五苓散加味治疗水湿困脾鼓胀验案一则

于华林 任娟娟 玄鸿雁 魏芹 燕彩霞 王达 耿为民 陈树泉

1 病例摘要

患者，男，48岁，于2017年10月7日(寒露前1天)就诊，症见腹部胀大，全身无力，双下肢凹陷性水肿，皮肤颜色光亮；诉食欲不佳，口渴，小便少；查体：贫血貌，结膜发白，爪甲苍白，腹部移动性浊音阳性。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉弦。血常规：白细胞1.91×109/L，血红蛋白74 g/L，血小板计数33×109/L。血生化：谷草转氨酶74 U/L，总胆红素 37 μmol/L，血清白蛋白30.8 g/L。凝血系统：凝血酶原时间18.9秒，活动度44.5%。肿瘤标志物：糖类抗原125 590 U/mL。乙肝五项：乙肝表面抗原、乙肝E抗原、乙肝核心抗原均呈阳性。腹部彩超显示腹腔内可见深约16.3 cm不规则游离液性暗区，结果提示肝硬化、脾大、腹水、门脉高压症。西医诊断为乙型肝炎肝硬化(失代偿期)；脾大；腹水；中度贫血。中医诊断为鼓胀，辨证为水湿困脾。以益气健脾、利水渗湿为治疗方法，方选五苓散合四君子汤加减。具体组方：党参18 g、麸炒白术15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、炒泽泻9 g、猪苓9 g、桂枝6 g，26剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。嘱患者饮食以清淡、易消化吸收食物为主，不要过于辛辣、油腻，忌生冷、高温食品，每次进食避免摄入量过大。

2017年11月6日(立冬前1天)二诊，患者服药26剂后，诉腹胀减轻，乏力感较前改善，口微渴，纳可，眠安。复查血常规：白细胞2.47×109/L，血红蛋白108 g/L，血小板计数31×109/L。血生化：谷草转氨酶33 U/L，总胆红素21 μmol/L。腹部彩超：腹腔内可见深约9.2 cm不规则游离液性暗区，结果提示：肝硬化、脾大、腹水。治法采用益气生血、健脾利水，处方选用五苓散合四君子汤、当归补血汤加减。具体组方：党参15 g、麸炒白术15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、炒泽泻9 g、猪苓6 g、桂枝6 g、肉桂3 g、黄芪30 g、当归6 g，28剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2017年12月20日(冬至前两天)三诊，患者12月13日因饮食不节，摄入过多油腻食物后出现上消化道出血，出血量约1200 mL。于我院肝胆科给予药物止血治疗7天后仍有乏力、腹胀、口干，舌质暗红，边有齿痕，脉沉细无力。血常规：白细胞1.83×109/L，血红蛋白76 g/L，血小板计数25×109/L。腹部彩超显示腹腔内可见深约8.4 cm不规则游离液性暗区，结果提示肝硬化、胆囊沉积物、脾大、腹水(中量)、门脉高压。辨证为气血两虚、水湿困脾，治法采用益气补血、收敛止血、健脾利水，方选八珍汤合乌贝散加减。具体组方：党参15 g、黄芪30 g、麸炒白术12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、熟地黄12 g、白芍6 g、当归6 g、三七粉冲服2 g、白及3 g、仙鹤草6 g、浙贝母6 g、海螵蛸9 g、煅瓦楞9 g，26剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2018年1月16日(大寒前6天)四诊，患者服药26剂后，诉仍有乏力、口干，腹胀减轻。舌质红，边有齿痕，脉细弱无力。血常规：白细胞2.6×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数3×109/L。腹部彩超示腹腔内可见深约2.7 cm规则游离液性暗区，结果提示肝硬化、脾大、腹水(少量)、门脉高压。外科建议行脾切除术治疗，考虑到患者出现过上消化道出血，目前血小板计数为危急值，如果再次出血可能有生命危险，患者及家属同意行切脾治疗。于我院肝胆外科行剖腹探查见腹腔内有少量腹水，肝脏萎缩呈均匀节性肝硬化，体积约为正常肝脏体积的1/3；脾脏体积增大，呈鲜红色，下过脐下约6 cm，体积约20.0 cm×12.0 cm×5.0 cm，诊断同术前。患者于1月19日行脾切除术，手术顺利，术后继续口服中药治疗。方选五苓散合八珍汤加减，具体组方：党参15 g、黄芪30 g、炒白术12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、熟地黄12 g、白芍6 g、当归6 g、赤芍12 g、炒泽泻9 g、猪苓9 g、桂枝6 g，26剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2018年3月6日(惊蛰后1天)五诊，诉服药后已无明显腹胀，乏力减轻。舌红，苔白，边有齿痕，脉细无力。辅助检查：白细胞6.83×109/L，血红蛋白119 g/L，血小板计数315×109/L。血生化：谷草转氨酶35 U/L，总胆红素15.7 μmol/L，血清白蛋白40.6 g/L。凝血系统：凝血酶原时间14.5 s，活动度68.3%。肿瘤标志物：糖类抗原125 41 U/mL。腹部彩超示：腹腔内未见不规则游离液性暗区。鼓胀临床痊愈，停服中药。嘱患者调畅情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。

随访两年，患者体重稳定，彩超未见游离液性暗区，鼓胀未再复发。

2 分析与讨论

2.1 鼓胀的中医辨证与治法

鼓胀病名最早见于《灵枢·水胀》：“腹胀，身皆大……,色苍黄，腹筋起。”[1]《金匮要略·水气病脉证并治》[2]中提到“肝水者，其腹大，不能自转侧……小便续通”“脾水者，其腹大，四肢苦重……但苦少气，小便难”，较详细地描述了鼓胀的临床特征。鼓胀的基本病理变化总属肝、脾、肾受损，水停腹中。王灵台[3]认为肝硬化腹水的病因为水湿留滞，脾失健运；尹常健[4]指出脾虚水停是鼓胀病机的主线。临床中臌胀常见三个类型：气臌、水臌和血臌，本案患者属于《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]中提到的“水臌”，证属脾虚水停。

鼓胀的治法，历代医家谈到应补气血、利水湿[6]。《格致余论·鼓胀》：“宜大补中气行湿。此乃脾虚之甚……大剂参术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类。”《寿世保元》认为治疗应本《黄帝内经》“塞因塞用”之法，以人参、白术健脾。脾胃虚弱，虽有大小便不利，亦属气虚不运，血虚失养，当大补气血。《医学入门·鼓胀》说：“治胀必补中行湿，兼以消积。”[7]脾胃为气血生化之源，脾气健则气足血旺，故应培土制水。谌宁生[8]将肝硬化腹水大致分为五型治疗，治则之一为健脾利湿。尹常健认为以气、血、水三鼓分类论治鼓胀较为理想，其中健脾利水是大法，是其他治法的基础[9]。吕文良[10]指出准确把握气、血、水三者的关系，继而提出相应的治则治法以指导处方用药。徐景藩认为肝硬化腹水与肝、脾、肾三脏损害有关，将腹水治法分为四法，提出治脾法即补脾运中、扶脾利水[11]。薛敬东[12]用五苓散加味治疗阳虚型臌胀病(肝硬化腹水)患者45例，取得了满意疗效。历代医家对鼓胀的认识在不断地深化，治疗方法重视气血，培土制水。当代医家多次强调健脾利湿，可见健脾利水的临床治疗方法为鼓胀治疗常用有效的思维模式之一。

2.2 本案的中医辨证与治法

患者腹部胀大，有移动性浊音；肝功能异常，乙型肝炎表面抗原阳性，腹部彩超显示肝硬化、腹水，可明确诊断为乙型肝炎肝硬化。患者有大量腹水，脾功能亢进，出现了上消化道出血的并发症，属于乙型肝炎肝硬化失代偿期。

患者腹大如鼓，胀满不适，属于中医学“鼓胀”范畴。鼓胀与水肿不同，主要为肝、脾、肾脏受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主；而水肿为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。该患者腹部按之如囊裹水，双下肢凹陷性水肿，是为“水鼓”；与腹部按之空空然，叩之如鼓的“气鼓”不同，亦与青筋暴露，面颈部赤丝血缕的“血鼓”明显不同。

患者腹大胀满，尿少，口渴，双下肢水肿，乏力、纳差，为湿邪困遏，脾气不振，水湿内停所致，证属水湿困脾。水湿内盛，停留中焦，可见腹部胀大如鼓；膀胱气化失司，故小便少；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不能上承于口，所以口渴；水湿内盛，泛溢肌肤，则为双下肢凹陷性水肿；水湿内蕴，脾胃运化失司，清阳不升，布散无力，故见纳差，乏力；舌脉俱为水湿困脾之象。

参考历代医家，结合患者具体临床实际，以益气健脾、利水渗湿原则贯穿治疗始终。当患者出现吐血，适当给予收敛止血、制酸止痛的药物；脾切除术后，更加注重在健脾益气补血的基础上利水渗湿。本则验案中，五苓散合用四君子汤以益气健脾行培土制水之用；合用当归补血汤以补气生血，重用黄芪补气固表，气旺血生；患者吐血、脾切除手术之后，失血过多，气血两虚，合用八珍汤以增强益气补血之功用；合用乌贝散以制酸止痛，加用三七化瘀止血，白及、仙鹤草、海螵蛸收敛止血，海螵蛸联合煅瓦楞有制酸止痛的作用。

2.3 五苓散在本案中的化裁与应用

2.3.1 五苓散方药的认识 《伤寒论》云：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”[13]五苓散重在化气行水，临床上以小便不利、舌苔白、脉浮为辨证要点。《伤寒来苏集》：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。”[14]肺、脾、肾三者调节水液代谢：肺为水之上源，主行水，“通调水道，下输膀胱，水精四布”；脾主运化水湿，“脾气散精，上归于肺”；肾主水，“肾者胃之关也……故为胕肿”。方药组成中，泽泻甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；白术、茯苓、猪苓健脾利水。《素问·灵兰秘典论篇》讲到：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，桂枝辛温通阳化气，助膀胱之气化功能而增强利水功效。

2.3.2 五苓散加味的临床应用分析 患者首次就诊，腹部胀大，叩诊有明显的移动性浊音，彩超显示大量的腹水，由临床表现可见患者肝脾功能失调日久，势必肝脾俱病，土壅木郁，木郁克土，土不制水，水湿中阻，脾失健运，湿浊不化，停留腹中，逐渐形成水湿困脾之证。水惟畏土，其制在脾，在湿浊化热或湿从寒化之前，宜健脾利湿，培土制水。五苓散温阳化气，利水渗湿，使腹中之水从小便而去；合用四君子汤，一方面益气健脾，顾护后天之本，另一方面健脾利水，取其培土制水之意。

患者二诊时，腹水明显减少，乏力症状较前改善，说明健脾利水治疗鼓胀的思路正确。但是实验室检查结果提示脾功能亢进导致全血细胞减少，故在五苓散合用四君子汤的基础上加用当归补血汤以益气生血，使患者气旺血生。第三次就诊时，患者因为饮食不节诱发吐血，失血量大，气随血脱，腹水仍然存在。治疗在大补气血的基础上，仍不忘健脾利湿，合用乌贝散加减以制酸止痛、收敛止血。方中加用三七粉，既能止血又能化瘀生新。患者第四次就诊，腹水明显减少，鼓胀治疗有效，但是权衡利弊，选择切脾治疗，缓解脾功能亢进，降低再次出血的风险。解剖学的脾脏不复存在，但是中医学所讲的脾功能仍然需要顾护。术后治疗的思路仍是健脾利湿、益气补血，方选五苓散合八珍汤。

患者末次复诊，症状明显改善，辅助检查结果较首诊明显好转，鼓胀临床治愈。纵观半年的治疗，始终抓住患者水湿困脾的病机，解决水湿的问题，牢牢围绕脾的功能，恢复其运化水湿的生理功能。全程治疗以五苓散加味，通过健脾达到利水渗湿、化生气血的功效。

3 总结与展望

治疗过程中，应适当结合现代化验检查手段，评估患者的症状严重程度及治疗效果；采取合适的治疗方案，既要发挥中医药治疗的优势，又要让患者得到最佳的治疗，取得患者的信任。鼓胀患者预防调护方面，宜进食清淡、富有营养而且易于消化之物，禁食生冷寒凉、辛辣油腻、太咸的食物。同时，患者应注意调畅情志，规律作息。

五苓散加味治疗水湿困脾型鼓胀，重视健脾利湿，恢复脾胃升降气机，发挥脾运化水湿的生理功能，脾气得到健运则水湿易去。注重健脾利湿也是培土制水理论在临床中的具体应用，期待为日后临床提供有益的参考。