妊娠期糖尿病不良妊娠结局1例

孙楠，张燕，冯晓娜

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154000)

0 引言

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常见的代谢紊乱。由于全球肥胖的流行，GDM的发病率正在迅速增加，并将继续攀升。妊娠期糖尿病病情较重或血糖控制不良的患者，对母亲和胎儿影响极大，母儿的近远期并发症较高。对胎儿可造成巨大儿、胎儿生长受限、早产、肩难产、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫。妊娠并发GDM的妇女多重严重围产期并发症的风险增加，包括妊娠高血压、子痫前期、羊水过多、胎膜早破、酮症酸中毒、剖宫产和肩部难产。现就我科收治的一例妊娠期糖尿病患者做出临床报道及文献复习。

1 病历资料

1.1 主要症状

患者，女，30岁，因“停经约23周，阴道流液三天，腹痛一天。”入院。患者末次月经不详，既往孕检推算末次月经2020-04-01，推算孕周约23周。停经四个月余因颠簸后下腹痛于当地医院检查发现怀孕，孕期未规律孕检，于当地医院行OGTT示：餐后1h血糖18.8mmol/L，餐后2h血糖19.1mmol/L。于内分泌科就诊，皮下注射胰岛素控制血糖。三天前无明显诱因出现阴道流液，量似月经量，色清，一天后症状消失，患者未到医院就诊。患者一天前无明显诱因出现下腹部疼痛，持续性，于我院急诊就诊，血压测量不清，以“感染性休克、宫内感染、胎膜早破、中期妊娠”收治入院。孕期饮食睡眠尚可，两天未排便。

1.2 查体检查

体 温36.8℃，脉 搏136次/分，呼吸22次/分，血 压89/62mmHg。一般状态差，发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，査体合作。头颈胸发育正常，心肺听诊未闻及明显异常，下腹膨隆，中期妊娠腹型，官底脐上一指，子官张力高，腹壁可见散在红疹。妇检：阴道脓血性分泌物，宫口开大1cm，宮体张力高，压痛(+)。

1.3 主要辅助检查

入院彩超示：胎盘位于后壁，厚度约30m，羊水最大液深约92mm。中期妊娠，头位，单活胎，心率快。血常规示：白细胞40.68×109/L，中性粒细胞百分比85.20%，中性粒细胞绝对值34.65×109/L。C-反应蛋白示：常规C反应蛋白47.5mg/L。血降钙素原示：降钙素原12.21ng/mL。生化检査示：钾6.1mmol/L，钠126.0mmol/L，葡萄糖22.89mmol/L，二氧化碳结合力6.2mmol/L，β-羟丁酸4.74U/L。

1.4 入院诊断

入院诊断为：(1)感染性休克；(2)宫内感染；(3)胎膜早破；(4)妊娠期糖尿病；(5)羊水过多；(6)糖尿病酮症酸中毒；(7)中期妊娠。

2 诊疗过程

请感染内科、消化科、内分泌科会诊，考虑患者病情重，感染重，日前给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠和奥硝唑联合抗炎，快速静点胰岛素降血糖、补液、纠酸、检测离子治疗。给予患者行阴道检查，宫颈软，扩张3cm，考虑流产不可避免，告知家属病情，经患者及家属同意后缩宫素静点催产引产。患者经阴道分娩一男死婴，阴道流血较多，立即给予按摩子宫，10min后胎盘未娩出，给予在b超检测下行清宫术，缩宫素肌肉注射20单位，子宫收缩良好。患者经抗感染、降糖、补液治疗15天后症状好转，一般状态尚可，无发热及腹痛。复查血常规示：白细胞9.67×109/L，中性粒细胞百分比70.20%。生化检査示：钾3.8mmol/L，钠141.0mmol/L，葡萄糖4.97mmol/L，二氧化碳结合力30.6mmol/L，β-羟丁酸0.51 U/L。嘱患者出院后监测血糖；适当运动，复查血常规；随诊。

3 糖尿病对妊娠的影响

糖尿病是妊娠期孕妇常见的代谢并发症，受影响的妇女分为两个亚组：先前存在糖尿病的妇女和妊娠糖尿病(GDM)的妇女。由于怀孕的时候受糖尿病的影响，母亲和婴儿都有存在多种不良结果的风险。全球每年有超过2100万名新生儿受到母亲糖尿病的影响[1]。1型糖尿病孕妇的婴儿患先天性畸形，死产和新生儿死亡等并发症的风险比正常孕妇增加了2到5倍，50%的婴儿患有并发症，例如早产、过期产(LGA)以及进入新生儿重症监护室[2]。患有GDM的妇女在怀孕期间高血压相关疾病的发病率增加，包括妊娠期高血压、先兆子痫和子痫[3]。临床和实验研究表明，GDM和先兆子痫具有共同的病理生理特征，包括全身内皮炎症和血脂异常。这些情况与日后心血管发病率和死亡率的风险增加有关[4]。妊娠期糖尿病，羊水过多的发生率为13%-36%[5]。母体高血糖致胎儿血糖增高，产生高渗性利尿，并使胎盘胎膜渗出增加，导致羊水过多。羊水过多时，子宫张力增高、腹腔压力增大，容易发生胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血。某些原因不明的羊水量异常，与羊膜通透性改变，以及炎症、宫内感染有关。糖尿病孕妇羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血糖急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒，是孕妇死亡的主要原因[6]。临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破，未达到37周发生者称为未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是早产的原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。胎膜早破的主要原因为生殖道感染，羊膜腔压力升高，胎膜受力不均，和创伤等其他因素。一项研究表明，胎膜早破发生率在妊娠期糖尿病孕妇中比血糖正常孕妇高28.75%[7]。

4 治疗

医疗机构应建议尚未诊断妊娠前糖尿病(PGDM)或妊娠期糖尿病(GDM)的孕妇，在停经24-28周及28周后首次就诊时行75gOGTT检查。糖尿病患者在妊娠前应确认糖尿病严重程度。没有治疗过的D、F、R级糖尿病如果妊娠，对母儿危险较大，应避孕，不宜妊娠。血糖控制良好的妇女，可以在积极治疗、密切监护后继续妊娠。已确诊患有GDM的女性应接受营养和运动咨询，如果无法充分控制血糖水平，则应采用药物治疗对孕妇和胎儿有利。当表明需要对GDM进行药物治疗时，胰岛素被认为是GDM的首选治疗方法。对GDM妇女的医学营养治疗的目标是达到正常的血糖水平，防止酮症，提供适当的体重增加，并有助于促进胎儿适当的生长和发育。美国残疾人协会建议由注册营养师进行营养咨询，并根据GDM的个人体重指数为所有患者制定个性化的营养计划[8]。在缺乏营养师的临床环境中，临床医生应该根据以下三个主要的营养成分向病人提供建议饮食分配，1)热量分配；2)碳水化合物摄入量；3)热量分布。由50%-60%的碳水化合物组成的饮食通常会导致体重过度增加和餐后高血糖。因此，研究建议将碳水化合物的摄入量限制在总热量的33%-40%之间，剩下的热量分为蛋白质(20%)和脂肪(40%)[9]。近期一项实验表明，GDM妇女复合碳水化合物饮食与传统饮食相比，空腹血糖值较低[10]。鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，与单一碳水化合物相比，更推荐食用复合碳水化合物，因为复合碳水化合物消化得更慢，且不产生明显的餐后高血糖，并有可能降低胰岛素抵抗。[11]研究表明，运动，特别是增肌训练可以提高组织对胰岛素的敏感性。因此，患有GDM的妇女建议每周至少5天或至少150min的中等强度有氧运动，如每次饭后步行10-15min，可以改善血糖[12]。当通过营养治疗和运动不能有效地达到目标葡萄糖水平时，建议进行药物治疗。胰岛素是GDM患者的一线治疗药物，胰岛素不穿过胎盘，可以实现严格的代谢控制。胰岛素一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。目前最普遍的一种方法是三餐前注射短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素。

5 总结

妊娠合并糖尿病是一种严重威胁母儿健康的疾病，母体高血糖高不仅会发生多种产科并发症，且可增加胎儿、新生儿出现并发症的可能性。因此，早发现、早诊断、早治疗至关重要。对于孕妇，应当给予充分的孕前教育及产前培训及咨询，提高患者对该疾病的认识。在社会层面，应大力普及妊娠合并糖尿病相关知识，让所有育龄期的基层和广大农村妇女了解该疾病的危害性，从社区保健和自我管理开始，进行全面覆盖、多种渠道的医疗保健管理。对于临床医护人员，应按诊疗规范开展妊娠合并糖尿病的早期筛查、诊断，应规范临床患者的统一管理和及时处置，随时对胎儿情况进行监护，评估胎儿发育程度。通过积极的临床治疗干预，最大程度降低妊娠期糖尿病母婴的风险率，提高母婴的生存率和生存质量。