合并颅脑外伤的四肢骨折的临床特点和治疗策略

海拉提·巴合提，努尔哈那提·沙依兰别克，杨毅，叶尔扎提·哈加合曼，哈力·哈布力汗，金格勒

(新疆医科大学第一附属医院综合外科，新疆 乌鲁木齐 830011)

近几年，由于交通业、建筑业以及工业等行业的快速发展，合并颅脑损伤的四肢骨折发生率也随之提高。同单纯四肢骨折相比，此类损伤病情严重且复杂，如果治疗不当，并发症发生率、致残率及死亡率会很高。以往对于合并颅脑损伤的四肢骨折多采用牵引或石膏固定。20世纪70年代，学者们开始意识到保守治疗效果较差，因此普遍建议早期行手术治疗，有利于脑功能的恢复，显著减少并发症，降低死亡率。对于此类骨折手术时机的把握一直是临床医生关注及面临的难题。本研究对2014年1月至2018年12月我院收治的102例合并颅脑损伤的四肢骨折患者的临床资料进行回顾性分析，归纳总结此类疾病的临床特点，为此类骨折的临床治疗提供策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)年龄14～70岁；(2)创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)≥16分，且格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)≤14分；(3)X线或CT确定骨折部位；(4)头颅CT或MRI确定颅脑外伤；(5)骨折部位为四肢骨，包括股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨；(6)合并其他部位骨折。排除标准：(1)病理性骨折的患者；(2)重型腹部、胸部损伤的患者；(3)临床资料不完善的患者。共纳入患者102例。

1.2 研究方法 通过医院电子病例管理系统对我院合并颅脑损伤的四肢骨折患者的资料进行提取、收集和整理，结合放射科PACS系统验证数据可靠性，根据采集的资料对患者性别、年龄、职业、季节、受伤原因、骨折部位、颅脑损伤类型、治疗方法、并发症、预后等进行分析。

2 结 果

2.1 一般资料分析 102例中男77例(75.5%)，女25例(24.5%)，男女比率为3︰1。年龄14～70岁，平均(38.8±1.38)岁；按10岁一个年龄段分组，高发年龄在31～40岁年龄段，占总病例数的34.31%(35/102)，21～60岁的患者占总病例数的85.3%(87/102)，见表1。农民35例(34.31%)，工人16例(15.69%)，干部(职工)13例(12.74%)，退休人员6例(5.89%)，学生8例(7.84%)，其他24例(23.53%)。春季受伤的患者18例(17.6%)，夏季43例(42.2%)，秋季31例(30.4%)，冬季10例(9.8%)。对合并颅脑损伤的四肢骨折的受伤原因的分布发现，交通事故伤为最常见的受伤原因，共81例(79.4%)，其次是高处坠落伤16例(15.7%)，重物砸伤1例(0.98%)，摔伤2例(1.96%)，其他2例(1.96%)。合并创伤性休克16例，休克发生率15.7%；漏诊骨折9处，漏诊率6.3%。住院时间1～105 d，平均为(24.25±1.86)d。死亡15例，死亡率约14.7%。

表1 患者年龄分析

2.2 四肢骨折及脑外伤情况 共143处骨折，其中胫腓骨骨折62处，股骨骨折34处，尺桡骨骨折29处，肱骨骨折18处。闭合性骨折123处；开放性骨折20处，多为胫腓骨骨折，采用开放性骨折Gustilo-Anderson分型[1](见表2)。最多者同时合并有4处骨折，最少者1处骨折。入院时颅脑损伤情况按GCS评定，极重度(<3分)8例，重度(4～8分)52例，中度(9～12分)31例，轻度(13～14分)11例。CT或MRI扫描检查：脑挫裂伤14例，颅内血肿65例，颅底骨折伴脑脊液漏6例，弥漫性轴索损伤8例，脑干损伤9例(其中出现脑疝16例)；合并颅骨骨折42例；开放性颅脑损伤12例，闭合性颅脑损伤90例。

表2 四肢骨折部位分析(处)

2.3 治疗情况及结果

2.3.1 脑外伤治疗方法 颅脑损伤的症状体征及颅脑影像学表现符合手术指征的患者，分别行开颅去骨瓣减压、血肿清除、血肿钻孔引流术及脑室外引流术等。无手术指征的患者接受保守治疗。

2.3.2 四肢骨折治疗方法 所有四肢骨折依据患者全身情况做不同处理。牵引35例，其中16例病情稳定后延期行切开复位内固定，1例后期改为石膏固定，18例牵引至骨折愈合；石膏固定17例，8例延期行切开复位内固定，9例石膏固定至骨折愈合；早期损伤控制骨科(damage control orthopedics，DCO)外固定架15例，其中10例二期转换为内固定，5例外固定架固定至骨折愈合；早期全部根治性(early total surgery，ETC)内固定35例。

2.3.3 治疗结果 所有患者均随访至骨折愈合。保守治疗组28例(牵引18例，石膏固定10例)，其中骨折畸形愈合3例，因成角畸形严重，后期行手术矫形内固定；骨不连1例，后期行植骨内固定治疗；骨折延迟愈合1例；肺部感染3例；褥疮2例，经换药治疗后痊愈；死亡14例，其中9例脑疝晚期、中枢神经功能衰竭死亡，3例长期昏迷最终导致多器官功能衰竭死亡，1例死于肺栓塞，1例呼吸功能不全死亡；其余4例患者骨折均达到良好愈合。

延期内固定组24例，初期采用骨牵引或石膏固定，患者生命体征平稳或清醒后择期(8～30 d)行切开复位内固定术，其中畸形愈合1例，后期行手术矫形内固定；慢性骨髓炎1例，2次手术治疗后痊愈；骨不连1例，行二期手术并植骨后痊愈；骨折延迟愈合1例；内固定物断裂1例，二次手术取出内置物，行切开复位内固定；肘关节僵硬1例，等待关节置换；术后慢性切口感染1例，经换药、抗炎治疗后切口愈合；褥疮1例，经换药后痊愈；肺部感染2例；1例死于多器官功能衰竭；其余患者骨折正常愈合。

早期手术组50例(外固定架15例，切开复位内固定术35例)，其中3例术后切口感染(开放性骨折2例，闭合性骨折1例)，1例开放性骨折经2次以上清创、肌皮瓣转移等复杂治疗后痊愈；另2例经清创、换药、抗炎治疗后愈合；其余47例均无骨折畸形愈合或不愈合，手术切口及骨折愈合良好，关节功能良好，无压疮、肺栓塞等并发症；骨折愈合时间为6～12周，平均10周。

3 讨 论

3.1 流行病学分析 (1)性别。男性77例，女性25例，男女比为3︰1，表明男性交通伤害发生率高于女性，原因可能是男性参加高强度、高危工作、社会化活动以及开车的机会均明显高于女性，因而成为创伤的高危人群。(2)年龄。主要集中于21～60岁人群，占总数的85.3%，尤其是31～40岁年龄段最为突出，与其他研究结果相一致[2]，说明青中年为交通伤害的高危人群，其主要原因可能与该年龄的社会主要的劳动力，人群外出活动频繁，常暴露于交通高危环境有关，需加强青中年的安全意识，防范教育。(3)季节。夏季43例，约占42.2%，可能与夏季人群外出活动增加有关。(4)人群分布。外创伤不是某一行业所特有的疾病，但受害者为农民、工人(农民工)较多，约占50%，可能与农民工体力劳动多、野外作业时间长有关。(5)致伤原因。交通事故是主要的致伤原因，约占79.4%，这是由于近年来汽车、电瓶车等使用急剧增加，交通事故已经成为城市人口中最主要的死亡原因之一[3]，因此有关部门应加强交通安全宣传，提高群众安全意识，进一步完善交通基础设施。

3.2 合并颅脑损伤的四肢骨折的临床特点 合并颅脑损伤的四肢骨折患者有不同程度的意识障碍，受伤原因和伤情复杂，病情严重，骨折部位多，常合并创伤性休克，致残致死率及并发症较高。本研究患者平均1.4处骨折，最多者同时合并有4处骨折，所有患者ISS≥16分，均属于重、严重创伤，死亡患者的ISS评分均比未死亡患者高。相关文献报道，单纯脑外伤发生休克仅占1%～2%，而合并其他脏器损伤时达26%～60%[4]。本研究16例患者伴有休克，休克发生率为15.7%。合并颅脑损伤的四肢骨折患者多存在不同程度的意识障碍，无法提供详细病史，无法积极配合检查及治疗，致使合并骨折往往被漏诊，导致治疗延误，甚至严重残疾或死亡。有文献报道，多发伤的漏诊率达8.1%～19.4%，主要是由于评估不完整造成的[5]。本研究早期漏诊骨折9处，漏诊率为6.3%。因此对合并颅脑外伤的四肢骨折患者应详细询问病史，边抢救边检查，病情稳定后全面仔细的进行全身各部伤情检查，以防漏诊而失去骨折早期处理的最佳时机。合并颅脑外伤的四肢骨折患者，骨折愈合较快，甚至出现异位钙化现象[6]，本研究早期手术治疗的患者骨折愈合时间较短，平均10周。

3.3 临床治疗策略 合并颅脑损伤的四肢骨折理想固定时机和固定方式仍然是一个有争议的话题。以往对于合并颅脑损伤的四肢骨折病例，多数骨科医生不建议早期处理四肢骨折，而应优先救治颅脑损伤，选择长期的骨牵引或石膏固定等保守治疗，待颅脑损伤病情稳定后再行手术治疗[7-9]。但合并脑外伤的患者由于躁动，甚至发生肢体痉挛或抽搐，用保守治疗方法很难维持骨折端的稳定，容易造成骨折畸形愈合或不愈合，影响肢体功能恢复，并且不利于患者的护理，长时间卧床显著增加肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症。本研究保守治疗组并发症较多，死亡率高。有文献报道，延期手术治疗的患者，骨折处有大量的骨痂形成，再行手术治疗骨折时难度大，错过了最佳治疗时机，大多难以解剖或功能复位，使骨折愈合时间延长，甚致畸形愈合，导致患者终生残疾[10-11]。本研究延期内固定的6例患者出现严重并发症，包括慢性骨髓炎1例，骨折延迟愈合1例，骨折畸形愈合1例，骨不连1例，内固定物断裂1例，关节僵硬1例。

近年来，随着骨创伤外科的进展，以及麻醉和重症监护医学的改进，大多数医生建议早期手术治疗四肢骨折[12-13]。本研究中早期手术组骨折复位、愈合及肢体关节功能恢复方面都优于延期内固定及保守治疗组，有效防治肺炎、褥疮及关节僵硬的并发症以及降低患者的死亡率和致残率。目前对合并颅脑损伤的四肢骨折治疗方案包括ETC内固定和DCO外固定，两种治疗方案均有各自的优缺点。

ETC可以确切地固定骨折，减少骨折部位的创伤刺激，减少软组织损伤、肌肉萎缩和关节僵硬，有利于骨折及周围软组织的愈合。此外，ECT降低了肺栓塞、脂肪栓塞、胃肠道淤滞和褥疮等并发症的风险，并且便于护理，促进康复和缩短住院时间[14-16]。ECT虽能大致上解决上述问题，但是由于术中失血、手术时间延长、低血压和颅内压升高，会增加因脑缺血引起继发性脑损伤的风险[16-17]。

治疗严重颅脑损伤患者中四肢骨折的一种安全方法是使用外固定架通过损伤控制骨科原理暂时固定骨折，而不是对所有骨折行早期的最终治疗。与ETC相比，该方法可减少手术、麻醉时间，降低失血量和死亡率，并提供足够的临时稳定性[14，18]，因此可以减少与手术有关的炎症，并可以减少继发性颅脑损伤引起的全身并发症。一般患者生命体征平稳及未处于全身性炎症反应综合征状态，受伤后5～10 d，外固定可以转换为最终的内固定。如患者生命体征不稳定，外固定架可以做为最终的治疗方案，直到骨折愈合为止。虽然DCO降低了与继发性颅脑损伤相关的并发症风险，但可能存在需要多次手术、延长住院时间等缺点。

综上所述，合并颅脑损伤的四肢骨折手术的最佳时机还没有明确答案，需要系统的多学科协作诊治，包括神经外科、重症监护室、麻醉科和骨外科，以确保最佳治疗方案。根据ISS、GCS评分综合评估，在生命体征稳定的情况下尽早手术治疗四肢骨折；对于合并严重颅脑损伤的四肢骨折，首先应挽救患者的生命，避免长时间的骨科手术，分阶段进行骨折固定，选择DCO。对于伴有轻、中度颅脑损伤的四肢骨折，建议病情稳定后尽早行ETC。无论选择何种治疗方案，始终避免继发性颅脑损伤，减少患者的伤残率及死亡率，提高患者生活质量。因此，合并颅脑损伤的四肢骨折手术时机及固定方法应该根据患者的临床评估，进行个体化治疗。