腹腔镜与开腹下保留盆腔自主神经全直肠系膜切除术治疗直肠癌的效果比较

夏绿池 万炎华 汪传文

1.江西省九江市第一人民医院急诊科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民医院普外科，江西九江 332000

直肠癌作为常见消化道恶性肿瘤，患者术后复发、转移与淋巴结跳跃式转移具有密切联系，故多通过扩大淋巴结清扫范围以预防复发[1-2]。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）清扫范围较广，能够降低术后复发率，但对盆腔自主神经损伤较大[3]。近年来有研究指出，保留盆腔自主神经 （pelvic auto nomic nerve preservation，PANP）有利于改善患者术后性功能及排尿功能[4]。腹腔镜直肠癌根治术治疗效果已获临床认可，但目前临床针对采取腹腔镜或开腹下PANP 的TME 治疗效果仍无统一定论[5]。基于此，本研究选取江西省九江市第一人民医院收治的76例直肠癌患者作为研究对象，比较腹腔镜与开腹下PANP 的TME 治疗直肠癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2018年12月江西省九江市第一人民医院收治的76例直肠癌患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各38例。观察组中，年龄21～68岁，平均（49.67±6.21）岁；肿瘤直径1.82～4.69 cm，平均（3.25±0.61）cm；Dukes分期：A期11例，B期14例，C期13例；肿瘤位置：中位15例，低位23例。对照组中，年龄23～67岁，平均（49.73±6.24）岁；肿瘤直径1.82～4.70 cm，平均（3.28±0.59）cm；Dukes 分期：A期10例，B期13例，C期15例；肿瘤位置：中位17例，低位21例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省九江市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经术后病理证实为直肠癌的男性患者；②患者术前无排尿功能障碍及性功能障碍；③患者可耐受腹腔镜与开腹下TME 治疗。排除标准：①术前接受过放化疗治疗者；②存在远处转移者；③合并梗阻、大出血及穿孔者；④既往存在腹部手术史者；⑤合并肠道功能疾病者。

1.3 方法

观察组患者接受腹腔镜下PANP 的TME 治疗，取改良膀胱截石位，气管插管全麻，助手、术者分别站于患者左侧、右侧，完成气腹建立，保持压力12～15 mmHg，选取5 孔法操作，对腹腔探查后，将乙状结肠提起，经中线侧入路通过超声刀分离，对肠系膜下动静脉实施解剖，清扫根部淋巴结，于根部5 mm 部位将其结扎并切断血管，对直肠后壁、前壁游离后完成侧方游离，沿直肠固有筋膜、盆腔壁腹膜间隙采用超声刀实施锐性分离至尾骨尖部，Denonvilliers 筋膜后对直肠前壁进行游离，待至肿瘤下50 mm 时切开直肠两侧韧带，保护盆腔自主神经。

对照组患者接受开腹下PANP 的TME 治疗，气管内麻醉，取头低脚高膀胱截石位，取约200 mm 切口于腹部正中，进腹探查，于乙状结肠中线侧入路，在肠系膜下血管根部5 mm 部位对血管结扎切断，圆筒样游离直肠，提起乙状结肠，向下剪开两侧腹膜，会合点取于腹膜返折处直肠前壁处，将双侧尿管显露并保存，结扎切断乙状结肠动静脉、结肠上动脉，残端结扎并缝扎，于直肠深筋膜、盆腔筋膜间隙采用电刀游离直肠后壁及两侧壁，保留骶前静脉、骶前神经丛，游离至尾骨尖、两侧肛提肌平面，于Denonvilliers 筋膜后对直肠前壁进行游离至肿瘤下50 mm，精囊腺显露并保护，将直肠侧韧带游离切断。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的围术期指标、排尿功能、性功能障碍发生率及预后情况。①围术期指标：包括术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间、淋巴结清扫数目。②排尿功能：统计两组患者的残尿量、自由尿流率、尿管拔除时间及术后6个月内排尿障碍发生率，其中尿频、残尿量<50 mL 或残尿量≥50 mL，需导尿即可判定为排尿障碍。③性功能障碍发生率：统计两组射精障碍及勃起功能障碍发生情况，其中有射精但可见逆行射精或无射精判定为射精障碍；部分勃起，勃起硬度降低或勃起功能完全丧失判定为勃起功能障碍。④预后：术后随访1年，统计两组患者的复发率及转移率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用T检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，排气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者围术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围术期指标的比较（±s）

组别 术中出血量（mL）手术时间（min）排气时间（d）住院时间（d）淋巴结清扫数目（枚）观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值103.57±22.06 178.79±32.64 11.770 0.000 175.34±42.18 138.52±36.27 4.080 0.000 2.64±1.20 3.59±1.42 3.150 0.002 6.17±1.25 11.21±2.03 13.032 0.000 13.57±2.63 13.85±2.57 0.469 0.640

2.2 两组患者排尿功能的比较

观察组患者的残尿量少于对照组，自由尿流率大于对照组，尿管拔除时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的排尿障碍发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者排尿功能的比较（±s）

表2 两组患者排尿功能的比较（±s）

组别 残尿量（mL）自由尿流率（mL/s）尿管拔除时间（d）观察组（n=38）对照组（n=38）t/χ2值P值15.23±4.97 22.51±6.14 5.681 0.000 26.97±5.28 20.63±6.24 4.781 0.000 2.54±1.38 3.36±1.42 2.553 0.013排尿障碍[n（%）]7（18.42）5（13.16）0.396 0.529

2.3 两组患者性功能障碍发生率的比较

观察组患者的射精障碍、勃起功能障碍发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者性功能障碍发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后1年复发率、转移率的比较

两组患者术后1年的复发率、转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患者术后1年复发率、转移率的比较[n（%）]

3 讨论

目前直肠癌的发病机制仍未完全明晰，但临床上普遍认为其发生与合并直肠息肉、饮食习惯及遗传等因素有关，而及早诊治对促进患者的病情转归及改善预后具有重要影响[6-7]。直肠癌治疗仍以手术切除为主，但直肠癌手术极易对盆腔神经丛造成损伤，术后射精功能、勃起功能障碍发生率较高[8]。

近年来PANP+TME 理念在直肠癌根治术中已获临床普遍认同，PANP 的TME 经直肠系膜间隙完成术中操作，将避免直肠系膜损伤，且于距癌肿远端50 mm左右将直肠系膜切除，利于保障根治效果[9-10]。本研究比较腹腔镜与开腹下PANP 的TME 在直肠癌根治术中的临床疗效，研究结果显示，两组患者的淋巴结清扫数目、术后1年复发率及转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示腹腔镜与开腹下手术根治效果相当，远期预后无明显差异。腹腔镜手术创口小，借助腹腔镜放大作用，有助于清晰地显示解剖结构层次感，提升手术操作准确性，利于识别盆腔自主神经并对其进行保护，避开重要的盆腔神经，减轻对周围组织器官的损伤[11-12]。有研究发现，盆神经丛、躯体神经支配正常的排尿及性功能，其中盆神经丛位于腹膜后位，包括交感、副交感神经纤维，具有支配男性生殖器及控制精囊、射精管收缩的作用，可促使阴茎勃起，利于避免在射精时精液反流，而躯体神经包含阴部神经，具有辅助勃起功能作用[13-14]。徐勇士等[15]的研究中证实，腹腔镜下TME+PANP 用于中低位男性直肠癌治疗中是安全有效的，与开腹手术相比，腹腔镜下TME 的PANP治疗术中出血量少、术后胃肠功能恢复快速，能够降低排尿功能障碍及性功能障碍发生率。本研究结果还显示，观察组患者的术中出血量、残尿量少于对照组，排气时间、住院时间、尿管拔除时间短于对照组，手术时间长于对照组，自由尿流率高于对照组，射精障碍、勃起功能障碍发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果相似。提示腹腔镜下PANP 的TME 能够最大限度保留盆腔自主神经，减轻手术损伤，加快患者术后恢复，缩短住院时间，降低对排尿及性功能的影响，但由于受到气腹建立及各操作器械放置等因素影响，将延长手术时间。

综上所述，腹腔镜下PANP 的TME 根治效果确切，损伤小、术后恢复较快，利于改善排尿功能及性功能。