胃癌胃切除患者营养管理研究现状

刘苗苗，陈莉

(南京大学医学院附属鼓楼医院 胃外科，江苏 南京 210008)

0 引言

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别居全球癌症发生和死亡的第5位和第3位[1]，在我国各类恶性肿瘤中发病率居于第2位[2]。营养不良是胃癌患者术前最常见的健康问题之一，其发生率高达84.3%～90%[3]。目前外科手术治疗仍是胃癌治疗的首选方式，但胃癌胃切除患者术后易发生营养不良，其发生率高达40%[4]。大量临床研究结果表明，营养不良的患者术后并发症的发生率、病死率、重症监护室的停留时间、住院时间及医疗费用明显高于营养良好者[5-8]，同时乏力、失眠和焦虑等躯体症状和不良情绪也会随着营养不良的发生而产生，降低患者的生活质量[9]。合理、规范的营养治疗不仅能改善营养不良，还具有提高对治疗的耐受性、促进康复、增强免疫力、减少并发症，降低危重患者的死亡率等重要作用[4]。因此本文对胃癌胃切除患者营养管理研究现状进行综述，为胃癌胃切除患者制定个体化的营养管理方案提供参考。

1 营养评价

1.1 营养风险筛查

胃癌患者明确诊断后，须尽早进行营养风险筛查，目的是发现存在营养风险者，并使其通过早期营养干预获益。营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)是国际上广泛使用的住院患者营养风险评估首选工具，被国内外多个营养学会推荐[10,11]。郭卫平[12]等的研究也证实NRS2002比其他工具更适合作为胃癌患者并发症发生的预测指标。当NRS2002评分＜3分时，表示患者无营养风险，暂不需进行营养支持，仅需每周进行营养风险筛查；当NRS2002评分≥3分时，表示患者存在营养风险，需要营养支持，并制定营养方案。

1.2 营养评估

对于NRS2002评分≥3分的胃癌患者，应进行营养评估，结合临床检查、实验室检查、人体测量、人体成分分析等多种手段或指标判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，监测营养治疗的疗效。其中，人体成分分析对肿瘤患者的营养状况评估，尤其是对肿瘤患者营养不良治疗动态观察的过程评估具有重要意义[13-14]。常用的评估工具包括病人提供的患者主观整体评量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、主观全面评估量表(subjective global assessment，SGA)、简 易 营 养 评 估(mini nutritional assessment，MNA)等。而MNA主要应用于老年患者的营养评估[15]。PG-SGA是肿瘤患者特异性的营养评估工具，可以快速识别营养不良的肿瘤患者，较为适用于胃癌患者的营养评估[16]。PG-SGA评分0～1分时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价；PG-SGA评分2～3分时由营养师、护师或其他医务人员对患者或患者家庭进行教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果进行药物干预；PG-SGA评分4～8分时由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医师和护师联合进行营养干预；PG-SGA评分9分急需进行症状改善和(或)同时进行营养干预。徐东平[17]等研究表明PG-SGA与人体成分指标具有较好的相关性，术前进行PGSGA评分及人体成分测定对评估胃癌患者的营养状况和营养管理方案的制定具有重要的临床意义。

目前，尚未检查到专门针对胃癌患者的特异性营养评价工具。中国专家共识均推荐胃癌患者营养风险筛查可采用NRS2002量表，营养评估可采用PG-SGA量表，并注意记录近期体质量变化、体质指数(body mass index，BMI)和血清白蛋白等，以全面了解患者营养状况及变化。

2 全程营养管理

2.1 营养干预现状

营养干预内容包括营养教育和营养治疗[18]。根据石汉平等[19]的营养-治疗五阶梯理论，营养支持治疗的首选途径是口服和肠内营养，能够经口进食的患者，应首先通过加强营养指导来增加食物摄入，经口进食无法满足营养需求时，应首选给予口服营养补充(oral nutri-tional supplements，ONS)。如口服和肠内途径不能满足需求，再考虑补充性肠外营养或全肠外营养。近年来腹腔镜胃癌根治手术的技术取得巨大发展，其安全性和有效性也被证实，在胃癌手术中的比例和绝对数量均大幅增长。《腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识(2020版)》推荐(1)NRS2002评分＞5分；(2)PGSGA评级为C；(3)6个月内体质量丢失＞10%；(4)BMI＜18.5 kg/m2；(5)血清白蛋白水平＜30 g/L(排除肝肾疾病所致)。符合以上条件之一的患者，宜在术前进行7～14 d的营养支持治疗，能耐受口服营养的应当首选ONS。当无法实施EN或EN因各种原因无法经肠道途径进行营养治疗或经肠道营养治疗无法满足能量或蛋白质目标需要量的50%、持续7～10 d时，联合PN能使患者获益。对于存在EN绝对禁忌证的患者，例如完全性的机械性梗阻、难以控制的腹膜炎、肠缺血、重度休克等情况，应及时进行完全肠外营养(totalparenteral nutrition，TPN)治疗。而对于EN联合PN的患者，随EN耐受性增加、PN需要量降低，需谨慎过渡，防止过度喂养。当EN提供能量和蛋白质＞50%目标需要量时可停用PN[20]。

面对胃癌患者发生营养不良、免疫缺陷、生活质量受损和临床结果恶化等复杂状况，医护人员对于营养问题改善的关注应远超出营养支持这一范畴，已树立营养管理意识，不断完善营养评估、营养咨询、营养教育、营养护理、心理护理、疗效评价和随访工作等。近年来，国内外诸多学者对胃癌患者术后营养问题开展相关应用研究。一项研究表明[21]，营养支持可以改善患者预后，维持体重及内脏蛋白，减少术后并发症发生率。Arends J指出[22]，护士应提供如下服务：营养咨询、饮食指导、ONS与肠内肠外营养的护理、运动训练、支持性护理、心理干预和社会支持等。我国学者也在通过加速康复外科理念下营养支持[23]、集束化营养干预措施的制定与应用[24]、五阶梯营养干预[25]、预知护理结合早期肠内营养干预[26]等不断探索着力改善患者的营养状况和生活质量，充分体现了护士在胃癌患者营养管理中的重要作用。当然安全、经济、有效的营养管理方案应由多学科小组实施，护士仅作为核心成员之一[27]，同时，患者具有良好的依从性是保证营养管理效果的重要前提。家属及照顾者在患者全程营养管理中发挥着重要作用，可以通过营养照护促进患者康复[28]。因此，在临床护理工作中，营养小组还应根据患者实际情况，寻求多方参与，制定胃癌胃切除患者个体化、规范化的营养管理方案，提高干预效果。

2.2 不同时期的营养管理

2.2.1 术前营养管理

随着加速康复外科(enhancedrecovery after surgery，ERAS)理念的推广，医护逐渐认识到营养管理，尤其是ONS成为降低围手术期并发症、保障患者安全的重要环节[29]。Choi WJ等[30]研究显示，胃癌患者中，营养不良的患者其并发症发生率高、存活率低、住院时间长、费用高，而无营养不良风险或使用营养治疗如经口喂食、EN、PN的患者则并发症发生率相对较低、生存时间长、生活质量高、住院时间短。陈莉[31]等研究表明，术前实施肠内营养预适应有效降低了胃癌患者术后早期肠内营养胃肠道并发症的发生，明显缩短了患者首次进食时间、首次排气和排便时间，促进患者快速康复。可见，术前营养管理能改善患者的营养状况，促进患者康复。

2.2.2 术后营养管理

胃癌胃切除患者易发生营养不良，发生率高达40%，尤其是全胃切除患者，绝大多数患者会在术后出现体重丢失、贫血、维生素缺乏等营养不良症状。2016年成人围手术期营养支持指南中明确指出，术后营养支持首选肠内营养，并在术后24h内开始实施，肠内营养能降低手术并发症发生率，缩短住院时间[32]。但术后早期患者机体处于应激状态，内环境紊乱，胃肠道结构重建，常影响肠内营养的早期实施。《腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识(2020版)》推荐腹腔镜胃癌手术患者术后可采用术中术后限制性补液、术后早期下地活动、咀嚼口香糖、减少阿片类药物的使用、减少管道的使用、防治恶心呕吐等措施以促进胃肠动力恢复，保障术后肠内营养的耐受性。鼓励胃癌患者进食及实施EN时，应从低浓度、小剂量开始，根据患者的耐受程度逐渐加量，不足部分通过PN补充。若患者耐受性差，应降低浓度、剂量和速度。进食或EN摄入的能量和蛋白质＞50%目标需要量时，可考虑停用PN。

2.2.3 家庭营养支持

随着ERAS在临床的深入实践，患者平均住院日缩短，出院时患者经口摄入量远远达低于实际需求量。出院后常存在进食受限、进行性体重下降等营养问题需接受长期家庭营养支持，但由于患者及家属缺乏营养相关知识和技能及部分患者依从性差、自我管理能力弱，更易引发营养不良。家庭营养是指患者在院外接受肠内或肠外营养治疗的方法，包括家庭肠内营养(home enteral nutrition，HEN)和家庭肠外营养[33]。目前，家庭肠外营养医疗成本高且容易出现并发症，使用较少；家庭肠内营养支持简便、安全、有效，符合患者生理状态更为普及。多数指南推荐[34,35]，胃癌患者术后出院后需长期家庭营养支持。多项研究也表明[36,37,38]，HEN能改善和维持患者术后的营养状况，提高患者的生活质量。胃癌患者家庭肠内营养支持需规范化管理，提高营养支持的有效性和安全性[39]。但由于我国目前营养支持体系不健全，院外随访制度的不完善，患者HEN相关并发症发生率高，而现有研究尚不能充分明确胃癌术后出院患者营养状况及营养支持真实的使用情况，患者存在的具体问题及原因不清晰。因此，对胃癌术后出院患者的标准化的营养管理模式仍在探索中，来明确各时段患者面临的主要问题，并揭示患者饮食、营养支持现况与营养状态及预后的关系，以探讨更适合胃癌患者的延续性营养管理模式。

3 小结

近年来对胃癌患者营养问题关注不在局限围术期，胃癌患者需要全程营养管理。规范、安全、经济、有效的个体化营养管理方案，需由多学科组成的营养小组实施，促进患者快速康复，提高生活质量。目前，我国尚缺乏胃癌患者营养护理实践指南来规范护理人员的营养护理行为，以后需进一步研究以促进护理人员营养护理行为的规范化、标准化。