快速康复理念在髋膝关节置换应用的最新进展

梁华宁

(广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400)

0 引言

快速康复理念(FTS)是指在围手术期通过优化处理措施，从而减轻患者的手术创伤产生的应激反应，并且可以降低术后并发症的发生，减少患者的住院时间，促进患者尽快康复。该理念主要在术前麻醉、微创手术操作及围手术期护理这3个环节来实现，近几年来我国外科医生引进这一方法，相关临床实践得出，FTS在骨科的多学科联合应用，可显著提高临床治疗质量，促进患者尽快下床，做相关的康复训练，并尽早出院，对患者术后全身技能的恢复具有重要意义，并且缓解了患者的家庭经济压力。本文将快速康复理念在外科关节中的应用工作做了详细、最新的综述，从而希望为临床护理工作提供新的建议和思考。

1 成立髋膝关节置换快速康复小组

成立髋膝关节置换快速康复小组有利于总结快速康复工作，并给予护理人员详细阐明患者髋膝关节围术期的FTS理念，便于能为每位患者量身制定围术期护理及治疗计划，解答患者及家属的问题，实现患者术后尽早下床活动。在李志敏等[1]学者的研究中，通过多学科、多模式的良好协作干预，有效共同完成了从患者术前到出院的快速康复，干预后，观察组患者的术中出血量、伤口愈合时间及髋膝关节评分情况均优于对照组，说明快速康复小组是成功执行的基础，为提高患者的治疗效果和生活质量建立理论前提，从而得到众多患者和家属的高度认可。

2 术前护理管理

2.1 术前营养及肠道准备

在FTS理念指导下，对患者不行全肠清洗或仅灌肠1次，笔者认为传统的术前肠道准备需要较长时间的饮食限制，从而导致患者能量、蛋白质等诸多营养元素的摄入及合成不足，不利于创伤的修复愈合，降低了患者预防感染的能力；并且本文通过整理后发现术前的反复灌肠操作，也会增加患者的体力消耗，在术前就给患者一定的压力和刺激，同时也影响了手术操作；在张志恩等[2]研究中表明，肠道准备促使机体处于3天的饥饿状态，从而造成肠道内丢失大量液体和电解质，从而进一步损害肠道屏障功能，导致菌群失调等，降低了患者对手术的耐受性。

2.2 心理支持

由于患者对髋膝关节疾病的认识不足，及对置换手术的恐惧，往往导致患者对围手术期的治疗和护理依从性不高，而FTS理念从心理学作为切入口，通过向患者进行系统、个体化等疾病知识的宣教工作，陈群燕等[3]研究中发现，通过给予患者心理支持，可促进患者定期反馈自身病情，并且对不适症状定期进行检查、治疗，从而提高生活质量和护理满意度情况。

3 术中护理管理

3.1 优化术中医护麻醉合作

在常规的临床中常使用椎管内麻醉，常常导致患者发生尿潴留、头痛等不良反应，并且通过临床观察，并不能取得良好的治疗效果[4-5]。为了缓解髋膝关节置换手术中的发生的疼痛，应该给予良好的麻醉，在郑向英等[6]研究中，通过优化术中医护麻醉合作，明显改善术后24h的膝疼痛NRS评分及术后并发症发生率，说明优化术中医护麻醉合作应用FTS值得在关节手术配合护理中广泛应用。

3.2 术中保温

低温可导致应激反应及切口感染等诸多不良影响，FTS理念强调术中及术后早期保温，基于FTS理念的保温措施主要维持患者体温在36℃-37℃，特别是诱导期和苏醒期，保温通过维持患者核心体温的正常，从而有助于缩短术后拔管时间等，并且加快患者的苏醒，杨慧斌[7]研究显示预保温联合液体加温可显著降低患者麻醉复苏阶段的寒战，尤其对于免疫力较差的老年患者而言，术中更应该加强保暖工作。

3.3 手术技术

髋膝关节置手术是尽最大可能改善患者的关节功能，并且对患者造成最小的手术创伤，在FTS理念指导下的微创技术给患者术后尽快康复提供了可能性，例如腔镜、3D打印等医疗设备，不仅可有效保护关节的韧带和肌肉，并且协助手术达到美观的切口缝合技术，使患者在术后尽快和最大功能地恢复[8-9]。所以微创技术也具有较大是实际价值，曹雪晶等[10]临床表明微创技术切口小、不会对患者的关节造成较大影响。

3.4 术中液体管理

最新的临床研究显示，术中的液体罐体不仅能影响患者术中循环稳定，并且也为术后的尽快恢复有较大作用，所以在FTS理念指导下需充分补充患者的围术期丢失的体液，从而维持有效的循环血容量。在魏国光[11]研究中，开放性补液和限制性补液均可影响术后关节功能的恢复，及术后不良反应的发生，说明补液量是影响术后恢复的独立危险原因，并没有一个统一的标来说明两种补液的差异，因此，在术中应该详细考虑患者的情况，避免过度补液。

4 术后管理

4.1 术后早期康复锻炼和进食

在不使用引流管的前提下，FTS理念鼓励患者术后尽早进行下床活动，护理人员根据患者的术后康复情况，制定护理术后早期活动计划表，确定康复治疗目标，一般术后第1天就协助患者进行早期床上翻身和活动，往后指导患者自行翻身和下床活动，逐渐过渡都患者可自行在病房和走廊走动[12]。并且在术后早期的进食进水中，术后12h经鼻空肠营养滴入少量生理盐水，24h后即可逐渐增加肠内营养，可通过咀嚼口香糖的“假饲”治疗，提高肠蠕动的恢复效率，减少术后肠麻痹时间，在王丹[13]的临床资料也显示，术后早期即可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。

4.2 术后并发症的处理

为了加快患者的康复速度，减少术后带给患者的并发症也具有实际应用价值，患者术后常见恶心、呕吐等并发症，一般通过生命体征监测、早期康复锻炼等，并观察患者有无伤口感染、开裂等，减少患者术后并发症的发生率，有效促进术后身体恢复[13]。

5 输血、引流管及疼痛管理

临床输血质量管理是保证医疗质量的重要组成部分，输血安全包括输血前评估、输注过程的监护及相容性检测，并且在输血后进行疗效评估等，并且护理人员还需具备较为丰富的输血知识，预防输血环节的疏漏，张晓凤等[14]研究显示，在髋膝关节置手术的整个围手术期，护理人员都应该对安全输血起到重要的把关作用，一丝不苟地按安全性输血护理规范操作。快速康复护理组一般不安置胃管，或者等手术麻醉清醒后即可拔出胃管，同时手术开始前放置尿管，患者清醒后即可拔除。

FTS理念强调充分的止痛，术中可通过安置镇痛泵，或者定时口服止痛药来达到镇痛目的；术后可根据患者的病情、身体耐受力及年龄等实施疼痛护理，主要措施为热敷、按摩及辅助药物等外部干预，也可通过暗示、听音乐、阅读等方式来分散患者注意力，同时再通过心理护理来缓解患者因疼痛产生的不良情绪，这一系列干预可缓解住院患者的疼痛不适感，侯志凌[15]的研究中基于快速康复理念下的疼痛护理，有效改善患者的疼痛感，缩短术后下床时间、住院时间等，保证患者早期活动和进食。

6 小结

髋膝关节置换在我国具有较长的治疗应用时间，随着临床医疗技术的改进，也相应地对护理质量有了更高的要求，并且由于该手术后患者具有较大的创伤，容易导致诸多并发症，也需要护理人员去提高护理服务质量，促进患者尽早康复[16-17]。快速康复理念强调对传统护理的组合、优化，从而尽快建立标准化康复策略[18-19]。

在FTS理念指导下，术前营养及减少肠道准备时间，不进行反复清洁灌肠，可提高患者的接受程度，不影响患者休息；心理支持向患者普及髋膝关节置换手术，以及FTS护理理念的相关知识，积极与患者沟通交流，并根据患者的个性化特点进行针对性的护理干预，从而缓解患者的焦虑、抑郁情绪，促进医患关系之间的相互信任[20]。

术中优化术中医护麻醉合作中，FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张的患者，在手术前夜可给予安定，便于休息，通过术中医生、麻醉医生及护理人员采取有效的配合，从而有效干预患者生命指标等变化，减少其不良情况的发生，降低患者术后疼痛，促进患者快速康复；术中保温可降低术中出血、术后感染及心脏并发症等发生，并且有降低分解代谢的功能，手术技术减少术后疼痛和应激反应，从而具有较好的康复效果，术中液体管理需要寻求一个合适的管理术中液体方案，术中以目标性为导向的限制性补液较为有效。

术后早期康复锻炼和进食，不仅加强胃肠运动，而且促进血液循环，防止静脉血栓等不良反应的发生，术后并发症的发生、术后下床活动时间及并发症情况均明显改善，说明与传统的“养病”观念不同，FTS提倡的早期活动进食对促进患者的早日康复有重要意义；并且临床应该有效补充血液，当患者的临床症状无明显改善的情况才予以输血；给患者设置引流管应该要明确引流管的目的和意义，从而减少患者的术后心理障碍及影响躯体活动；并且疼痛是一种复杂的生理活动，加强对患者的疼痛护理，辞去活动性评估，不仅影响患者的治疗效果，还减轻患者的身心压力，改善护患关系。