谫论《伤寒论》大青龙汤证为风寒化热表证

张楠 许二平

《伤寒论》第38条和第39条论述了大青龙汤证治及其用药禁忌，前贤今哲对经文奥旨及方药功效阐释甚丰。传统认识普遍将大青龙汤证之病机认定为“表寒里热”，然对其“里热”之具体病位，则长期未有明论。笔者认为，《伤寒论》大青龙汤证之“热”，不在于“里”而在于太阳之“表”，其病机当为“表寒化热”而非“表寒里热”。兹谫论如次，以就正于同道。

1 《伤寒论》大青龙汤证病机的传统认识

《伤寒论》第38条云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”；第39条云：“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”[1]对于经文所论的大青龙汤证之基本病机，学术界素以“表寒里热”立论，并认定大青龙汤之功效为外散表寒、内清里热。

《伤寒学》认为：“大青龙汤证为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热所致，证属表寒里热，表里俱实”，其病机为“风寒外束，内有郁热”，故“宜表里两解，重在解表，兼以清热”[2]。《伤寒论选读》认为，第38条和第39条是“论太阳伤寒兼阳郁内热的证治”，其病机为“风寒外束，兼阳郁内热”，大青龙汤功效为“外散风寒，内清郁热”[3]47-48。《伤寒论新释》指出，第38条之“烦躁”症状，既“不能用风寒外束，邪郁于表解释”，也“不能用邪正交争剧烈解释”，而从治疗上“用麻黄汤加石膏分析”，其“属于内热所致无疑”；大青龙汤证“属外感风寒而表实，内有郁热而烦躁”，“故用大青龙汤外发在表之邪，内清阳郁之热”[4]。《伤寒论译释》认为，大青龙汤证之病机为“表寒里热”，大青龙汤具有“发表清里”功效[5]408。《伤寒论选读》认为，第38条和第39条“论述了太阳伤寒兼里热的证治”，“本证应属表寒里热，表里俱实，治宜外散风寒，内清郁热”，“大青龙汤在《伤寒论》中(是用于)治疗外寒内热证”[6]。《伤寒论导读》亦指出，第38条是论述“伤寒表实兼里热烦躁的证治”，大青龙汤功效为“解表兼清里热”[7]。

综上所述，大青龙汤证“外寒里热”病机似已取得学术界广泛共识，但对于该证“里热”之具体病位，各家注释则均避而未论。

2 《伤寒论》大青龙汤证之“里热”立论不能成立

笔者认为，传统认识将《伤寒论》大青龙汤证之“热”定位为“里热”，认定大青龙汤功效为“外散表寒，内清里热”，缺乏足够依据，其论难以成立。

2.1 大青龙汤证之“热”不在三阳经之阳明、少阳

传统认识认为大青龙汤证之“热”属于“里热”，就三阳经而言，其“里”自非指太阳之“表”，乃是指代少阳或阳明。然从仲景用药规律方面仔细探究，大青龙汤证之“热”并不位于阳明或少阳。

《伤寒论》阳明病篇治疗“烦躁”诸方中，白虎加人参汤含有石膏，其用量为汉制1斤。假若第38条之“烦躁”是由阳明“里热”所致，则石膏亦当使用重剂。大青龙汤中麻黄用量为汉制六两，约合94 g，“如鸡子大”石膏约合56 g[8]，石膏剂量低于麻黄。亦有学者认为“如鸡子大”石膏约合92 g[9]，但其剂量亦只是与麻黄剂量相仿。如此低剂量石膏，实难既清阳明“里热”，又抵消麻黄、桂枝、生姜之辛热对里热的影响，亦与仲景清泄阳明里热时所用剂量不符。因此，认为大青龙汤证之“里热”位于阳明，于理难通。少阳郁热所致之“烦躁”，《伤寒论》第96条有“心烦”“胸中烦”之谓，仲景予以小柴胡汤治之。大青龙汤中清热药只有石膏，并无柴胡、黄芩等疏泄少阳郁热之品，因此认为大青龙汤之“里热”位于少阳亦无依据。再者，从第38条和第39条原文分析，仲景以“太阳中风”和“伤寒”之语冠于条首，谓脉象为“脉浮紧”和“脉浮缓”，语义所指皆为太阳病范畴，与“阳明病”或”少阳病”无关，且条文中也无少阳病或阳明病之临床表现，故将大青龙汤之“热”定位于少阳或阳明确为牵强。

或曰，既然大青龙汤没有清泄阳明或少阳“里热”之功，那么当代临床上用其治疗表寒兼有阳明里热等证，为何能获良效？笔者认为，当代医者所用之“大青龙汤”，与《伤寒论》大青龙汤原方药量配比存在较大差异，石膏用量普遍较大，远超麻黄剂量，其清热作用自非原方可比。有学者分析当代“大青龙汤”临床验案76例，发现石膏之平均用量为23～33 g，麻黄之平均用量为4～14 g，石膏与麻黄之比多为6∶1、5∶1、2∶1[10]。察当代名老中医“大青龙汤”医案，石膏用量亦远大于麻黄[11]。因此，从药物剂量配比言，当代医者所用之“大青龙汤”，已非《伤寒论》之大青龙汤。

2.2 大青龙汤证之“热”不在三阴经之心、肝、肺

太阳风寒表证未解又兼有其它证候，伤寒学界谓之为太阳病兼证[5]14，如桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风兼肺气上逆证、小青龙汤证为太阳伤寒兼水停胃脘证等。相对于太阳风寒表证，“肺气上逆证”和“水停胃脘证”等，亦可称为“里证”。因此，若大青龙汤证之“热”位于心、肝、肺，则此“热”亦可谓之“里热”。然从《伤寒论》第38条和第39条原文分析，大青龙汤证之“热”亦不在心、肝、肺。

《伤寒论》第39条明确指出“无少阴证者，大青龙汤发之”，说明大青龙汤证与少阴心肾无涉，其“热”并不在心，其“烦躁”症状并非心火所致。肝火扰乱心神亦可导致“烦躁”，但第38条和第39条并无肝火症状，况在《伤寒论》中仲景亦不以石膏清泄肝火，故大青龙汤证之“热”亦不在肝。并且第39条明言以大青龙汤“发之”，亦说明大青龙汤之作用在于治表而不在于治里。

肺合皮毛，风寒袭表时外邪可以化热蕴肺；肺素蕴热，复有风寒袭表，亦可出现风寒表证与肺热兼夹并存。若大青龙汤证有肺热存在，则亦可称之为“里热”。肺主宣发肃降，邪热壅肺当见咳嗽、咯痰、喘鸣等，但第38条和第39条并无肺系症状，其“发热恶寒，身疼痛”“不汗出”“身不疼但重，乍有轻时”等均属卫表症状。因此，大青龙汤证之“热”亦不在肺。再者，邪热壅肺出现《伤寒论》第63条和第162条“汗出而喘”时，仲景则出麻黄杏仁甘草石膏汤治之。该方石膏用量半斤，清泄肺热作用较强，自非大青龙汤中“如鸡子大”剂量可比。

3 《伤寒论》大青龙汤证之“热”在太阳之“表”

笔者认为，如果《伤寒论》大青龙汤证之“热”不在三阳经的阳明、少阳和三阴经的心、肝、肺，则传统认识的“里热”之说即难成立。既然本证之热不在三阳经的阳明和少阳之“里”，亦不在三阴经的心、肝、肺之“里”，则其“热”只能位于太阳之“表”。

《伤寒论》第48条云：“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”[5]425此条言初患太阳病之时，发汗不彻，汗出太少，致使风寒之邪不解，卫气被其郁闭而引发“躁烦”。“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”语，是对病人周身不适、似有所苦而难以表述，因而烦躁不安之形象描写[3]55。“但坐以汗出不彻故也”和“更发汗则愈”，则强调了“躁烦”之因在于汗出不彻。由此说明，太阳风寒表证若不能得到适度汗解，在某些情况下是可以引发患者周身不适而出现烦躁的。《伤寒论》第38条“不汗出而烦躁”语，亦说明“烦躁”是由“不汗出”所致。

既然寒邪郁闭肌表可以导致“烦躁”，那么《伤寒论》第35条“头痛”“身疼”“腰痛”“骨节疼痛”“无汗”之麻黄汤证，为何未现“烦躁”症状？这说明只有身体疼痛并不至于导致病人烦躁，只有在其基础上再叠加周身异常不适，才能导致病人烦躁不安。结合第38条和第48条原文精神，病人出现周身异常不适，除与寒邪闭遏有关外，当与卫阳郁而化热之“表热”有关，此即《素问·调经论篇》“皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”[12]之谓。只有卫阳化热，郁于肌表，与寒邪相搏，热邪外攻而寒邪内敛，寒热错杂纠缠于肌腠，才可能在身体疼痛之基础上出现肢体憋闷不适、莫可名状感觉，从而导致病人出现烦躁。魏荔彤[13]在阐释第38条时云：“但添一烦，知其非传里之烦，而仍为表未解之烦也”，指出“烦躁”乃是因于表邪而非里邪，确乃洞中肯綮。验之临床，确有体质壮实之人罹患风寒表证后，寒邪闭塞肌表，卫阳郁遏化热，表寒未解而郁热已生，从而出现恶寒、发热、身体疼痛，欲汗出而不能，周身肌肤肢节憋闷不适，以致病人心烦不宁，常以速得畅汗为其迫切所求。此时，若病人服药后果能汗出透彻，确能诸症消减而“烦躁”顿除。

笔者认为，大青龙汤乃麻黄汤倍麻黄用量，减杏仁用量，再加生姜、大枣、石膏而成，方中石膏的主要作用在于清泄太阳表热。关于石膏功效，传统认识多强调其清泄里热之功而不言其清泄表热之效，而《别录》则早有石膏“解肌发汗”之论，《药性论》亦有“解肌出毒汗”之谓。张锡纯《医学衷中参西录》云：“石膏之质，中含硫氧，是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之，直取金丹”，对石膏辛凉透表之力推崇备至，进一步发挥了《别录》《药性论》对石膏解肌清热功效的论述[14]。孔伯华先生亦认为石膏性凉微寒，气轻能解肌表，宣散外感温邪之实热，使其从毛孔透出[15]。由于石膏体重气轻，辛凉开腠，用于外感表证而有热象存在时，主要是取其气轻和卫之性，故在大青龙汤中的用量较小[16]。

4 风寒化热表证应确立为独立的外感病证型

常见的外感表证以风寒与风热最为常见，前者以麻黄汤、桂枝汤为其主方，后者以银翘散、桑菊饮为其主方。风寒化热表证既非单纯之风寒表证，亦非单纯之风热表证，乃介于两者之间者，主方为《伤寒论》大青龙汤。若将风寒化热表证作为独立的外感病证型，则与风寒表证和风热表证构成了外感病三证鼎立格局，风寒表证、风寒化热表证、风热表证三者序列完整，泾渭分明。

临床实际中，感受风寒之邪而呈现风寒表证者固为多见，但感受风寒之后迅速化热，形成风寒之邪未解而表有郁热之证者，亦非少见。此证之临床表现多见寒热错杂，如鼻流清涕与咽喉肿痛并见，咳吐黄痰与恶寒无汗并见等[17]。临床上也有部分小儿感冒，常见恶寒、发热、头痛、鼻流清涕，但痰液稀稠并见，痰色黄白互见，辨证既非单纯风寒，也非单纯风热，细辨之下，实属寒热错杂之证。此时单独予以辛凉解热药，往往汗出不透，单独予以辛温祛寒药，往往汗出热不解，但若采用辛温与辛凉并举之法，则能取得满意疗效[18]。从以上临床实际情况分析，感受风寒之邪后卫阳郁闭化热，从而形成风寒化热表证，确属客观存在。

风寒化热表证多由风寒表证演变而来，此从《伤寒论》第38条可以得到印证。第38条“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”“不汗出”等为寒邪郁遏肌表所致，而“烦躁”症状则反映了寒邪化热，寒热纠缠于肌表病机。因“烦躁”是寒热错杂于肌表导致患者周身异常不适所致，故风寒化热表证除具有第38条和第39条症状外，尚应具有类似于《伤寒论》第48条“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”等症状。结合临床实际，此多表现为肌体憋闷烦热，周身躁扰不适，莫可名状等。由于风寒化热表证为寒邪与热邪交互并存，故其临床表现具有寒热错杂特征，表现为鼻涕清浊互见，咯痰虽多清稀色白但有时却粘稠色黄，虽然恶寒无汗但却咽红咽痛等，治宜辛温解表兼以清泄表热，可予大青龙汤加蝉蜕、僵蚕、浮萍、牛蒡子等化裁治之，亦可将麻黄汤、桂枝汤等辛温解表剂与银翘散、桑菊饮等辛凉解表剂化裁联用。

5 结语

综上所述，《伤寒论》第38条和39条所述之大青龙汤证当属太阳病风寒化热表证，并非传统认识所认定的“表寒里热”证；其主方大青龙汤为辛温解表兼清表热之剂，并非传统认识所认定的“外散风寒内清里热”之表里双解剂。风寒化热表证由风寒表证演变而来，风寒在表而热已成，表热虽存而寒未尽，其病机特点为寒热错杂，临床表现为寒热兼见，治宜辛温解表与辛凉解表并用。因本证与风寒表证和风热表证存在明显差异，故应将其确立为独立的外感病证型，以体现外感病常见证型之多样性和复杂性。笔者认为，进一步深化对风寒化热表证之系统研究，对于外感病诊疗理念的全面确立以及临床分型施治，具有重要的启发作用和指导意义。