通过耐心的心理护理，对造口周围皮肤恢复较为满意。饮食量增加，活动耐力有所增加。肠造口回缩及皮肤黏膜分离情况较好，造口黏膜红润、光泽，造口并发症处理效果满意。

8 讨论

通过对本案患者的管理，充分认识到在造口护理中护士所能发挥的作用，与患者的交流与有效沟通，建立互相信任，能提高患者的医从性，对于疾病的恢复有很大的帮助。作为一名ET，通过此病例不仅充分认识到医务人员必须对造口评估、造口护理产品合理选择、裁剪技术等方面认真学习和探讨，提高造口处理能力。同时，全身因素的评估在造口并发症的处理中至关重要，要结合患者全身情况、基础疾病、营养状况制定相应的个性化措施，只有掌握并应用大量的相关专业知识，为患者提供生理及心理支持，才能帮助患者积极面对疾病，配合治疗，提高生活质量。