滋阴增液法治疗流行性出血热合并急性肾损伤一例

廖坤莹 洪永敦

1 病例摘要

患者，女，49岁，因“发热伴腰腹痛3天”于2020年1月2日入广州中医药大学第一附属医院。见其精神疲乏，头痛，面红目赤，口干烦渴，伴恶心欲呕，腰腹痛，大便数日未行，舌干，苔黄腻，脉弦滑有力，腹平坦，双肾区叩击痛，余查体未见明显异常。患者3天前发热，体温最高38.8℃，至广州某社区门诊就诊未改善，入院查血常规:白细胞总数 10.43×109/L，血小板总数170×109/L，血红蛋白量126 g/L；超敏C反应蛋白10.54 mg/L，降钙素原 0.28 ng/mL；生化:肌酐 298 μmol/L ，尿素14.55 mmol/L，白蛋白30.8 g/L，丙氨酸氨基转移酶35 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶44 U/L，钾 3.90 mmol/L，钠 139.8 mmol/L，尿微量白蛋白42.7 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐 129.45 mg/g；凝血组合：凝血酶原时间 10.6秒，活化部分凝血活酶时间27.8秒，血浆纤维蛋白原 4.56 g/L，血浆 D-二聚体 1.39 mg/L；尿组合：尿蛋白(1+)，隐血(1+)；上腹部CT提示双肾炎症可能，腹膜炎可能。初步诊断“泌尿系感染(？)，急性肾损伤”，辨证为热邪内阻。中医以滋阴增液、泄热通便为治法，方用增液承气汤加减，处方：大黄后下15 g、芒硝6 g、枳实15 g、生地15 g、麦冬20 g、玄参15 g、生姜15 g，2剂，日1剂，水煎服。追问其家住潮湿偏低楼层，家鼠肆虐，查其流行性出血热IgM、IgG 抗体阳性，明确诊断为“流行性出血热”，同时加强补液、护肝、护肾治疗，并每日监测尿量，关注生命体征变化，嘱其卧床休息。

二诊：患者大便通畅成型，腹痛缓解，多汗，纳差，无恶心呕吐，口干，腻苔减少，脉弦滑。上方去大黄、芒硝，加白芍15 g、天花粉15 g、知母15 g、石膏20 g，3剂，日1剂，水煎服。

三诊：患者面色如常，纳差虚烦，口干欲饮，尿频，舌质干，苔薄白，脉弦细。复查血肌酐80 μmol/L，尿组合：尿蛋白(-)，丙氨酸氨基转移酶19 U/L，天冬氨酸氨基转移酶21 U/L。方用竹叶石膏汤加减，处方:生石膏 20 g、淡竹叶15 g、麦冬15 g、麦芽10 g、鸡内金10 g、稻芽10 g、法半夏10 g、山药15 g、炙甘草6 g、熟党参30 g、白术10 g，7剂，出院带药治疗。

患者2周后复诊，病情稳定，无发热头痛，复查生化：血肌酐57 μmol/L，钾4.18 mmol/L，尿蛋白(-)，凝血四项正常。后续随访，患者状态稳定。

2 分析与讨论

2.1 疾病的诊断

流行性出血热是由汉坦病毒感染引起的，经鼠传播的自然疫源性疾病，病理生理特点为全身小血管和毛细血管广泛性损害[1]，临床上典型表现为三红征即面红、颈红、上胸部红，如醉酒貌，三痛征即头痛、腰痛、目眶痛，常以发热和消化道症状多见，并伴发多脏器损伤，以肝肾损伤多见。具体发病机制可能与病毒的直接损害、免疫反应、微循环障碍继发相关[2]。出血热可分五期，发热期时患者出现恶寒发热等症状，当地社区考虑为上呼吸道感染，经退热后仍反复发热并出现腰腹痛，故至广州中医药大学第一附属医院门诊就诊。患者发热伴腰腹痛、尿频、无尿痛，且查体双肾区叩击痛，结合生化、尿组合结果，考虑为急性肾盂肾炎、急性肾损伤，但并无细菌尿及脓尿等相关依据，引起急性肾损伤的病因尚不明确。患者入院后头痛腰痛明显，经仔细查体可见其面、颈、上胸部潮红，如醉酒状，出现典型出血热表现，且发病季节为出血热高峰时期，追问其家住潮湿偏低楼层，家鼠肆虐，考虑汉坦病毒感染，查其流行性出血热IgM、IgG 抗体阳性，流行性出血热诊断明确。

由于症状的复杂，本病常与多种疾病相混淆而误诊，由于得不到早期正确诊断而失去最佳治疗时机，这是造成死亡率高的原因，因此鉴别诊断十分重要。病程的早期易误诊为急性发热性疾病，如上呼吸道感染、流感、肺炎；病程的中后期出血表现明显时，常误诊为血液疾病，如血小板减少性紫癜；肾脏损害明显时，易误诊为肾脏疾病，如急性肾小球肾炎、急性肾孟肾炎；某些患者以腹部症状和体征为突出表现，常误诊为腹部外科急症，如肠梗阻、腹膜炎等；有明显消化道症状者，误诊为急性细菌性痢疾，急性胃肠炎[3]。临床需加强对流行性出血热病的认识，仔细询问病史及细致体检，全面分析其检验结果，提高早期诊断率，减少误诊率。

2.2 流行性出血热中医辨证回顾

随着传统中医中药事业的发展，中医也越来越多用于临床治疗。从疾病归属上看，大部分学者将其归为中医“温病”范畴，属于温病中的“伏气温病”与“春温”“伏暑”“温疫”，也有学者提出其与《金匮要略》中的阴阳毒有许多相合之处[4]。从病因上看，疾病的发生取决于疾病的内在与外在因素，可谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，病因属性可分湿、热、寒、瘀、虚[5]，分述如下。

(1)湿：伏暑即夏月感受暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的邪气。从流行病学看，出血热好发潮湿地区与秋冬季节，且临床表现多见胸闷、纳呆、呕恶、身困、腻苔等湿象[6]。流行性出血热多发于秋冬季节，发病急骤，病情较重，病势缠绵，初起即有暑湿内蕴气分。

(2)热：如所谓[7]出血热“为温疫热毒伤人”“系温热疫毒感染所致”，热为阳邪, 热性炎上, 故出血热在临床上以高热、酒醉貌、三痛症(头痛、腰痛、眼眶痛)为早期症状，甚则吐衄下血，中医辨证属卫气同病、卫营同病或气营两燔[8]。

(3)寒：少数素体虚寒患者，感受寒邪，可由表寒伤阳入里成虚寒证。寒毒来势凶险，短期内可出现格阳、戴阳证，继而阴阳离绝。

(4)瘀：出血热易损伤血络，尤其重症病人，毒邪深入血分，血热毒盛，络损血瘀，呈一派瘀象。无论寒邪、湿邪，皆从热化；无论寒邪、热邪，终将阻滞三焦气机而生湿停水；且无论其疫毒之属性为寒、为热、为湿，均好犯血络而留瘀。湿阻气机，热灼津液，毒邪内盛，络脉受损，皆可致瘀热内阻。

(5)虚：出血热早期即出现肾损，系素有肾阴不足，青壮年多因劳累过度，抵抗力下降而令疫毒趁虚而入，另外，本病普遍存在湿毒阻碍气化，水液运行受阻，引起阴津内耗。

从病机上看，患者素有肾精不足或抵抗力下降，外由疫毒之邪在六淫如寒、湿作用下侵入人体。疫毒具有六淫邪气的致病特点，发于春季时多兼温热病邪性质，发于秋冬季多兼湿热病邪性质，初始即见里热证候则多兼伏气温病特性[9]。从卫气营血辨证上，出血热初起之时，病在卫分，即见恶寒发热、全身酸痛等症状。卫分不解，迅速传入气分，而火为阳邪，火性炎上，故见面红目赤，口干咽痛，颈胸部潮红，若夹湿邪，见食欲减退、腹胀、苔腻等；病邪传变迅速可入侵营血，气血两燔则高热不退，舌质红绛，甚者逆传心包或引动肝风出现烦躁不安，神昏谵语；而营血热盛，迫血妄行，则有吐血、衄血、便血、尿血等；疫毒之邪最易伤阴，灼伤肾阴，阴液枯竭则小便闭涩，若阴伤及阳，疫毒内陷则口唇紫绀，脉沉细数，甚则四肢厥逆、冷汗淋漓等内外脱证。如经治疗，肾阴渐复，但肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约可致尿量增多[10]。通过对出血热辨证之回顾，常用治法可分清热解毒法、凉血活血法、化瘀泄下法、宣畅三焦法、滋阴固肾法。

现代资料表明，中医治疗流行性出血热并不具有特异性。对于疫斑热，吴又可推崇下法治疗重症。赵俊等[11]认为“瘀热水结，阴津耗伤”为其主要病机，温病邪热深入血分，导致血热相结，久之疫毒邪热深入下焦，进而结于膀胱，气化无权，水道不畅；此外肾阴耗伤，导致肾脏功能失调，出现少尿、尿闭，自拟泻热逐瘀方。周仲瑛[12]认为瘟疫邪毒致病而酿生热毒、瘀毒、水毒，治疗以清瘟解毒为原则，初期多为气分证或气营两燔证，但鉴于“到气就可气营两清以截断病势”，故无论气分证或气营两燔证均可采用清热凉营法；重症时多表现为蓄血证和蓄水证，治疗上可采用清热凉营加泻下逐瘀利水。热为阳邪，热可化火，均可灼伤阴津，因此养阴宜贯穿整个发病过程。

2.3 本案辨治思路

出血热一般按发热期、低血压休克与少尿期，多尿期及恢复期病程发展。在发热初期，患者见恶寒发热、疲倦乏力表现，按卫气营血辨证法，此属卫分证，易误诊为风寒感冒；入院后患者已达卫气兼见证，尚属疫毒侵袭阶段，但热不寒，口渴喜饮，汗多，腹痛胀满，大便不通等气分腑证，根据中医的“脏腑以通为用”“温病早投攻下不为大害”“客邪贵乎早逐”的论述，故可用承气类攻下之。病人原有阴液不足，而大便不通数日，除热渐入阳明以外，阴液亏损、不能濡润亦为一主要因素。盖阴液不足则肠燥便结，而肠燥便结则易于留邪，助长热势。此时若贸然投以承气，则徒伤阴液，变证峰起，甚至有亡阴之患[13]。故以增液承气汤加减，于此基础上加石膏、知母、天花粉，这对抑制发热，控制出血，存阴保津，使本案患者从发热期越期，而至多尿期及恢复期，防止病情恶化，减轻对重要脏器的损伤，缩短病程起关键性作用。

患者尿量明显增多，肾功能开始恢复，尚见口干欲饮、纳差虚烦、脉细等余邪未尽之症，机体此属邪退正虚的病变过程，主要以益气养阴生津为大法，固其根本。肠胃在出血热的卫气营血传变中发挥重要作用，“六腑”的生理功能为受纳并腐熟水谷，传出化物，传导糟粕，疏通水道，运行水津等，如《灵枢·本脏篇》：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”当脏腑生理功能正常，“气阴”才可产生。恢复期主要是休息，饮食调养，选用竹叶石膏汤加减，配合稻芽、麦芽、鸡内金、山药等健脾开胃之药，辅以党参、白术益气补血，以调济阴阳，防其“食复”“劳复”。

前人治温以救阴为要及《素问》有“阳病治阴”之法，在发热早期即投养阴生津之品，如在发热期 , 只要见到舌红少津 , 口渴或汗出较多 , 就须在清热解毒同时参以生津之品 , 如生地、石斛、麦冬、芦根之属，故能起到缩短病程之效。根据出血热伤阴既速又甚的特点，因此滋阴生津需早用重用为要。