颈椎前路减压自稳性融合器植骨融合术治疗近侧型肌萎缩型颈椎病的临床分析

王逢贤，曲弋，杨济洲，曹旭，杨永栋，赵丁岩，李传鸿，俞兴

(北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700)

肌萎缩型颈椎病(cervical spondylotic amyotrophy，CSA)是一种临床少见的特殊类型颈椎病，主要症状是单侧或双侧上肢肌肉萎缩及无力，而不伴有感觉障碍和脊髓受压后行走不稳等表现[1]。根据肌萎缩部位通常可分为两种亚型：近侧型(C5、C6肌节)和远侧型(C7、C8、T1肌节)[2]。目前，CSA的发病机制和发展规律尚不清楚，临床诊断及鉴别诊断相对困难，对CSA治疗方法的选择也存有争议，是否采用手术治疗、术式选择及时机、术后疗效报道等不一[3-5]。本研究回顾性分析2014年1月至2018年1月我院骨科行颈椎前路减压自稳性融合器植骨融合手术治疗的12例近侧型CSA患者的临床资料，旨在探讨分析CSA的临床发病特点及颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)临床疗效，现将随访结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)行颈椎前路减压手术治疗的近侧型CSA患者；(2)经保守治疗8～12周无效，或发病8～12周以内肌力减退明显、进展迅速；(3)术前检查完备，包括颈椎X线、CT、MRI及肌电图检查；(4)完成定期门诊随访。排除标准：(1)伴发育性颈椎管狭窄；(2)运动神经元病；(3)合并周围神经损害疾病；(4)合并颈椎后纵韧带骨化症。

1.2 一般资料 本组病例12例，男8例，女4例，年龄36～65岁，平均(45.2±7.6)岁；术前肌萎缩症状持续时间为6～36个月，平均(16.6±5.4)个月。所有患者术前均行影像学检查，包括颈椎X线片(正侧位、双斜位、屈伸位)、CT及MRI检查，记录患者神经受累节段、术前脊髓信号强度的改变、神经受侵犯部位。所有患者术前均行肌电图检查，与神经内科疾病、周围神经卡压等导致肌肉萎缩疾病进行鉴别，并经本院或外院神经内科会诊排除运动神经元病。

1.3 手术方法 采用全身麻醉，患者取仰卧位，常规颈前入路，沿内脏鞘和血管鞘之间进入，切除椎间盘，Caspar椎体间撑开器适当撑开，仔细处理椎体后缘的骨赘及钩椎关节充分减压。将大小合适的加同种异体骨的自稳性椎间融合器(ROI-C椎间融合器)置入椎间隙，C型臂透视确认位置满意后逐层缝合。术后第2天下地活动，术后颈托制动4周。所有病例均由同一手术组完成。

1.4 随访及疗效评价 术后即刻摄颈椎X线片以明确内固定物的位置。术后随访行颈椎X线检查以明确移植物是否融合、颈椎曲度恢复情况，有需要时行MRI或CT检查以明确脊髓压迫是否解除。

临床疗效及影像学评估的时间点为术后3、6、12个月以及以后每年进行门诊随访，所有患者均于我院完成临床疗效评估和影像学检查。

疗效评估内容：测量患者近端(三角肌、肱二头肌)肌力水平以评估术后肌萎缩改善程度。肌力水平判定：应用徒手肌力测定法将患者肌力水平分为0、1、2、3、4、5级共6个等级，肌力5级为正常肌力水平。术后肌力改善程度分为4个等级，优：肌力较术前增加2级或术后肌力恢复至正常水平；良：肌力较术前增加1级；中：肌力较术前无明显改善；差：肌力较术前下降。其中等级优、良为疗效满意。

2 结 果

12例患者全部获得随访，随访时间为12～60个月，平均(35.5±8.8)个月。累及单节段5例(C4～5或C5～6)，累及双节段7例(C4～6)。8例患者术前MRI发现T2像脊髓内高信号。侵犯腹侧神经根(ventral nerve root，VNR)的患者有5例，侵犯脊髓前角(anterior horn，AH)的4例，其中两者均受侵犯3例(见表1)。

术后随访时9例患者肌力较术前有不同程度的改善，改善效果优4例，良5例，中3例，未出现术后肌力较术前下降情况，疗效满意率为75%(9/12)。肌力与萎缩恢复不同步，肌萎缩恢复速度慢于肌力，术后X线片显示，患者椎间融合器固定位置良好，均达骨性融合，随访期间未见内固定松动或移位，无颈椎不稳，2例出现邻近节段退变但未出现症状。

表1 CSA患者一般资料

典型病例为一58岁男性患者，因“颈部僵硬疼痛3年余，加重伴右上肢麻木无力、肌肉萎缩2年”入院，患者3年前无明显诱因出现颈部僵硬、疼痛，未予诊疗，2年前出现右上肢无力，抬肩及屈肘受限，右手掌麻木，症状进行性加重，并出现右上肢肌肉萎缩，右肩凹陷，无明显踩棉花感，无胸、腹束带感。2年来于多家医院行营养神经、口服活血通络中药、理疗、针灸等治疗，症状无缓解，肌肉萎缩渐行加重。查体：右侧三角肌和肱二头肌萎缩明显，右肩外展上举无力，右三角肌、肱二头肌肌力M3-，右肱二头肌反射未引出，诊断为近端型CSA，行“颈前路C4～5、C5～6椎间减压间盘切除、内固定植骨融合术”。手术前后影像学资料见图1～8。

3 讨 论

CSA临床上比较少见，Keegan在1965年首次提出了这个概念，发病人群以中老年人多见，单侧发病为主，男性多于女性，多数病程缓慢，无或轻微伴有感觉障碍。根据受累的肌肉将CSA分为2型：近侧型和远侧型，近侧型发病率高于远侧型，多侵及C5、C6根，受累肌肉包括三角肌、肱二头肌；远侧型多侵及C7、C8、T1根，萎缩的肌肉包括肱三头肌、前臂肌群及手内在肌[5-6]。

图1 术前大体像示右侧三角肌、肱二头肌肌萎缩明显，形成近似“方肩畸形”凹陷 图2 术前侧位X线片示C4～5、C5～6椎间隙窄，骨赘形成

图3 术前矢状面MRI T2WI显示C5水平脊髓受压，可见脊髓内高信号 图4 术前矢状面CT显示C4～5、C5～6后缘骨赘形成，钩椎关节增生

图5 术后3 d X线片示内固定位置良好，椎间隙高度恢复，增生骨赘去除 图6 术后6个月大体像示右侧三角肌、肱二头肌肌容积较术前有所改善 图7 术后6个月矢状面CT示C4～5、C5～6间隙高度恢复

图8 术后6个月颈椎正侧、过伸、过屈位X线片示内固定良好，椎间隙可见骨长入，无颈椎不稳

3.1 CSA的发病机制 CSA的发病机制多基于影像学或电生理检查，包括以下几个方面：(1)腹侧神经根损害：侧后方突出的椎间盘组织、椎体后缘骨赘或钩椎关节选择性压迫VNR；(2)脊髓前角细胞损害：侧后方突出的椎间盘组织或椎体后缘骨赘压迫AH；(3)供血不足造成脊髓损伤：脊髓前动脉受压供血不足是造成CSA的另一发病原因，AH主要接受脊髓前动脉的终末支动脉的供血，在颈椎退变、颈椎不稳、颈椎管狭窄的基础上，颈椎屈伸活动会造成脊髓内外血管发生压迫或牵拉从而影响脊髓内的供血。部分CSA患者的MRI T2像可以看到脊髓前角内出现对称性高信号改变，即蛇眼征，这从影像学方面提供了脊髓前角细胞缺血性损伤的支持证据。

近侧型CSA发病率高的解剖基础在于：C5节段位于颈椎生理前凸曲度的最高点，而且比其他节段的神经根短，发出的神经根位置比其他节段角度大，因此C5神经根的张力较大；同时C5水平脊髓颈膨大最粗，因此该平面代偿空间小，所以C5在颈椎间盘突出、骨赘形成时，更易受损害而出现症状。

3.2 CSA的鉴别诊断 CSA的临床表现很容易和运动神经元病(motor neuron disease，MND)相混淆，MND是一种病因还不明确、主要累及到大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统疾病，主要包括四种类型：肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)、进行性延髓麻痹、进行性肌萎缩和原发性侧索硬化。其中ALS最常见，主要临床表现是进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征，一般中老年发病多见。以下3点有助于二者的区分：(1)CSA的神经受损呈节段性分布，而ALS的受损神经分布广泛。常伴颅神经的受损症状，如发音障碍、咀嚼困难、吞咽困难等；(2)肌电图上CSA不存在胸锁乳突肌以及舌肌的损害，因胸锁乳突肌主要受C2神经根支配，舌肌则受颅神经支配，颈椎病难以累及这两个肌肉，因此具有重要的鉴别诊断价值[7]；(3)MRI上CSA可见相应的脊髓受压征象，而ALS往往没有脊髓受压的表现。需要我们注意的是CSA合并ALS的情况，因为ALS是一种恶性退变性运动神经元疾病，手术会加速ALS的进展，所以如果CSA与ALS不好区分时，不宜手术，应该密切观察病情发展变化。

另一个需要鉴别的是平山病(hirayama disease，HD)，又称青少年上肢远端肌肉萎缩，是由日本学者平山慧造等首先报告的一种自限性良性运动神经元疾病，主要特征为单侧前臂尺侧肌肉萎缩。平山病起病隐匿，青少年男性多发，15～25岁为发病高峰，萎缩肌群的分布及发病年龄是二者的主要鉴别点，另外颈椎动态MRI也有助于二者的鉴别。

3.3 CSA的治疗时机及方式选择 关于CSA的治疗目前还存在分歧，有学者建议可以采取保守牵引治疗，但多数学者认为CSA诊断明确后应及时手术[8-9]，而对于CSA术式的选择，既往文献尚无统一认识，前路减压与后路椎板成形术均可以用于神经减压[10]。孟凡涛等[11]对35例CSA病患者采取颈椎前路减压手术治疗，认为前路减压术对CSA疗效肯定，但对远侧型CSA则疗效较差且恢复较慢。钟卓霖等[8]对伴上肢肌萎缩的24例颈椎病患者行手术治疗，术式根据患者不同情况分别行椎间隙减压、椎体次全切、后路单开门椎管扩大成形术，结论同样是近端肌萎缩颈椎病的手术疗效优于远端肌萎缩颈椎病。

笔者认为，基于文献大多数学者认同近侧型的手术结果优于远侧型[11-12]，因此对于近侧型CSA应及时手术治疗，由于脊髓前角及腹侧神经根的压迫多来自前方，而且近侧型CSA往往只累及1～2个节段，故应首选经前路减压手术来充分解除受压的神经。除了在术中切除间盘、切除钩椎关节增生骨赘、充分松解椎间孔入口之外，ROI-C椎间融合器可以重建颈椎曲度、恢复椎间隙高度从而起到间接减压椎间孔的作用，它的预弯双固定嵌片植入后分别嵌入上下椎体，会达到一个良好的初始稳定的作用，另外零切迹的设计不会对前方的食管等结构造成干扰[13]。

本研究中12例患者均行颈椎前路减压自稳性椎间融合器植骨融合术，术后随访满意率为75%。综上所述，笔者认为颈椎前路减压自稳性融合器植骨融合术是治疗近侧型CSA的可行方案。但本研究是回顾性研究，且样本量小，尚需前瞻性大样本量的进一步研究。