头针联合膀胱功能训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱*

张丽蓉 连红强 寄婧

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指由于控制排尿功能的相关中枢神经和周围神经受到损害而引起的一系列排尿功能障碍[1]。NB 的严重后果在于因下尿路排尿障碍引发的上尿路功能受损，甚至导致肾衰竭、尿毒症等并发症。研究表明，长期留置导尿管发生上尿路损伤并发症的概率为18%，截瘫患者伤后的病死率约为49%，其中膀胱功能障碍是导致死亡的主要原因[2]。现因交通及建筑事故发生的增加，脊髓损伤已成为一种造成劳动力损失、影响患者生活质量的外伤性疾病之一，而神经源性膀胱亦成为脊髓损伤患者急需解决的重要功能障碍[3]。本文采用头针联合膀胱功能训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选择2018 年10 月-2020 年6 月在本院康复医学科住院的脊髓损伤后神经源性膀胱的患者60 例，男45 例，女15 例；平均年龄（42.3±13.9）岁；颈髓损伤者18 例，胸髓损伤者28 例，腰髓损伤者14 例。纳入标准：（1）符合2013 脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南的诊断标准[4]；（2）年龄16～65 岁，意识清楚，脊髓休克期已过，生命体征平稳，无认知障碍和神经病学体征的加重，无严重合并症；（3）不完全性脊髓损伤；（4）留置尿管已拔除，患者有不同程度的排尿障碍，主要表现为膀胱胀满而无法排尿或尿频、尿不尽，下腹胀满不适，B超检查残余尿量＞100 mL。排除标准：（1）伴有严重其他重要脏器疾患；（2）严重水电解质、酸碱平衡紊乱；（3）既往有严重肾脏疾患或前列腺疾患；（4）严重肾积水、膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术及严重的排尿自主神经系统过反射等疾患；（5）合并严重泌尿系统感染；（6）有晕针史患者；（7）患者依从性、配合度差；（8）治疗前后数据资料不完整者。中止与剔除标准：在临床研究过程中，存在以下任意情况者，（1）纳入课题后发现与纳入标准不符或者没有按照研究方法规定治疗的患者；（2）入组患者出现严重并发症不能继续参与研究、主动放弃退出或者还没有结束整个疗程而影响治疗或安全性评价的患者[5]。依据就诊顺序采用随机数字表法分为对照组（指导患者执行饮水计划，并进行间歇导尿及常规膀胱功能训练、常规药物干预）30 例和治疗组（对照组治疗基础上结合头针干预）30 例。患者均同意参加本次临床研究并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 （1）间歇导尿：定时饮水，每4～5 个小时用一次性导尿管导尿1 次，且在每次导尿前行膀胱功能训练进行辅助排尿。自主排尿间隔每次大于2 h 或者排尿后残余尿量小于100 mL，膀胱容量在250 mL 以上，且无感染时可终止导尿；（2）膀胱功能训练：采用听觉视觉等多种感觉刺激诱发自主排尿功能，或在小腹周围轻轻叩击或挤压膀胱（在患者有这种意愿的情况下进行），拍打大腿内侧，拉扯阴毛，听流水声，手法排尿（按摩膀胱区、增腹压屏气法和耻骨上叩击法）、核心肌群锻炼（盆底肌为主）。每天治疗1 次，25～30 min/次，每周治疗7 d，共治疗4 周。

1.2.2 治疗组 在对照组基础上加以头针治疗，头部分多区，有多条经络通过，且与机体脏腑生理区相对应。笔者根据大脑皮质功能定位在头皮的投影来选穴，使头针治疗在头顶形成一个立体针场，并在这些主穴上施加较强针感。通过循经传感达到调节机体脏腑功能的作用治疗疾病。中医学认为，肾为先天之本，主骨生髓藏精，上通于脑，故临床常以调补肝肾、益精生髓、醒脑开窍、养心益智、疏经通络、强筋壮骨为基本治疗法则[6-9]。依据神经源性膀胱的病机，笔者头针研究选取百会，百会穴属督脉，别名“三阳五会”，百脉于此交会，能通阳化气行水[10-11]。平刺四神聪穴，可以醒脑开窍，镇静安神，改善患者睡眠质量，提高免疫力；双侧眉冲、曲差、五处、承光均采用斜刺法，亦可通经理气、调补肾气，促进肾和膀胱对水液的气化固摄。以上腧穴每日针灸治疗一次，阵法多以补法为主，25～30 min/次，促进脏腑恢复正常。治疗7 d 为一个疗程，中间休息1 d，连续治疗4 周后统计疗效。

1.3 观察指标及判定标准 （1）膀胱功能积分参见《中国针灸》论文，电针八髎、会阳治疗脊髓损伤性尿潴留疗效观察[6]，0 分：通过反射能自行排尿，残余尿量0～50 mL，排尿及终止排尿受意识控制；1 分：通过反射能自行排尿，残余尿量50～150 mL，排尿及终止排尿缓慢但受意识控制；2 分：经反射刺激能排尿，残余尿量150～250 mL，排尿及终止排尿不完全受意识控制，需定期间歇性导尿排空及冲洗膀胱；3 分：不能通过反射自行排尿，排尿及终止排尿通过留置导尿管或间歇性导尿，不受意识控制。（2）功能独立性量表（Function Independent Measure，FIM）为医疗服务人员提供记录患者残疾程度和医疗康复的效果，可用于比较康复结局的常用测量量表[12]。FIM 系统的核心就是功能独立性测量的应用工具，是一个有效、公认的等级评分量表。量表共18 个条目，其中13 个身体方面，5 个认知方面。FIM 总分18～126 分，分值越高说明独立性越强。（3）临床疗效评价标准，治愈：患者膀胱功能恢复，能自主排尿，临床症状消失；显效：患者膀胱功能达到3 级，能自主排尿，有尿意时自控时间超过2 min，每次排尿间隔超过2 h，偶有漏尿现象；有效：患者膀胱功能达到2 级，临床症状未完全消除，有尿意时自控时间超过1 min，每次排尿间隔时间超过1 h，偶有滴尿与遗尿现象；无效：患者排尿功能未明显改善，不能自主排尿，每次排尿间隔不足30 min[13-14]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组性别、平均年龄、平均病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组膀胱功能积分、FIM 评分比较 治疗组的膀胱功能积分、FIM 评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组膀胱功能积分、FIM评分比较[分，（±s）]

表2 两组膀胱功能积分、FIM评分比较[分，（±s）]

2.3 两组临床疗效比较 治疗组显效率为63.3%，高于对照组36.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

3 讨论

首先，神经源性膀胱是与排尿功能相关的大脑、脊髓和支配膀胱尿道的神经系统病变引起的排尿障碍，其神经分配包括大脑皮质、基底神经节、脑干网状结构等支配中枢，对排尿均有控制调节作用。（1）大脑皮质（旁中央小叶）为排尿高级意识支配区，皮质逼尿肌区是控制逼尿肌功能的中枢，皮质的阴部神经感觉运动区控制尿道周围横纹肌。（2）基底神经节内黑质病变导致多巴胺神经递质分泌减少，引起逼尿肌无抑制性收缩，出现运动紧迫性尿失禁。（3）脑干网状结构神经元发出纤维传至丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑及小脑，且脑干网状结构也接受这些部位发出的下行性神经纤维至骶髓的逼尿肌核和阴部神经核。所以脑干网状结构的神经元，如同枢纽对膀胱逼尿肌和尿道周围横纹肌具有协调作用。控制排尿的高级中枢是大脑，大脑损伤后会引起随意排尿控制功能障碍。脊髓病变使上运动神经元对下运动神经元抑制作用解除，引起排尿障碍。此外，周围神经病变直接损伤了膀胱逼尿肌和尿道内外括约肌的控制，根据病变性质、程度和范围出现一系列复杂的排尿功能障碍症状。

目前神经源性膀胱按临床表现不同分为尿潴留及尿失禁两类，但两种类型的排尿障碍治疗手段效果均不佳，治疗颇具挑战，因此对其深入研究非常有必要。目前，临床采用的治疗方法包括间歇性导尿、膀胱功能训练、药物、电刺激技术（低频、生物反馈等）及外科手术等[15]，但多数治疗方案的缺点是有创、经济成本高、患者难以接受等。传统中医学治疗有中药、针刺（电针、头针、体针等）、艾灸、按摩等保守治疗方法，与西医治疗相比，传统治疗更具多样性，低成本、安全系数高、实施难度低、易于广大患者接受。

其次，针灸可改善脊髓损伤后神经源性膀胱的尿流动力学参数[16-17]。笔者在前期研究成果的基础上，运用头针治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的研究中发现，结合头针治疗可以更好地改善脊髓损伤患者的膀胱功能，头针的治疗作用主要在于“通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。从整体治疗效果来看，传统治疗的介入不但能增强整体疗效，而且对于疾病复发也具有一定的预防作用。笔者通过运用经络和神经支配理论及其神经源性膀胱的临床表现分类进行针对治疗和研究发现，头针治疗能改善患者的排尿障碍，提高自主控尿能力。头针和康复训练是脊髓损伤后排尿功能障碍的重要治疗手段，本研究拟选脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，分别采用不同的干预方法进行疗效对比研究，为患者排尿障碍的后期康复提供规范有效的治疗方法。本次研究治疗的一个重要原则是确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内重建下尿路功能，减少残余尿量，防止并发症。

最后，运用头针治疗结合膀胱训练既能醒脑开窍、减轻乏力，又能安神助眠，保证患者具有良好的训练状态，增加患者的训练主动性，不但对自主性膀胱功能的恢复起到良好疗效，而且为后期巩固训练创造了良好基础。这项技术无创、成本低、实用性强、有效性和安全性高，减轻广大神经源性膀胱功能障碍患者的痛苦，适于在基层推广。