针刺治疗中轴型脊柱关节病的研究进展

卓于迪 李多多

中轴型脊柱关节病是以脊柱和骶髂关节的免疫性炎性反应为主的一组疾病，其主要包括强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎两大类[1]，后者相较于前者尚未出现放射学下即X光片及计算机断层扫描(computed tomography，CT)下的中轴关节病变，仅存在磁共振成像下骨髓水肿或滑膜炎等炎症活动性指标[2]。本病病程呈慢性进行性，炎症逐渐进展可引起骨质损害和新骨形成，最终出现脊柱“竹节样”变[3]。该病在青壮年人群中多发，患者常有腰、背、颈部疼痛、晨僵、活动受限，甚则严重影响正常生活和工作[4]。中医古籍中并无本病的确切论述，根据临床症状和体征，多认为其属于中医“痹症” “痹病” “骨痹” “肾痹”等的范畴。临床上治疗本病常规西药为非甾体类抗炎药、抗风湿类药、肿瘤因子拮抗剂等，但存在部分患者症状缓解不明显、长期使用副作用大、价钱昂贵等诸多问题[5]。近年来有中外研究表明，针刺治疗中轴型脊柱关节病有较好临床疗效，且存在副作用小等独特优势[6-7]。现对近年来针刺治疗本病的研究进展综述如下。

1 针刺治疗中轴型脊柱关节病的辨证选穴进展

1.1 中医病机认识概述

当代医家多沿用中医经典中的论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹” “两虚相得，乃客其形”，认为本病病机属本虚标实、内外合邪，正气亏虚则易感受外邪，使气血凝滞，发而为“痹”。此外，诸多中医大家亦在此基础上对本病有详细阐述和新的认识。焦树德教授[8]认为，强直性脊柱炎可称为“大偻”，督肾阳气虚衰，以致卫表“开阖不得”，故而“寒气从之”为主要发病机制，治疗当从足少阴肾经和督脉论治，补两经之阳气，佐以驱寒化湿，活血通脉；朱良春教授[9]则称其为“顽痹”，痰瘀互阻，脉络不通以致患者出现疼痛、活动不利的症状，若日久不愈，“五体痹”可侵及内脏，发展成“五脏痹”，故临床中提倡在“治本”的基础上，亦要蠲痹通络，祛痰活血，早期阻断病情进展；王庆国教授认为“腰为肾之府”，强直性脊柱炎以肾虚为主要病机，兼见邪实阻滞，临床当首重扶正补虚、温肾助阳[10]；李济仁教授则除了从肾及督脉认识本病外，亦认为应从肝来论治“肝虚无以养筋，故机关不利”，若患者肝之精血亏虚，则不足以濡养背脊筋脉，以致活动不利，故治疗中应补肝养血，柔肝舒筋[11]。

1.2 选穴研究概述

运用针刺治疗中轴型脊柱关节病的历史源远流长，陈伯胜等[12]对先秦至民国历代文献中针刺治疗本病的处方进行统计，发现以督脉和足太阳膀胱经的腧穴使用频率最高。督脉循行于脊柱正中，为中轴型脊柱关节病的主要发病部位，且“总督一身之阳气”，有研究[13]显示，临床上最常选用督脉上大椎、身柱、至阳、命门及腰阳关等穴进行针刺，能补阳以治本，通络止痛。位于膀胱经的背俞穴内通五脏六腑，针刺背俞穴特别是肾俞、肝俞等穴能激发脏腑经气、补益肝肾，恢复阴阳平衡，以调理全身机能。

此外，居于督脉和足太阳膀胱经之间的华佗夹脊穴可调节两经之气血，亦是目前最常用的针刺部位之一[14]。同时，临床中亦当在上述常用腧穴的基础上随证加减，如湿邪盛者可加阴陵泉、大肠俞等，邪气郁久化热者加曲池、合谷，瘀血痹阻者加血海、膈俞，疾病迁延不愈，肝肾亏损或下肢痛甚者可加用太溪、阳陵泉、环跳等。

除上述常规选穴外，现代医家治疗本病时亦有许多发展和创新：徐刚等[15]强调“善补阳者，必于阴中求阳”，中轴型脊柱关节病患者久病正气虚衰，常有腹冷、畏寒的表现，单纯针刺腰背部穴位不足以兼顾上述症状，故采用“从阴引阳，任督脉并治”的方法，取任脉的关元、气海、中脘及膻中穴，配以肓俞、大横穴针刺，再结合督脉取穴疗效更佳。薄智云教授则依据中医的整体观念和“全息理念”，运用其自创的腹针疗法来治疗本病，针刺患者腹部双侧外陵、滑肉门、大横及中院、下院、气海、关元等穴，常具有较好的临床疗效[16]。符仲华教授则“以痛为腧”，结合传统针灸理念与现代医学研究，运用其发明的浮针疗法在患者腰脊部的皮下浅筋膜层进行扫散，可有效缓解中轴型脊柱关节病尤其是早期阶段患者的疼痛，具有简便效廉的优点[17]。

1.3 刺法研究概述

《灵枢经》有言：“气至而去之者, 言补泻气调而去之也”，强调针刺之道在于“调气”，而针刺方法的正确选择是使患者气机调和的关键。基于此，现代医家研究采用不同刺法治疗本病过程中其对疗效的影响，并取得了一定进展。

季庆洁[18]经临床研究认为，针刺华佗夹脊穴治疗中轴型脊柱关节病时，多采用45°向脊柱方向斜刺的方法，其疗效明显优于直刺和平刺。邹红莲等[19]则认为在华佗夹脊穴处采用 “盘龙针法”，即自上而下，在左右两侧夹脊穴上交替进针并做补法，相较一般针刺手法可更快地缓解患者疼痛、僵硬的症状。此外，白伟杰等[20]认为运用古针“十二刺”中的扬刺、齐刺手法能明显缓解本病炎症反应所致的疼痛并改善肢体活动度，故于命门、腰阳关、风市穴处作齐刺，方法：先刺上述穴位30分钟后，在其两旁1 cm左右各刺一针，使针尖与第一针汇合；同时在附着点炎细胞浸润等疼痛部位作扬刺，方法：先刺至筋膜，后在其旁1～3 cm处前后左右各向内斜刺一针。庄礼兴教授则依据“经脉所过，主治所及”的理论，有机结合了上述扬刺、齐刺手法而总结出“督脉排针法”来治疗本病，认为强直性脊柱炎往往病变范围大且邪气较深，在一定区域内多针刺入可以更好地疏散外邪，疏通经络，故常在督脉第7颈椎至第5腰椎上间隔约2寸连续取穴，针尖斜向下45°进针后行平补平泻手法，临床上多取佳效[21]。

总之，不同医家针刺治疗本病时在穴位和手法选择上各有特色，然而均遵循“虚则实之……邪胜则虚之”的治疗原则，谨守本病本虚标实之病机，针引阳气，祛除邪气，值得临床医生学习和借鉴。

2 针刺治疗中轴型脊柱关节病作用机制研究进展

2.1 抑制免疫炎症反应

中轴型脊柱关节病的发病与免疫功能异常所致的炎症反应密切相关，病变早期常以骶髂关节和肌腱附着点的炎细胞浸润为主。研究证实，放射学阴性中轴型脊柱关节病患者的炎症程度与磁共振成像下骨髓水肿程度呈正相关[22]，亦是参与病情进展为强直性脊柱炎的重要危险因素[23]。

近年来，针刺治疗中轴型脊柱关节病研究热点集中于由多种免疫细胞产生的炎性介质，研究认为，致炎因子和抗炎因子之间失衡是炎症进展、关节损害的重要因素。多项实验[24-26]发现，针刺可降低佐剂性关节炎大鼠肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白细胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等致炎因子水平，并调节白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白细胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等抗炎因子水平，从而恢复机体内环境稳态，有利于降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，有效缓解关节的炎症肿胀程度。近来亦有研究[27-28]表明，腺苷作为机体内重要的神经递质，其受体的激动能有效降低中轴型脊柱关节病患者外周血TNF-α、IL-1β和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎性因子浓度，减轻体内炎症反应。Qi HL等[29]用电针刺激炎症大鼠，发现针刺亦可通过激活大鼠体内腺苷受体而发挥抗炎作用。

除上述炎症因子外，淋巴细胞尤其是T细胞目前常被认为在本病的发病机制及治疗中起着关键性作用，患者常表现为CD4+T细胞(Th)、CD8+T细胞(Ts)数目异常和CD4+/CD8+比值发生偏移，加重了体内的炎症反应[30]。吕玉玲等[31]用电针刺激佐剂性关节炎大鼠的夹脊穴，发现其能明显升高大鼠体内CD8+T细胞数目, 降低CD4+/CD8+比值, 推测针刺可能对本病患者T细胞亚群的失衡具有一定调节作用，从而能够缓解细胞免疫异常所致的炎症反应。

中轴型脊柱关节病患者病情进展过程中与免疫炎性反应密切相关，而针刺可通过调节炎症介质水平及淋巴细胞数目对其进行早期干预，有效阻断本病在放射学下的病情进展。

2.2 调节疼痛相关的神经—内分泌网络

腰背疼痛或伴有外周关节痛是中轴型脊柱关节病患者的典型临床表现，可反射性的引起疼痛周围肌肉的痉挛，使脊柱及外周关节活动受限。此外，严重的疼痛可危害的患者心理健康，引发消极厌世的悲观情绪[32]。

多项现代研究表明，针刺可通过调节神经—内分泌网络提高痛阈水平，有效缓解中轴型脊柱关节病所致的慢性疼痛。张皓等[33]用电针刺激慢性关节炎性疼痛大鼠的夹脊穴，探索其镇痛的部分中枢性机制，结果发现, 模型大鼠下丘脑和脊髓内的β-内啡肽(β-endorphin, β-EP)含量明显增加，β-EP作为一种内源性阿片肽类镇痛物质，能抑制感觉传导递质P物质的释放。此外，由冬冶[34]选用电针刺激慢性炎性疼痛大鼠时，发现针刺夹脊穴亦可直接下调中枢内P物质的表达，从而发挥更强有效的止痛作用。

针刺不仅可通过激活中枢内β-EP的释放、下调P物质表达从而起到即时镇痛的效果，杜小正等[35]在用热补针法针刺关节炎兔双侧足三里和合谷穴时证实其还可以通过促进外周β-EP释放，发挥镇痛后效应(>2小时)。此外，针刺在镇痛过程中具有的长效效应亦与其他机制有关：王文靖等[36]发现，电针可上调下丘脑中前阿黑皮素和前脑啡肽原mRNA表达，从而加速内啡肽及脑啡肽前体的释放，弥补了电针过程中β-EP等阿片肽释放增多而可能引起的前体物质缺失，为针刺治疗慢性疼痛时发挥长效镇痛作用提供了依据。此外，其长效镇痛机制亦可能与降低外周组织中的致痛物质有关，有研究[37-38]发现，针刺“昆仑”“阳陵泉”穴可降低炎症大鼠肌肉组织中前列腺素E2、5-羟色胺、组胺等的含量，从而提高其痛阈，并具有一定的后效应。

由上可见，针刺可通过调节神经—内分泌网络而发挥即时和长效双重镇痛作用，增加中枢及外周镇痛物质并降低致痛物质，从而提高患者痛阈，改善生活质量。

2.3 维持骨稳态

随着中轴型脊柱关节病的病情进展，炎症侵蚀部位会发生骨质的破坏，新生骨组织常延伸到周围的关节、韧带，形成骨赘，甚则椎间盘纤维环完全骨化，最终出现脊柱“竹节样”变[39]。骨破坏与骨形成之间稳态的失衡，使临床上患者常出现骨质疏松与骨融合并存的现象。现代研究表明，针刺可在维持骨稳态的多个环节中发挥优势。

核因子-κB 受体活化因子配体(RANKL)是破骨细胞生成及发挥效应的关键分子[40]，而骨保护素(osteoprotegerin, OPG)通过抑制RANK-RANKL相互作用，能够抑制骨破坏，因此OPG-RANKL-RANK通路对维持机体骨稳态有着双向调节作用，且有研究[41]提示，OPG与RANK浓度呈正相关，患者血清中两者的浓度均异常增高，从而造成中轴关节骨质的破坏和融合。乔平平[42]在研究中发现，针刺可降低血清中OPG及OPG/RANKL浓度，减少骨赘形成的同时亦可升高强直性脊柱炎伴骨质疏松患者的骨密度，以延缓病情进展，说明针刺对OPG-RANKL-RANK系统的调控可能是其维持本病患者骨稳态的主要机制。

此外，Wnt/β-catenin信号通路是促进新骨结构形成的重要途径，而血清重组人Dickkopf相关蛋白-1(dickkopf-1, DKK-1)和骨硬化素作为Wnt系统的抑制蛋白，可下调成骨细胞的基因表达。研究[43-44]表明，中轴型脊柱关节病患者血清中DKK-1和骨硬化素水平的下降，在脊柱骨化的病情进展中发挥着重要作用，而临床有研究[45]显示，针刺可使机体DKK-1和骨硬骨素合成分泌增加，提示针刺亦可能通过抑制Wnt通路来减缓患者的骨质融合。

总之，针刺可能通过对OPG-RANKL-RANK及Wnt/β-catenin信号通路的调控从而降低本病进展过程中异常的骨质破坏和新骨形成，以维持骨稳态，然而目前对此的研究相对较少，此机制尚待进一步证实。

2.4 降低组织水解酶

基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)作为一组Zn2+依赖性的细胞外基质蛋白水解酶，其不仅可以直接水解软骨组织，还可促进炎症部位血管翳的过度生长以侵蚀周围组织，从而共同加了关节及骨的破坏进程。研究[46-47]表明，中轴型脊柱关节病患者的血清MMP-3、MMP-9水平明显高于健康人，并与患者的病情活动度及骨损害程度密切相关。

唐学等[48]在使用电针刺激家兔夹脊穴的研究中发现，针刺可以负向调节其椎间盘软骨细胞中MMP-3水平，最终延缓椎间盘的破坏及退变。傅文[49]则发现，针刺可下调炎性大鼠血清中MMP-9的表达，控制滑膜炎症，减少血管翳的形成，从而延缓病情的进展。总之，针刺可通过下调MMPs基因的表达水平，减少组织水解酶尤其是MMP-3、MMP-9的含量，从而延缓患者关节及软骨的破坏，以发挥其临床疗效。

3 结语

中轴型脊柱关节病作为以中轴关节炎症病变为主的难治性进展性疾病，一直以来是中外学者研究和关注的热点。中医认为肾督阳气不足，风寒邪气外袭为本病主要的发病机制，而针刺疗法可以通过刺激腰脊部经脉腧穴来疏通气血，以宣引阳气、驱寒散邪。现代研究亦表明，针刺可调控影响本病病情进展中的多个环节：在早期阶段以免疫炎性反应为主时，针刺通过改善致炎、抗炎因子间平衡及免疫细胞数目的稳态从而抑制炎症反应，而进展到中晚期阶段，针刺则通过调节骨稳态相关的信号通路及降低MMP-3、MMP-9等组织水解酶从而延缓患者骨质的融合和破坏。此外其亦可直接调节疾病全程中与疼痛相关的神经—内分泌网络，升高疼痛阈值。多重机制共同作用，从而发挥改善患者疼痛、晨僵、活动受限等临床症状，延缓病情从放射学阴性中轴型脊柱关节病进展为强直性脊柱炎的作用。

近年来针刺治疗本病的研究取得了一定进展，然而仍存在一些问题待进一步完善：一方面，在多数研究中存在对中轴型脊柱关节病诊断不明或仍沿用1984年修订的纽约AS分类标准的问题，并未对本病早期即放射学阴性阶段以足够的重视，不利于更好的发挥针刺疗效及阻断病情进展；另一方面，实验设计上多数以小样本、短期观察性研究为主，缺乏双盲、大样本、长期的随机对照研究，仍待未来通过可靠、可重复的随机对照实验证实针刺对中轴型脊柱关节病特别是放射学阴性阶段的治疗作用，并进一步对其可能的作用靶点和具体作用机制进行深入探讨和明确。