后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症的危险因素分析

于洪威，崔学文

(江苏大学附属医院，江苏大学第一临床医学院，江苏 镇江 212000)

术后切口并发症是开放腰椎手术术后较为常见的并发症，主要包括术后切口渗出、脂肪液化、浅表感染、深部感染、切口裂开等，是影响手术效果及患者术后康复的重要问题之一。指南强调，重视切口并发症与重视手术技术本身一样重要[1]。腰椎椎体间融合术(lumbar interbody fusion，LIF)作为经典手术方式被广泛用于腰椎间管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病中[2]。后正中切口腰椎椎体间融合固定术因减压充分、疗效确切、术后早期活动等优势受到推广普及，其主要术式包括：经后方入路的腰椎椎体间融合术(posterior lumber interbody fusion，PLIF)、经腰椎间孔入路的腰椎椎体间融合术(transforaminal lumber interbody fusion，TLIF)以及改良TLIF。脊柱手术术后切口并发症发生率为1.6%～12.0%[3-6]，腰椎椎体间融合固定术因减压时间长、椎体间融合器及内固定等内置物的存在更易发生术后切口并发症。本研究回顾分析2014年9月至2020年9月于我院住院并接受后正中切口腰椎椎体间融合固定手术的患者术后切口并发症发生情况，探讨相关危险因素，为临床识别高危人群提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)临床确诊为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症；(2)年龄18周岁以上；(3)手术方式均为后正中切口腰椎椎体间融合固定术，包括PLIF、TLIF及改良TLIF；排除标准：(1)病历资料不完整或失随访病例；(2)腰椎结核、感染、肿瘤；(3)有腰椎区域放化疗史；(4)合并其他系统严重疾病。

1.2 围手术期的支持措施 术前排除手术禁忌，完善相关检查并评估各项指标，所有手术均由高年资主任医师主刀，手术时采用全身麻醉，患者俯卧位，采用后正中切口的开放术式。根据《抗生素临床应用指导原则》，围手术期预防性使用二代头孢。术中严格无菌操作，常规放置引流管。术后拔出引流管的指标为拔管前24 h引流液小于50 mL。

1.3 术后切口并发症的判断及危险因素 术后切口并发症包括：切口渗出、脂肪液化、浅表感染、深部感染、裂开。相关诊断标准参照《中国骨科手术加速康复切口管理指南》[1]。

患者相关危险因素包括患者的性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、高血压史、糖尿病史、腰椎手术史、主要诊断、术前白细胞计数(white blood cell count，WBC)、中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板计数(platelet count，Plt)、白蛋白、甘油三酯。手术相关危险因素包括手术方式、切口长度、手术时间、手术开始时间段、减压节段数、融合节段数、术后抗生素使用天数、失血量、围术期输血。

1.4 研究方法 将发生任意一种术后切口并发症患者纳入有切口并发症组，其余患者纳入无切口并发症组。搜集患者相关危险因素及手术相关危险因素，按年龄分为≥65岁及<65岁两组，按身体质量指数(body mass index，BMI)分为≥24 kg/m2及<24 kg/m2两组，按主要诊断分为腰椎间管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症三组，按术前白蛋白分为<40 g/L及≥40 g/L两组，按手术方式分为PLIF、TLIF、改良TLIF三组，按手术开始时间分为11：00之前及11：00之后两组，按减压节段数分为≤2个及≥3个两组，按融合节段数分为≤2个及≥3个两组。对相关危险因素进行单因素分析，对P<0.05的因素进行多因素非条件Logistic回归分析，明确后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症的危险因素。

2 结 果

本研究共纳入520例患者，出现术后切口并发症76例，发生率为14.62%，包括切口渗出30例，脂肪液化8例，浅表感染29例，深部感染8例，切口裂开1例。

单因素分析结果显示，年龄、BMI、腰椎手术史、术前白蛋白、切口长度、手术时间、减压节段数、融合节段数、术中出血量、围术期输血等因素差异有统计学意义(P<0.05)。性别、高血压史、糖尿病史、主要诊断、术前WBC、Plt、NLR、甘油三酯、手术方式、手术开始时间段、术后抗生素天数等因素差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

对年龄、BMI、腰椎手术史、术前白蛋白、切口长度、手术时间、减压节段数、融合节段数、术中出血量、围术期输血十个因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明年龄、术前白蛋白、BMI、手术时间是后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 有切口并发症组与无切口并发症组患者的分类变量比较

表2 有切口并发症组与无切口并发症组患者的连续变量比较

表3 术后切口并发症多因素非条件Logistic回归分析

3 讨 论

行后正中切口腰椎椎体间融合固定手术患者术后发生切口并发症，会增加患者住院时间及医疗费用，甚至需进行二次手术，从而加重患者痛苦、加剧医患矛盾。导致后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症发生的危险因素众多，主要包括患者相关危险因素及手术相关危险因素两大类。患者相关危险因素是由患者既往身体状况决定，大多数无法得到很好逆转，但明确相关危险因素在围手术期对其加以控制，可显著降低术后切口并发症的发生率；手术相关危险因素则可以通过术前术后的合理评估及术中操作技能的提升对其提前预防纠正，从而获得良好的疗效。本研究发现年龄、术前白蛋白、BMI、手术时间四个因素是后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症发生的独立危险因素。

高龄是术后切口并发症发生的公认危险因素。目前我国是世界上老年人口绝对数最大的国家，60岁以上人口约占总人口的15.5%，65岁以上约占10.1%[7]，而高龄患者正是行腰椎椎体间融合固定手术的主要人群。高龄患者机体各项功能处于退化阶段，对手术耐受能力及组织修复能力下降，更易发生手术部位感染等切口并发症[8]。本研究以65岁作为分界进行数据搜集，分析结果显示年龄≥65岁和<65岁其术后切口并发症发生率差异有统计学意义。但是，单纯以年龄为分界只评估了患者的实际年龄，忽视了对患者生理年龄的评估，而后者可能更有助于显示与术后切口并发症风险增加的相关性。因此，如衰弱指数或Charlson共病指数等参数，可作为术后切口并发症的潜在危险因素进行进一步研究[9]。

血清白蛋白值是临床常用、可较好反应患者全身营养状况的指标[10]。理论上说，术后某段时间内的血清白蛋白值更能体现营养条件与术后切口并发症的关系，但限于临床资料的缺失，我们将术前白蛋白值纳入研究分析，结果显示术前白蛋白<40 g/L是后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症发生的独立危险因素。Klein等[11]研究证实，白蛋白低的营养不良患者腰椎椎体间融合固定术后发生切口感染等切口并发症的风险显著增高。因此，行腰椎椎体间融合固定手术前需纠正患者营养不良状态，必要时可静脉补充白蛋白，从而降低术后切口并发症的发生率。

关于肥胖对腰椎术后切口并发症的影响，目前仍有争议。本研究结果显示，BMI≥24 kg/m2患者的术后切口并发症发生率高于BMI≤24 kg/m2患者，多因素Logistic回归分析结果进一步证实，BMI≥24 kg/m2与术后切口并发症的发生有显著相关性。Gum等[12-13]研究发现，肥胖会增加脊柱融合患者术后并发症发生风险。BMI≥24 kg/m2的肥胖患者后正中切口皮下脂肪厚度显著增加，其将增大手术难度；并且脂肪组织本身血管较差，术中牵拉刺激易造成术后脂肪液化及切口渗出的增加。在选择性后正中切口腰椎椎体间融合固定术前解决肥胖问题可能有助于减少术后切口并发症的发生。

手术时间的增加往往意味着手术难度、手术节段、术中出血量以及内置物的增加，这些都将增加术后切口并发症发生的风险。Abdul-Jabbar等[14]研究发现，脊柱手术部位感染发生率随着手术时间的延长而增加。本研究发现，手术时间较长是后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症的独立危险因素。切口组织受牵拉时间随着手术时间延长而增加，使其缺血、坏死概率增大，从而增加术后切口并发症发生风险。并且，随着手术时间的延长，患者切口与空气中病原菌接触的时间也延长，感染的风险自然随之增加[15-16]。在保证手术质量的前提下尽量缩短手术时间、必要时术中追加使用抗生素是降低感染率的有效措施[17-18]。

综上所述，本研究针对后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症危险因素的分析结果显示，年龄、术前白蛋白、BMI、手术时间是后正中切口腰椎椎体间融合固定术后切口并发症的独立危险因素。针对存在这些危险因素的高危患者应更充分地完善术前准备及沟通谈话，术后密切观察其切口愈合情况，及时调整治疗方案。此外，本研究为单中心回顾性分析，样本量较小，统计分析结果不可避免的存在局限性，期待更大样本、多中心、前瞻性研究。