三角纤维软骨复合体损伤的诊断及治疗进展

曲玉磊，刘永涛

(滨州医学院附属医院手显微外科，山东 滨州 256600)

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是腕关节的重要稳定装置之一，尤其对于下尺桡关节的稳定性具有十分重要的作用，同时具有承受、缓冲和传递腕关节轴向压力的作用，在尺骨中性变异时负责传递大约20%的轴向负荷。当TFCC结构紊乱或损伤时，将导致腕关节尺侧疼痛和腕关节功能障碍。目前TFCC已日益受到外科医生的重视，随着对TFCC研究的不断深入，其解剖、功能及诊断方法等研究逐步完善，治疗理念也不断更新。但对于TFCC的诊断标准及治疗方式的选择一直是外科医生面临的难题，本文就近些年来TFCC损伤诊治进展做一综述。

1 TFCC的解剖、血供、神经支配

TFCC是一组复杂的软骨和韧带结构，将桡腕关节和下尺桡关节分开。TFCC位于尺骨和尺侧腕骨(对应于月骨及三角骨)之间，包括：三角纤维软骨盘(关节盘)、下尺桡关节掌及背侧韧带、半月板同源物(尺侧半月板)、尺三角韧带、尺月韧带、桡尺三角韧带、尺侧副韧带以及尺侧腕伸肌腱鞘，但这些成分并不是单独结构，而是共同存在于TFCC解剖区域内[1]。解剖发现，TFCC既作为尺腕骨的缓冲垫，也作为下尺桡关节的主要稳定装置[2]。由于TFCC解剖位置和功能特点，导致TFCC容易受到外伤和磨损，TFCC损伤后通常导致手握力下降、腕尺侧疼痛以及下尺桡关节不稳定[3]。

三角纤维软骨盘(关节盘)是TFCC的主体部分，外观呈三角形，从桡骨远端的尺骨切迹发出，覆盖于尺骨小头表面，止于尺骨茎突基底部和尺骨茎突凹。下尺桡关节掌、背侧韧带由三角纤维软骨盘外周部分增厚而来，分为浅、深两层，浅层止于尺骨茎突基底部，深层止于尺骨小头陷窝[4]。因为下尺桡关节掌侧韧带在前臂旋前时紧张，背侧韧带在前臂旋后时紧张，从而使TFCC在下尺桡关节稳定中发挥重要作用。半月板同源物(尺侧半月板)位于三角软骨盘和尺侧副韧带之间，无明显边界软组织。尺三角韧带、尺月韧带、桡尺三角韧带：尺三角韧带起于尺骨茎突基底部掌桡侧，止于三角骨掌侧面；尺月韧带起始于桡骨远端月骨窝近掌面，止于月骨掌侧；桡尺三角韧带起于桡骨背侧的近尺侧缘，止于三角骨近端。尺侧副韧带以及尺侧腕伸肌腱鞘：TFCC掌、尺、背侧被尺侧副韧带和尺侧腕伸肌腱鞘包绕。尺侧副韧带又称尺侧关节囊，由关节囊局部增厚形成，起于尺骨茎突的基底部，止于三角骨背尺侧面和第5掌骨基底部。尺侧腕伸肌腱鞘位于尺侧副韧带后外侧，组织较尺侧副韧带致密，与三角纤维软骨盘的背外尺侧相连接[5]。

1991年，Bednar等[6]发现TFCC主要有由骨间前、后动脉供血，TFCC的周边约占20%区域有血供，也称为可修复区，中心约80%区域无血管，也称为清创区。2014年，LaPorte等[7]通过对11例尸体解剖研究发现，TFCC由尺神经背侧皮支(100%)、前臂内侧皮神经(91%)、尺神经掌侧支(73%)、骨间前神经(27%)、骨间后神经(18%)、正中神经掌支(9%)支配。

2 TFCC损伤的机制及分型

2.1 TFCC损伤的机制 TFCC位于腕关节尺侧，帮助腕关节传递轴向负荷，并为腕尺侧和下尺桡关节提供稳定性。TFCC损伤机制主要为创伤性或退变性。创伤性TFCC损伤多有明确外伤病史，如摔倒时腕关节背伸手掌撑地；退变性TFCC损伤都有渐进性发展病史，患者有过度活动腕关节病史，且拍X线片时发现多数患者存在尺骨正向变异病史。

2.2 TFCC损伤的分型 TFCC分型目前还采用国际通用的Palmer法对TFCC损伤分型。根据损伤的病因将TFCC损伤分为创伤性(Ⅰ型)和退行性(Ⅱ型)[8]。(1)创伤性损伤(I型损伤)。ⅠA型：TFCC的中央穿孔或撕裂，通常掌、背侧1～2 mm宽的撕裂，为TFCC血供缺乏区；ⅠB型：尺侧撕脱，可能伴有尺骨茎突骨折，伴有尺骨茎突骨折的TFCC损伤可能有下尺桡关节不稳定；ⅠC型：远端撕脱，为TFCC周围撕裂，即从月骨和三角骨的附着处撕脱(如尺月和尺三角韧带撕裂)；ⅠD型：桡侧撕脱，即TFCC桡骨附着部的撕脱，伴或不伴乙状切迹骨折。(2)退行性损伤(Ⅱ型损伤)。ⅡA型：TFCC水平部分的磨损，无穿孔，病灶可能处于远端、近端或两方面；ⅡB型：ⅡB型与ⅡA型类似，但伴有尺骨和月骨软骨软化；ⅡC型：TFCC穿孔伴有尺骨和月骨软骨软化，这类损伤通常发生在TFCC无血管区；ⅡD型：TFCC穿孔伴有尺骨和月骨软骨软化以及月三角韧带损伤；ⅡE型：TFCC穿孔伴有尺骨和月骨软骨软化以及月三角韧带损伤、尺腕关节或桡尺远端关节炎。

临床研究发现TFCC损伤多见于背侧缘或尺侧缘损伤，也就是Palmer分型中的ⅠB型损伤。且ⅠB型损伤常导致下尺桡关节不稳定，对临床治疗具有指导意义，因此针对ⅠB型损伤提出新的分类为Atzei分型[9]。根据下尺桡关节掌、背侧韧带浅、深两支是否撕裂分为，Ⅰ型：远端撕裂(尺骨茎突基底部)，浅支撕裂，深支完整；Ⅱ型：完全撕裂，浅支撕裂，深支撕裂；Ⅲ型：尺骨小凹处撕裂，浅支完整，深支撕裂；Ⅳ型：无法修复的巨大破裂口，浅支撕裂，深支撕裂；Ⅴ型：完全撕裂，浅支撕裂，深支撕裂，合并下尺桡关节炎。

3 TFCC损伤的诊断

目前，外科医生准确诊断TFCC损伤仍存在困难。临床检查是正确诊断的基石，腕关节镜是诊断TFCC损伤的“金标准”[10]，但为有创检查。其诊断主要依靠病史、临床症状和辅助检查。TFCC损伤的患者多数都有外伤史，通过询问病史可得知受伤原因，如前臂旋前位跌倒、腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。

临床症状：一般表现为腕尺侧疼痛，如拧布和举高重物时[11]、肿胀、腕关节活动受限；查体：(1)腕关节痛性弹响。患者前臂垂直位时放松腕关节，检查者一手紧紧握住桡骨，另一手前后活动尺骨，与对侧相比活动度增大并伴有咔嗒声；(2)按压痛。按压患者尺骨茎突与尺侧腕屈肌肌腱之间、尺骨头与三角骨之间可产生明显疼痛，即为“尺骨凹”实验阳性，此处为TFCC损伤最佳触诊按压痛位置[12]；(3)“琴键征”。患者的手平放在桌上前臂向下用力，如果存在下尺桡关节半脱位，尺骨头向背侧凸起，放松后回到初始位置为阳性[13]；(4)尺腕应力试验又称为关节盘研磨试验。患者前臂垂直位时腕部最大尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕关节尺侧疼痛为阳性。

辅助检查：(1)X线片。在拍摄X线片时，中性位置是必不可少的，因为手的旋转会导致尺骨长度偏差，X线可显示是否存在骨折、尺骨正向变异、腕三角间隙异常等问题[14]；(2)腕关节造影是以前诊断TFCC损伤的常用辅助检查，造影剂通过桡腕关节流入下尺桡关节的腕关节造影术，虽对TFCC损伤有一定特异性，但因其有侵袭性和技术难度、且不能明确病变情况，因此对进一步明确损伤特征及判断手术适应证等方面存有不足，故逐步被后来的MRI及腕关节镜所取代[15]；(3)MRI可显示三角纤维软骨复合体信号强度及形态改变，MRI对于腕部疼痛的无创评估有非常重要的作用，成为目前诊断TFCC损伤的主要无创方式[16]。MRI能准确显示局部撕裂和中央或径向TFCC病变，但在诊断外周病变时缺乏敏感性。正常情况下，三角纤维软骨呈不规则三角形或不规则带状低强度信号影，而三角纤维软骨损伤可导致外形和信号强度的改变，表现为正常无信号区出现增强的信号影，并可延伸至尺侧腕骨的关节面，也可表现为局限性或均匀性增强的信号影[17]。2004年，Zlatkin等[18]学者发现MRI诊断TFCC损伤的敏感度、特异度和准确度分别为92%、89%、91%；(4)腕关节镜是诊断TFCC损伤的“金标准”。目前研究表明腕关节镜是探查TFCC损伤最敏感及准确的工具[19]，并且可以区分病变是创伤性还是退变性。退变性病变常为圆形穿孔，边缘磨损，可见关节盘呈黄色[20]；创伤性病变表现为扁平的纵向撕裂，保持了关节盘的白色。在腕关节镜检查中，有几种特殊检查方式评估TFCC的损伤，如：(1)蹦床试验。通过使用探针在TFCC水平部施加压力来评估水平部分的紧张性[21]，如果呈现柔软和波浪状，即表示TFCC周围的撕裂；(2)钩试验。可用于评估TFCC的深层纤维的完整性，通过将探针插入在TFCC水平部分的尺骨最边缘施加牵引力来完成。钩试验为阳性时，TFCC可以向桡腕关节中心以远距离和径向方向拉远[9]。

TFCC损伤后有许多临床症状及体征，目前对于确诊TFCC损伤无明确诊断标准。临床上，外科医生普遍接受从病史、临床症状及辅助检查相结合的诊断方法诊断TFCC损伤。首先，急性创伤型患者往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。其次，临床症状中按压痛可作为诊断TFCC损伤部位的提示，最常见的体检发现是小凹处压痛；腕关节痛性弹响和“琴键征”反应下尺桡关节不稳定，进一步提示TFCC可能存在损伤[22]。最后，辅助检查常规采取拍摄腕关节X线片和MRI。X线片虽无法对TFCC损伤进行直接的诊断，但其体现的骨性异常对判断退变型TFCC损伤具有重要意义。MRI目前是TFCC是否损伤无创诊断的主要手段。假如MRI正常，而临床上对于高度怀疑存在TFCC损伤或经保守治疗失败的患者，可进一步采取腕关节镜检查，腕关节镜是诊断TFCC损伤的“金标准”，也是治疗TFCC损伤的主要方式。

4 TFCC损伤的治疗

对于TFCC损伤的治疗方式的选择尚未形成共识，TFCC损伤的治疗应该以恢复腕关节功能和缓解腕尺侧疼痛为原则。目前分为保守治疗和手术治疗两种方式。少数患者保守治疗效果较好，但仍有大部分患者保守治疗效果不佳。以往临床上一般保守治疗3个月无效者，考虑手术治疗[23]。2019年，Lee等[24]指出，对于TFCC中央型损伤无下尺桡关节不稳定的患者，可以采取6个月保守治疗，认为至少6个月的非手术治疗作为该类TFCC损伤的一线治疗方式是有效的。TFCC损伤的保守治疗包括休息、支具制动、非甾体类抗炎止痛药、激素封闭治疗。

保守治疗无效患者可采取手术治疗，包括开放手术和微创(腕关节镜)手术两类。TFCC损伤的开放性手术首次报道是在1994年Cooney等[25]治疗的急性TFCC损伤。而腕关节镜下诊断及治疗TFCC损伤最早由1988年Roth等[26]报道。由于关节镜下修复TFCC损伤具有手术损伤小、恢复时间短的优点，一直以来受到外科医生和患者关注，成为目前治疗TFCC损伤的主要方式[27]。以往腕关节镜治疗TFCC损伤的治疗方式首先按照Palmer分型对TFCC损伤进行分类，然后根据TFCC损伤部位和愈合潜力进行清创术或缝合修复术。如：ⅠA型为中央穿孔，最佳的治疗方式是腕关节镜清创术；ⅠB型为尺侧撕脱，存在有下尺桡关节不稳定，采用缝合修复术；ⅠC型为远端撕脱，为TFCC周围撕裂，多采用清创术；ⅠD型为桡侧撕脱，普遍采用清创术。对于Ⅱ型损伤的患者，主要采用腕关节镜下清创术及软骨成形术。对存在尺骨正向变异的患者，采取清创术和尺骨缩短术或尺骨磨除术(Wafer手术)[28-29]。

有学者提出Palmer的分型对指导TFCC的修复没有临床意义，因为其没有考虑到下尺桡关节的稳定性，而下尺桡关节的稳定性是临床治疗TFCC损伤中的一个关键因素[29]。有人根据是否有下尺桡关节不稳定把TFCC损伤分为中央型损伤和外周型损伤，将Palmer分类中的ⅠB、ⅠC和ⅠD型归类为外周损伤[30]。TFCC外周型损伤都伴有下尺桡关节不稳定，且以Palmer分类中的ⅠB多见，因此主张TFCC缝合修复术，对于ⅠC和ⅠD型撕裂目前无有效的缝合方式。而对于TFCC中央型损伤且保守治疗无效的患者，主张采用腕关节下清创术[31]，主要清除增生炎性滑膜组织、清除撕裂的不稳定碎片，使之边缘光滑，通常做法是清除部分不超过关节盘中央的2/3[32]。对于TFCC外周型损伤的患者，主要为ⅠB型损伤，要采取腕关节镜下清创+缝合修复术。目前腕关节镜下缝合修复TFCC的技术有“outside-in”、“inside-out”、“all-inside”等缝合技术[33]。针对Atzei分型中Ⅰ型，现在外科医生多用“outside-in”缝合技术。虽然有许多文章报道腕关节镜下修复TFCC损伤的“outside-in”缝合技术，但大多只报道了经典的垂直褥式缝合方式，但水平褥式缝合方式具有操作简单、所需设备易得、缝线断裂的可能性低等优点，被外科医生推广。但该缝合方式也存在易在皮肤下触及缝合结、易损伤尺神经背侧分支的缺点，需要外科医生操作时给予注意[34]。针对Atzei分型中的Ⅱ、Ⅲ型，2018年Park等发现在缝合TFCC损伤部分后，可以通过建立尺骨小凹骨隧道加强缝合TFCC，该缝合方式被认为是一种更为安全和有效的缝合方式[35]。对于Atzei分型中Ⅳ、Ⅴ型，TFCC损伤面积大，以上缝合方式无法达到有效治疗，因此，2019年CarrataláBaixauli等[36]使用肌腱移植修复TFCC，随访临床效果满意。

随着腕关节镜技术发展，国内外已广泛使用腕关节镜技术诊断和治疗TFCC损伤，虽然有学者指出根据下尺桡关节稳定性指导治疗TFCC损伤，但目前临床上，外科医生普遍接受根据Palmer分型修复TFCC损伤。ⅠA型损伤采用腕关节镜清创术，对于该型损伤的治疗方式目前已无争议。ⅠB型损伤采用腕关节镜修复术，均取得了满意的疗效。腕关节镜下修复TFCC损伤的方式包括“outside-in”缝合、“inside-out”缝合、“all-inside”缝合、带线铆钉缝合技术，目前普遍采用“outside-in”缝合技术[37]。多数学者认为对于无明显下尺桡关节不稳的ⅠB型损伤，采用腕关节镜下“outside-in”缝合技术可取得满意的临床疗效。ⅠC型损伤中绝大多数患者为尺月、尺三角韧带部分断裂腕关节镜下清创效果良好，如尺月、尺三角韧带完全断裂，累及下尺桡关节不稳定，腕关节镜下修复困难，则需要手术切开修补。ⅠD型损伤在临床上常见于伴随桡骨远端骨折，其治疗方式目前存在争议，因为TFCC在该部位没有血供，修补后难以愈合。有学者认为无明显下尺桡关节不稳定，可行腕关节镜下清创；如累及下尺桡关节不稳定，可行腕关节镜下下尺桡韧带重建术[38]。Ⅱ型为退变性损伤，大多源自尺骨的撞击，一般只累及TFCC中央部分。对于经过保守治疗无效且症状持续存在甚至加重的患者，可采取腕关节镜下手术治疗[39]。

腕关节因其结构的特殊性，一度被认为是关节镜的禁区，随着腕关节镜技术的发展，腕关节镜技术在诊疗TFCC损伤方面取得了长足的进展。目前对于开放手术和腕关节镜手术的选择仍有争议，但不可否认的是，腕关节镜技术具有创伤小、愈合快、感染率低、疗效确切、手术并发症少等诸多优点，相比传统的开放手术，在达到手术目的的同时，能最大限度降低患者的痛苦，具有广阔的发展前景。未来腕关节镜治疗TFCC损伤会更加规范化，针对不同分型的患者选取合理、个性化的治疗措施，为长期以来遭受腕关节尺侧疼痛患者带来了福音。总之，腕关节镜已成为治疗TFCC损伤的主要治疗方式，对于Palmer分型中ⅠA、ⅠB型损伤治疗有了明确共识，并且临床效果可靠，但对于TFCC损伤的其他类型治疗目前未达成明确共识，因此本文中未系统阐述其他损伤类型的治疗方式，需在以后的研究中进一步完善阐述。