米力农联合曲美他嗪对充血性心力衰竭患者血流动力学、心率变异性的影响

闫博宇 刘 婷 杜 倩 潘丽华

1.江西省萍乡市人民医院心血管内科，江西萍乡 337000；2.南通大学附属医院心血管内科，江苏南通 226021

慢性充血性心力衰竭（CHF）是以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征的疾病，是各种心脏疾患常见的终末期，致残率、致死率较高[1]。目前，心衰的患病率为1.5%～2.0%，≥65岁者可达6%～10%，且在过去40年内，其病死率增加了6倍，由于环境、老龄化等各种因素的影响，发病率不断增加，已成为重要的公共卫生学问题[2]。感染、心律失常、血容量增加、治疗不当等均可诱发CHF，且患者的血流动力学发生改变，神经内分泌被激活，导致心肌损害与心室重构，临床治疗时可根据疾病的特点采取有效的治疗方式[3]。随着临床研究的进展，心力衰竭药物出现了许多新的亮点。基于此，本研究选取江西省萍乡市人民医院收治的100例CHF患者作为研究对象，探讨米力农联合曲美他嗪对CHF患者血流动力学、心率变异性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2019年10月江西省萍乡市人民医院收治的100例CHF患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各50例。观察组中，男32例，女18例；年龄26～88岁，平均（67.96±15.68）岁；病程5～16年，平均（8.12±1.23）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）分级[4]：Ⅲ级32例，Ⅳ级18例。对照组中，男30例，女20例；年龄48～85岁，平均（69.10±10.23）岁；病程5～18年，平均（8.15±1.25）年；NYHA 分级：Ⅲ级33例，Ⅳ级17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省萍乡市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：①患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中相关诊断标准[5]；②患者经病史、症状、N端脑钠肽原（NT-proBNP）、X线或CT检查、超声心动图等检查确诊。排除标准：①心肌梗死者；②合并恶性肿瘤、糖尿病及自身免疫系统疾病者。

1.2 方法

两组采取常规治疗措施，如β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、血管扩张剂等药物，给予吸氧治疗，需绝对卧床休息。在此基础上，对照组给予曲美他嗪（深圳翰宇药业股份有限公司；国药准字H20193188；生产批号：20190301）口服治疗，20 mg/次，3次/d。观察组在对照组的基础上加用米力农注射液（鲁南贝特制药有限公司；国药准字H10970052；生产批号：20190203）泵入治疗3～5 d，静脉注射，负荷量50 μg/kg，5～10 min 缓慢静注，以后每分钟0.5 μg/kg 泵入维持。两组患者均治疗1 周。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的临床疗效、心功能、血流动力学、心率变异性及不良反应发生情况。①临床疗效根据NYHA 分级法评估疗效[4]。显效：经胸片或CT检查肺水肿、肺淤血消失，症状显著改善，心功能分级减少Ⅱ级或以上；有效：肺水肿及肺淤血部分吸收，症状有所改善，心功能分级减少Ⅰ级；无效：均未达到上述标准。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。②心功能及血流动力学采用EPIQ 7C 超声心动图系统（飞利浦）测定，包括左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、心脏排血指数（CI）、每分心排血量（CO），取外周静脉血测定NT-proBNP。③心率变异性使用DigiTrakXT 动态心电图监护仪（飞利浦）记录，包括24 h 正常窦性R-R 间期标准差（SDNN）、每5分钟R-R 间期均值的标准差（SDANN）、正常响铃R-R 间期差值＞50 ms 的百分比（PNN50）、低频带（LF）、高频带（HF）以及LF/HF。④不良反应包括胸痛、心悸。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用T检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者心功能及血流动力学的比较

治疗后，观察组患者的LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT、NT-proBNP水平低于对照组，CI、CO 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

2.3 两组患者心率变异性的比较

治疗后，观察组患者的SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、LF/HF水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 两组患者不良反应总发生率的比较

对照组患者的不良反应总发生率为6.00%（胸痛2例、心悸1例），观察组为2.00%（胸痛1例），两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.260，P=0.610）。两组患者的不良反应经对症处理后均改善，随访1个月，均无不良反应发生。

表2 两组患者心功能及血流动力学的比较（±s）

表2 两组患者心功能及血流动力学的比较（±s）

组别 心功能LVESD（mm）LVEDD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）NT-proBNP（pg/mL）对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值29.87±3.75 21.58±2.75 2.459 0.018 44.25±2.03 38.25±1.87 15.372 0.000 11.09±0.92 9.08±0.65 12.617 0.000 11.87±0.51 9.76±0.33 24.562 0.000 362.12±23.25 321.89±15.03 10.275 0.000血流动力学CI[L/（min·m2）]CO（L/min）3.51±0.48 4.13±0.51 6.260 0.000 4.61±0.36 5.68±0.51 12.120 0.000

表3 两组患者心率变异性的比较（±s）

表3 两组患者心率变异性的比较（±s）

组别 SDNN（ms）SDANN（ms）PNN50（%）LF（ms2）HF（ms2）LF/HF对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值83.12±6.12 97.21±6.08 11.549 0.000 79.15±8.15 105.23±7.69 16.458 0.000 1.92±0.89 3.88±1.05 10.069 0.000 608.12±187.54 778.65±193.65 4.473 0.000 216.87±89.21 279.65±97.25 3.364 0.001 36.48±13.25 58.64±15.08 7.806 0.000

3 讨论

CHF是一种较复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段，其发病率较高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特征，病情严重者1年内病死率为50%以上，严重威胁患者的生命安全[6]。其发病机制主要是神经内分泌紊乱和心室重塑，因此，临床治疗时最为关键的是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑[7]。目前，临床多采用利尿剂、扩张血管等药物来控制疾病，短期内可改善患者血液动力学、心功能，而曲美他嗪与米力农是目前较为新型的抗心衰药物，其治疗效果值得进一步探索。

曲美他嗪是一种新型抗心肌缺血缺氧的药物，不受氧供和需氧影响即改善心肌能量代谢，保护心肌细胞[8]。曲美他嗪可抑制长链3-酮酰辅酶A 硫解酶，从而抑制脂肪酸氧化，减少乙酰辅酶A 产生，从而刺激丙酮酸脱氢酶，间接促进葡萄糖氧化；并利用有限的氧，产生更多的三磷酸腺苷（ATP），从而减少心肌细胞凋亡。此外曲美他嗪可提高自由基清除酶活力，抑制体内的炎症反应，保护心肌[9-10]。Kawashima 等[11]研究显示曲美他嗪可优化心肌能量代谢、抑制自由基的生成与炎症反应，保护心肌。米力农属于非强心苷类正性肌力药物，可选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）的作用，增加心肌和血管平滑肌的环磷酸腺苷（cAMP）含量，激活膜Ca2+通道，使Ca2+内流增加，从而产生正性肌力效应；改善肌浆网功能，摄取Ca2+能力增强，改善舒张功能，从而提高心室舒张期顺应性[12-13]。此外，cAMP 升高，可使血管扩张，减轻心脏负荷。米力农既能增强心脏收缩功能又能加强舒张功能，且不增加心率和心肌耗氧量；降低肺循环阻力和外周血管阻力；改善心衰患者神经内分泌功能，因此疗效显著[14-15]。本研究作出创新性研究，将米力农和曲美他嗪联合应用于CHF患者的治疗，研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组患者的LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT、NT-proBNP水平低于对照组，CI、CO、SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、LF/HF水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示米力农联合曲美他嗪治疗CHF可有效改善患者的血流动力学指标水平、心率变异性相关指标，保护心功能，安全性较高，为临床推广应用提供理论依据和新思路。

综上所述，CHF患者使用米力农和曲美他嗪联合治疗，可有效改善血流动力学、心率变异性相关指标，保护心功能，且安全性较高，值得推广。