基于“病痰饮者，当以温药和之”论治泌汗障碍型特应性皮炎

杨贤平 熊述清 吴汶丰 乐元 梁家芬 李红毅

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，临床常表现为湿疹样皮炎、干燥伴瘙痒，中医称为“四弯风”。在既往的认识中，心火亢和脾气虚为贯穿AD疾病始终的主要病机。然而在临床上发现，有一部分AD患者表现为寒饮蕴结，可见汗出减少，甚至无汗，皮疹暗红。笔者试图探讨AD患者泌汗障碍的病因病机，并从《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”分析苓甘五味姜辛汤治疗泌汗障碍型AD的理论基础，以供临床参考。

1 AD与泌汗障碍

既往研究普遍认为AD患者常常伴随着多汗症的产生，而汗液是AD皮损和瘙痒加重的重要因素之一[1-2]。然而，临床上仍有一部分AD患者泌汗功能出现障碍，表现为全身或局部少汗，甚至无汗、皮肤干燥、脱屑、苔藓样变，瘙痒剧烈，常常伴有畏寒肢冷，在剧烈运动后体温升高、皮肤刺痒或刺痛等症状。事实上，汗液中天然保湿因子(尿素和乳酸钠)、抗菌肽和分泌型IgA，对皮肤感染起着抑制作用，而且汗液是皮肤角质层湿化的主要水源，对维持皮肤内稳态非常重要。

AD患者泌汗障碍可能与汗液侧漏并潴留于真皮有关。汗液侧漏进入真皮导致出汗减少可发生在淀粉样变、扁平苔藓、结节性痒疹等多种瘙痒性皮肤病中[3]。真皮酸肽是汗液的特有成分，在热刺激后对皮损的活检标本中发现，真皮酸性蛋白抗原不仅在腺体/导管内检测到，而且在腺体和导管附近的真皮组织中也分别检测到，这表明汗液从腺体或导管漏入真皮。因此，在AD患者中，将汗液输送到体表的能力可能受损，这是AD患者少汗或无汗的原因之一，漏入真皮的汗液有利于局部免疫细胞的持续激活，加重炎症反应，加重AD的皮损严重度和瘙痒[4]。而Yamaga K等[5]在小鼠试验中证实AD皮损汗腺中claudin-3在水屏障功能中起关键作用，当claudin-3的表达降低，可导致汗液渗漏到真皮中。

2 从寒饮留肺论AD泌汗障碍

2.1 AD、过敏性鼻炎和哮喘

中医认为“肺主皮毛”，早在《素问·六节脏象论篇》中就有“肺……其华在毛”的描述，《素问·五脏生成篇》“肺之合皮也，其荣毛也”的相关记载。在生理功能上，肺气宣发，输布卫气津液于皮毛，则肌肤光彩润泽。若肺气失调，不能输布卫气津液于肌表，则肌肤荣润不足，憔悴枯槁，正如《灵枢·经脉》所载：“手太阴气绝，则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦；皮毛焦则津液去皮节；津液去皮节者，则爪枯毛折；毛折者，则毛先死。”AD病发于肌表，虽有先天禀赋的因素，后天寒湿侵袭、外感热邪、风燥相搏等诱发或加重因素也扮演着重要作用，这主要与肺卫不固，卫气不能达表御邪有关，加之肺宣发功能失调，津液不能滋养肌肤，而使皮肤干燥瘙痒，加重皮炎瘙痒等症状。

AD患者往往会伴发过敏性鼻炎、哮喘等其他过敏性疾病，其发病机理相似，部分发病机制通路重叠[6]。早在《内经》中就有关于皮肤疾病与鼻部、支气管疾病相关的论述，如 “毛发焦，鼻槁腊”(《灵枢·寒热病》)和“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”(《素问·咳论篇》)等。《素问·金匮真言论篇》言“(肺)开窍于鼻，藏精于肺”；而《灵枢·经脉》认为“(手太阴肺经)主肺所生病者，咳，上气，喘喝”，可见病发于皮肤、鼻部和支气管，同属中医肺系相关疾病，均可责之于肺功能的失调。AD与过敏性鼻炎、哮喘在临床上相互影响，均可从肺论治。

2.2 从寒饮留肺论治肺系疾病

同过敏性鼻炎[7]与哮喘[8]常见寒饮作祟一样，泌汗障碍型AD患者在临床上也常出现寒饮留肺的表现。随着生活水平的提高，空调和冰箱等家电越来越普及，外感风寒及饮食寒凉所致疾病也越来越多，正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》所述“形寒饮冷则伤肺”，所以泌汗障碍型AD患者出现寒饮留肺表现也逐年增多。在《素问·至真要大论篇》中指出：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”然而，泌汗障碍型AD患者的寒饮并非肉眼可见，临床上四诊合参，根据患者畏寒无发热、皮疹暗红、舌淡暗、苔水滑、脉弦等可诊断。结合现代医学研究，泌汗障碍型AD主要是因为阴寒性质的汗液侧漏并潴留于真皮，真皮同属肺脏系统，所以临床四诊表现为一派寒饮留肺的现象。患者常伴发剧烈瘙痒，是外感风寒、加之津液濡养不足的表现，正如《灵枢·刺节真论篇》云：“虚邪之中人也, 洒渐动形, 起毫毛而发滕理……虚则寒博于皮肤之间, 其气外发, 腠理开, 毫毛摇, 气往来行, 则为痒。”患者剧烈运动后阳气升腾，气机向外发散，然因患者素体本虚，自身阳气不能完全温化寒饮，潴留之汗液不能完全发出，则阳气郁闭不能出，故表现为体温升高，局部皮肤刺痒，甚至刺痛。“病痰饮者，当以温药和之”，所当急者，是以温药辅佐一身阳气，从而温化寒饮，达表祛邪。

3 苓甘五味姜辛汤治疗泌汗障碍型AD

3.1 苓甘五味姜辛汤

苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略》，原方用于治疗寒饮咳嗽，临床可见咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑等症状。苓甘五味姜辛汤为小青龙汤的变方，为治疗寒饮留肺的千古名方，临床常用于治疗过敏性鼻炎、哮喘等肺部疾病[9-10]。

3.2 温化寒饮理论的延伸

在既往文献中，并未有苓甘五味姜辛汤治疗AD的相关论述，临床上根据泌汗障碍型AD寒饮留肺表现及“病痰饮者，当以温药和之”理论，将两者联系在一起，尝试以苓甘五味姜辛汤治疗泌汗障碍型AD，效果显著。方中干姜为君，入脾肺经，守而不走，温燥脾土，振奋脾阳，犹如在阴冷湿地将寒饮之邪化为一股氤氲湿气；细辛为臣，入肺走表，功能辛散，迅速开腠理毛窍，使人体气机与外界相通，同时发散寒湿之邪出于肌表，使汗出邪去；五味子为佐，收敛毛窍，以防发散太过，配合细辛一散一收，一开一合，达到一个阴阳小平衡；佐以茯苓、甘草，补益中焦脾土，兼以利水，阻断生痰之源，同时培土生金，补益肺气；甘草同为使药，调和诸药，全方药量少而精，共奏温化寒饮、补益脾肺之功，祛邪补正，以达到一个阴阳大平衡。该方通过调整AD患者泌汗功能，温化潴留于真皮中的汗液，使微微汗出，祛邪出表，同时补益脾肺，从根本上阻断寒饮来源。在《金匮要略》中，苓甘五味姜辛汤为小青龙汤加减化裁而来，其温化寒饮、达表祛邪之效较小青龙汤明显偏弱。以苓甘五味姜辛汤治疗泌汗障碍型AD，一方面是可以防止发汗过多，AD患者出汗过多及汗液大量停留于皮肤同样会加重皮肤的瘙痒，加重搔抓反应，从而形成恶性循环，使皮疹加重；另一方面，代表寒饮之汗液停留于真皮，并不同于传统意义上的大量寒饮停留于肺及胸肋，故无须大量使用温化燥湿之药。其次，苓甘五味姜辛汤补益之功较小青龙汤强，其着重补益后天脾土，以弥补AD患者的先天禀赋不足。

3.3 随症加减

在临床上，还可以根据患者的症状表现，在原方上进行加减。对风寒郁闭较重者，可加防风、荆芥穗加强解表散寒之力；对小儿消化功能较差、纳食欠佳、大便腐臭者，可加炒六神曲、炒麦芽、炒山楂辅助消食化积；对于瘙痒严重者，可加白鲜皮、白蒺藜祛风止痒；对于寒饮较甚、脉沉者，可加熟附子温经复阳，以助干姜温痼冷，助细辛除表寒。苓甘五味姜辛汤在药物的不断加减中，功效得到了延伸，针对泌汗障碍型AD常见的兼证，灵活施用，可达到临床治疗的目的。

4 小结

泌汗障碍型AD与过敏性鼻炎和哮喘的发病机理在中西医的认识上有许多共通之处，基于“病痰饮者，当以温药和之”理论，以苓甘五味姜辛汤治疗泌汗障碍型AD，在一定程度上丰富和完善了对AD的认识和治疗经验，并反证了经典理论和经方对于认识、治疗现代临床疾病的惊人效用。在临床中发现问题，回归经典，知常达变，触类旁通，在不断实践中积累经验，是后学者学习的重要道路。