针灸对鼻咽癌放疗后吞咽障碍临床疗效的Meta分析

刘梦婷 丁金旺 金厅 鲍关爱 白璐 邢丽丽 朱梅娟

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种原发性恶性肿瘤，在我国其发病率占头颈部恶性肿瘤的首位[1]。放射治疗是鼻咽部恶性肿瘤的首选治疗方法[2]，随着医学的不断发展，尽管临床上已采取多种手段（如三维适形放疗和适形调强放疗等）来减轻放疗副反应[3]，但放射源照射导致的颅神经和头颈部正常组织的损伤仍不可避免[4]。口腔溃疡、张口困难、颈部肌肉纤维化等并发症严重影响了患者的生活质量，其中吞咽困难被认为是最为严重的并发症[5]，其带来的一系列后续反应（如营养摄入不足、饮水呛咳，甚至误吸导致的吸入性肺炎等）不仅会影响患者治疗的持续性和有效性，甚至危及生命[6]。

近年来，如何改善鼻咽癌患者吞咽障碍问题一直是国内外研究的热点[7-8]，经过分析总结，很多学者运用现代康复医学中口肌运动训练、冰刺激训练、呼吸训练、咳嗽训练、构音训练、屏气吞咽训练以及吸吮和喉头上抬训练等方法已在临床取得一定的疗效[9-12]。随着中医疗法在全球范围内的普及，尤其是针灸疗法，被认为是一种操作简便、安全有效的治疗手段，越来越多的研究者开始探索运用针灸治疗鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍的临床方法，但此类研究仍相对较少，更缺乏对临床疗效的综合分析。因此本研究通过检索国内外数据库，查阅相关文献，分析针灸疗法对鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍患者的影响，评价其在鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍康复中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索 对PubMed、Web of science、Cochrane Library、中国知网、万方医学网五个数据库中近30 年来各语种的相关出版物进行系统全面的检索。经过相关主题词和自由词预检后，确定检索式。外文数据库检索词：Nasopharyngeal Carcinoma、Head and Neck Neoplasms、Swallowing Disorder、Deglutition Disorders、Acupuncture、Electroacupuncture 等，中文数据库检索词：鼻咽癌、头颈部肿瘤、吞咽障碍、吞咽困难、针灸、电针、项针等。

1.2 文献纳入标准与排除标准 纳入标准：临床随机对照试验研究；临床确诊吞咽障碍由鼻咽癌放疗所致；吞咽功能损害程度采用洼田饮水试验、标准吞咽功能评价量表（SSA）、安德森吞咽困难量表（MDADI）等相关量表评定；针灸作为单一治疗措施或与其他治疗方法联合使用，并与对照组相比较；文献提供了充分的原始数据。排除标准：基础科学实验研究；数据库中重复发表的文献；未使用合适的量表评估吞咽障碍严重程度的文献。

1.3 数据提取 每篇文章的数据由两位作者独立提取和审核，如果两位作者在数据提取过程中出现分歧，可讨论或与更权威的学者进行沟通，以获得共识。对每项研究提取的相关信息包括：第一作者、发表年份、参与实验研究的人数、性别比、年龄、病程、取穴、治疗时间、结局指标。

1.4 统计分析与发表偏差 使用Cochrane Rev-Man 5.3 软件（Cochrane 协作评价软件）收集所有数据。用平均差值（MD）计算疗效大小，计算95%可信区间（CI）。试验间的异质性用I2统计量进行量化，取＞50%的值表示实质上的异质性。如果存在异质性，则使用随机效应模型来获得更可靠的数据分析；如果不存在异质性，则采用固定效应模型。必要时对具有不同结局指标的文献进行分析。根据“干预措施系统评价Cochrane 手册”的建议，由于符合纳入标准的文献数量较少，因此没有构建漏斗图来评估这些研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索过程 在所选五个数据库中初步选取了760 篇文献，所有文献导入NoteExpress，排除403 篇重复文献，经阅读标题、摘要初筛后排除357 篇不符合要求的文献，剩余9 篇经全文阅读后排除2 篇数据不完整的文献，最终纳入7 篇文献[13-19]。文献筛选过程见图1，纳入文献基本情况见表1。

图1 献筛选流程图

2.2 研究质量 使用Cochrane 手册评估纳入研究的偏倚风险，结果见图2。基于使用随机数表、计算机程序的随机序列生成或其他随机分配方法，纳入文献中6 篇均明确提到随机分配方法，1 篇文献[18]未指出。由于针刺治疗保证绝对盲法有一定难度，只有1 篇文献实施双盲[19]，但所有文献均说明试验与对照措施的相似及不同之处。纳入文献选取了不同的结局指标评价各自的临床疗效，并对结果进行了记录和说明。

2.3 Meta 分析 由于吞咽功能评估量表种类的多样性，并不是所有研究都使用相同的量表，其中洼田饮水试验和标准吞咽功能评价量表（SSA）使用频率较高，因此，笔者选取使用了这两个量表的文献分别进行Meta 分析。4 篇文献（包括258 例参与者）使用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能[13-16]，I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示针刺可有效改善鼻咽癌患者的吞咽功能[RR=1.32，95%CI（1.16，1.50）]，见图3。两篇文献[16-17]（包括163 例参与者）使用SSA 量表评估患者的吞咽功能，I2=76%，采用随机效应模型分析，结果显示针刺结合康复训练复可有效改善鼻咽癌患者吞咽困难症状[MD=-4.07，95%CI（-6.85，-1.30）]，见 图4。其中文献[16]由于同时使用了洼田饮水试验和SSA两个量表，被同时纳入这两项Meta 分析中。另外两篇文献使用了其他相关的量表来评估患者的吞咽功能，因此没有包括在以上Meta 分析中。

表1 纳入文献基本特征

表1 （续）

图2 基于Cochrane手册的纳入研究的偏倚风险图

图3 根据洼田饮水试验判断吞咽康复改善吞咽功能的森林图

图4 根据SSA判断吞咽康复改善吞咽功能的森林图

3 讨论

本研究纳入的7 篇文献中，3 篇文献[14，17-18]使用了电针针刺的方法，虽然这3 篇文献分别运用了不同的评估量表作为结局评价指标，但结果均显示电针是一种治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍的有效方法。电针治疗是传统针刺治疗与现代技术相结合的一种中医治疗方法，在针刺得气理论的指导下，毫针外接电流，通过对电流频率和强度的调节增加特定腧穴的刺激强度，从而达到改善局部血液循环、减轻肌肉痉挛、激发神经肌肉生长、减少呛咳和误吸的目的，提高针刺效应。7 篇文献[13-19]均选取了舌三针（金津、玉液、廉泉）和夹廉泉（位于舌底、咽喉部的3 个穴位，位于下颌的下缘，3 穴相邻）中的一个或几个穴位，通过点刺不留针或直接针刺的手法，对鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者进行临床治疗，结果显示临床疗效较好。廉泉穴又名舌本，为任脉脉气所发，该穴的深处正当舌体根部，与舌体的运动有着密切联系[24]。夹廉泉位于咽喉部，属近端选穴，使针感直达病所，加强了针刺局部的协同作用，有助于提高疗效。

放射疗法是目前治疗鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放射治疗导致患者出现吞咽困难的病理因素主要包括以下几个方面：即局部血管和颅神经损伤、口腔干燥、吞咽肌群纤维化等[20]。一些实验研究证明，针刺可以有效抑制促炎细胞因子和生长因子[21]，刺激周围神经和中枢神经，恢复吞咽反射[22]，增加唾液分泌，改善肌肉纤维化，帮助局部组织修复，促进受损吞咽功能的恢复[23]，与本研究结论一致。

本研究是首次通过Meta 分析评估针灸对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的临床疗效，虽然通过严格的文献筛选和统计分析得到了积极的结论，但仍存在几个局限性：（1）从文献检索结果来看，绝大多数纳入的研究对象来自国内，结果可能受患者人群的影响；（2）部分研究显示观察组在进行针刺治疗的同时，接受了吞咽康复训练和药物治疗，不能排除康复训练对治疗结果产生的影响；（3）由于不同的评价尺度、不同的刺激参数，纳入研究之间不可避免地存在异质性，这种不一致性可能影响了笔者的整体结果；（4）由于各指标纳入文献数量不足（n＜10），未制作发表偏倚漏斗图；（5）由于针灸治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍的临床研究较少，能够进行Meta 分析的研究和样本量相对不足，因此对该问题的分析还不够全面。为了避免这些问题，笔者制定了严格的选择和排除标准，选择了两个频次较高的量表进行分析，但仍缺乏全面的评价和分析。希望今后在更多文献研究的基础上，使用更大的样本量、更长的随访时间来检测鼻咽癌放疗后吞咽障碍的变化情况，为临床康复提供更精确、更准确的参考。

综上所述，针灸疗法可改善鼻咽癌患者放疗后的吞咽功能，但具体针刺时间和最佳刺激量的确定仍需进一步进行多中心大样本量的研究。

致谢：感谢浙江省头颈肿瘤转化医学研究重点实验室（2018E10009）对本研究的支持。