“以气血水为本，以虚实为纲”分期论治糖尿病肾脏病

宋锦华 张宁

糖尿病肾脏病是指慢性高血糖所致的肾脏损害，在中国，20%～40%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾脏病。糖尿病肾脏病已成为我国慢性肾脏病和终末期肾病的首要原因[1]。糖尿病肾脏病中医命名为“肾消”“消渴病肾病”，早中期属于中医“虚劳”“水肿”范畴，晚期会发展为“关格”。中医药治疗糖尿病肾脏病具有独特的优势[2]，八纲辨证是诸多辨证方法的基础，是对病症的宏观定性。气血津液辨证是对病因作用下人体生命活动基础物质气、血、津液不足或运行障碍的具体病理改变的细微表达。糖尿病肾脏病病症繁杂，涉及多个脏腑，而其病症本质则为气血水的改变，临证以气、血、水为本，以虚实寒热为纲分期辨治可化繁为简。

1 以气血水为本，虚实为纲，动态观察病机演变

糖尿病肾脏病由糖尿病发展而来。糖尿病以阴津亏损，燥热偏胜为基本病机，内热耗气伤津为贯穿糖尿病全程的病机。阴虚燥热会进一步发展至气阴双虚，气虚则气不行血，血行迟缓，阴虚亦会使血行不畅，如此血行涩滞，瘀阻肾络，影响肾体功用，肾封藏失司，则精微物质外溢，出现蛋白尿。此期为早期糖尿病肾脏病，患者除蛋白尿外，常伴见乏力、易疲惫、多汗、口干、腰酸、大便干、舌淡暗等症状，以气阴双虚为主，兼有瘀血。虚为主，实为次，正所谓“虚是导致糖尿病肾脏病的始动因素”[3]。

病情进展，由气阴两虚夹血瘀演变为气虚、阳虚为主夹瘀血、水湿。阳虚为气虚之渐，日久气虚甚，温煦功能不及，出现寒的征象即发展至阳虚，患者伴见畏寒、肢冷。“阳化气，阴成形”，阳气虚则温运一身水液功能失司，气不化水，水湿、痰浊内生，泛溢肌肤则发为水肿，糖尿病肾脏病水肿根本在于脾肾阳虚[4]。阳气虚则推动血液运行之力减，血得寒则凝，瘀血病机进一步加重。此期为糖尿病肾脏病中期，患者乏力倦怠、腰酸较早期更为明显，蛋白尿增多，往往伴有双下肢水肿，舌淡胖，脉沉等征象，以气阳虚为主，兼有瘀血、水湿、痰浊。

湿、痰、瘀壅遏气机，气机郁滞，使机体津、血代谢更为紊乱。此期，由气阴两虚发展至气阴阳俱虚，虚证加重，由兼夹瘀血至瘀血更重，同时水湿、痰浊内生，邪实突显，向浊毒演变，所谓由虚致实。标实是糖尿病肾脏病病情进展的关键环节。瘀血、水湿搏结，邪气杂合，进一步损伤肾络，正气更为虚损，气化功能进一步衰败，气机郁滞亦更为显著，瘀血、湿浊无以排泄内蕴成毒，津、血代谢进一步紊乱，如此因虚致实，因实致虚，恶性循环。此期为糖尿病肾脏病晚期，患者除原有症状加重外，出现少尿，纳差，甚则恶心、呕吐等，此期正气更虚，瘀血、水湿、痰浊、气郁更甚，诸邪杂合为患，邪实为主。

可见糖尿病肾脏病属慢性进展性疾病，其病机基础是气阴两虚、瘀血阻络，在此基础上发展到阳虚或阴阳两虚,或伴有浊毒痰湿等[5]。其发生发展是一个由虚致实，由实致虚的演变过程，且本虚标实，虚实夹杂，正气虚损、邪实搏结，正虚邪实共存相互影响。如赵宗江[6]认为虚以正气亏虚为本，实以痰浊、湿热、瘀毒为标，贯穿“肾痿”(即糖尿病肾脏病)整个发展过程。赵进喜[7]认为糖尿病肾病病机为本虚标实，虚为气阴虚、阳虚、阴阳两虚，实为瘀、郁、痰湿、水饮、热、浊毒，认为气阴虚兼瘀郁是糖尿病肾病的核心病机。本虚是糖尿病肾病发生的基础，指构成正气的基本要素气血津液的虚损，标实是糖尿病肾病的果和因[8]，指病机演变，病情进展过程产生的郁、瘀、水、湿、痰等邪气，邪实是病情进展的关键环节。郭利莎等[9]通过收集陈以平等30位名中医辨治糖尿病肾病的文献130篇，建立相关信息数据库来归纳、总结，探求糖尿病肾脏病的病因病机及辨治规律,同样得出糖尿病肾脏病病机总属正气虚损、邪实壅结的结论。

综上，糖尿病肾脏病不同病期有着不同特征[10]。对应糖尿病肾病不同病期，中医学方面有其特殊的病机演变规律[11]。对糖尿病肾脏病的病机认识重在对其病机演变的动态观察，在病机演变过程中，由于气血津液代谢失常，内生水湿、痰浊、瘀血等病理产物，诸邪夹杂为患，痰湿瘀血互结，化为湿毒、瘀毒，浊毒内蕴损伤肾络成为糖尿病肾脏病关键的病理环节。正常生理状态下维持人体生命活动的物质基础为气、血、津液，内环境紊乱变为病理产物时即生郁、瘀、水、湿、痰，糖尿病肾脏病显现为气、血、水的病变，因此关注气血津液代谢，抓住气、血、水的虚实演变就抓住了糖尿病肾脏病病机转化的机要。在其病机动态演变中，以气血水为本，以虚实为纲，可以更简明地表达其病机演变实质，使得治疗思路也更明晰。

简言之，糖尿病肾脏病早期为气阴虚，病理产物主要为瘀血；中期为气虚到阳虚的转变，虚损增重，阳虚突显，邪实亦突显，瘀血加重，水湿、湿热、痰浊生成；晚期，气、血、水(津液)虚损进一步加重，郁、瘀、水、湿、痰诸邪杂合，邪气亦更甚。

2 糖尿病肾脏病治疗宜分期辨治

糖尿病肾脏病不同阶段病机特点不同，临证治疗宜分期论治。赵进喜[7]主张初期正虚为主，兼有邪实，为虚中夹实，治当扶正兼祛邪；中期虚实并重，虚实夹杂，治当攻补兼施；后期邪实为主，实中夹虚，治疗当祛邪为主兼扶正。孟欢欢等[12]通过临床研究得出糖尿病肾病采用辨证分期分型治疗，能有效减少尿蛋白排泄量，调节血脂、血压，改善肾功能且安全性高。笔者认为临证治疗糖尿病肾脏病以气血水为本，以虚实为纲，通过气血津液辨证，把握糖尿病肾病患者病机演变，分期辨治，早期清补，中期温补，晚期泻浊，可以针对患者刻下的具体病机予以个体化施治，有的放矢。

2.1 早期气、阴虚为主夹瘀血，宜清补

糖尿病肾脏病早期以气、阴虚为主，实邪主要为瘀血，且较为清浅，此外以阴液受损为主要矛盾，故而易伴有邪热，此热亦较为清浅，患者多表现为口干、乏力，或无明显症状。早期治疗尤为重要，大多数医家重视对早期糖尿病肾脏病的干预，中医干预糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证能获得较好的疗效[8]，能有效阻断微量蛋白尿向临床显性蛋白尿、肾功能损伤的方向发展[13]。早期以气阴两虚为主，或兼夹血瘀已成为共识。焦安钦[14]认为早期证属气阴两虚兼络脉郁滞，方选参芪地黄汤益气养阴、行气活血。李果烈认为早期糖尿病肾病的基本病机为气阴两虚，瘀血阻络，将益气滋阴、化瘀通络作为根本治疗大法[15]。邬嘉琛认为糖尿病肾病早期以脾肾气阴两虚为主，治疗主张以健脾益气为主，常用四君子汤加味[16]。韩履祺认为糖尿病肾病早期蛋白尿虽不明显，但虚证已现，常见腰膝酸软，乏力自汗等气阴两虚之证，常用六味地黄丸合生脉散为基础方治疗[17]。施贝德等[18]通过临床研究得出益气养阴活血祛湿法能有效改善气阴两虚、湿瘀互阻型早期糖尿病肾病患者临床症状，同时调节糖脂代谢，减少患者尿白蛋白的排出，改善肾功能。文玉敏等[19]借助数据挖掘方法对文献报道中治疗早期糖尿病肾病的中医经验方进行分析得出：生黄芪的使用频率最高，其次为出现频率在50%以上的丹参、生地黄，二者与生黄芪一起构成核心药味，如此验证了益气是早期糖尿病肾病治疗的首选，也验证了糖尿病肾脏病基本病机为气阴两虚、血瘀。

综上，早期治疗以清补为主，养阴益气为主要治则，辅以活血透热。常用养阴药物麦冬、生地黄、黄精、玉竹，益气药物用黄芪、太子参，活血药物用丹参、丹皮，透热药物用连翘、黄芩、桑白皮。在益气养阴活血基础上，注重透热以养阴是治疗特色，清透余热使邪热归正，恢复正常气化，亦属于驱邪以扶正的范畴。

2.2 中期阳虚为主夹瘀血、水湿，宜温补

随着病情进展，由早期发展至中期，是由气虚到阳虚，阴损及阳，虚损加重的过程，以阳虚为主要矛盾，阳气的推动、温运功能失司，血、水的运行进一步失调紊乱，气郁、血瘀加重，水湿、痰浊内生，邪实突显。患者神疲乏力加重，伴有腰膝酸软，畏寒肢冷，颜面或下肢水肿。张大宁[3]认为中期患者蛋白尿与水肿并见，以水肿表现较为明显，治疗以利水消肿为主，兼顾减少尿蛋白。焦安钦[14]认为中期以阴阳两虚兼络脉瘀阻证为主，治疗以肾气丸益气温阳、活血消癥。对30位名中医130篇治疗糖尿病肾脏病文献的其证候及用药进行聚类和频数分析，同样得出中期气阴虚日久及阳，此期医家注重温通阳气[9]。

此期治疗以温补、驱邪同举。在益气养阴基础上，增加温阳力度，活血透热改为活血通络，加用软坚之品加大化瘀力度，同时增加利水湿化痰浊之品，导邪外出，可用济生肾气丸合五苓散加减[20]，重在温阳与驱邪。此期温阳一般都会用附子，附子温阳散寒可达全身，所谓通十二经。附子用量可从10 g开始逐渐增加到15 g、20 g、25 g。余温阳之品如桂枝、肉桂、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、续断等根据不同个体因阳虚所致病症不同选取相应药物。如以夜尿频，选乌药、益智仁；腰痛，选续断、杜仲；水肿，选附子、桂枝；活血通络之品，选水蛭、地龙，软坚之品如半夏、牡蛎、玄参、鬼箭羽；利水湿，多选用苍术、白术、茯苓、冬瓜皮、薏苡仁、车前草等利水湿不伤正之品。

2.3 晚期气血水俱虚，郁、瘀、水、湿、痰杂合，重在泻浊以扶正

至晚期，气、血、津液代谢进一步紊乱，机体处于更加无序的状态，一方面，气、血、津液虚损更甚，另一方面邪实郁、瘀、水、湿、痰杂合成毒，邪亦更甚。可见小便不通，恶心呕吐。张宗礼认为糖尿病肾脏病晚期，常需佐以通腑祛浊之品，因此期湿浊在体内郁存已久，甚难祛除，临床常用大黄及炭类药物大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等吸附浊毒，使邪有出路[11]。

此期治疗在中期温补驱邪基础上更加注重泻浊通络，以推陈致新，代表性药物如大黄、虎杖。《神农本草经》载大黄具有“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，破留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”之功。在《伤寒论》中大黄与桃仁相伍活血化瘀，大黄与枳实、厚朴相伍可通腑泻浊，大黄配伍甘遂可以峻下逐水，大黄与茵陈相配可以清利湿热，大黄与甘草配伍可以通便止呕调和胃气。大黄一味，可以祛除水湿、痰浊、瘀血，推陈以致新，驱邪而安正。虎杖跟大黄有相似的功用，《名医别录》载虎杖可“通利月水,破留血症结”。除活血化瘀外，虎杖还有很好的清利湿热、化痰浊、通便等作用。大黄、虎杖合用，功效增强，可以很好得导邪于二便。以酒大黄为宜，可3 g起步，逐渐增量到6 g、10 g。使用酒大黄可避免因泻下无度而使脾胃受损。所谓“化不可代”，祛邪而不伤正气[21]。

3 分期论治的用药特色及心得体会

3.1 重视调畅气机以排邪

糖尿病肾脏病是一种慢性虚损性疾病，由虚致郁，由虚致实，虚实夹杂，互为因果，其中气机郁滞，贯穿始终，尤其中后期病理产物渐增使得气机郁滞越发突显。气可化水，气可行血，理气之品的使用可以利于痰饮、水湿、瘀血等病理产物的消除而通肾络，保肾功。

聂惠民教授提出“百病生于郁”的观点，临证疏畅气机治疗疑难杂症，取得很好效果[22]。可将调畅气机应用于糖尿病肾脏病治疗的全程。早期尚无明显郁滞，选用佛手、香橼等疏肝理脾之品，其理气之力平和，不至于破气。对于伴有高血压患者，阳亢为主要病机，多用天麻、钩藤与柴胡、黄芪相配，取天麻、钩藤平肝气以降浊，柴胡、黄芪升清阳，使升降得到新的平衡。中期虚损增重，邪实突显，组方时可合入四逆散、小柴胡汤，治以和枢机，畅三焦，给邪出路，扶助正气。晚期正气更虚，邪气杂合，此期条达气机尤为重要。王耀光[23]认为脾为升降之枢，肾为升降之本，糖尿病肾病后期脾肾衰败，瘀血湿毒壅塞，升降失司，清浊逆乱，擅用升降散合用通腑泄浊之法治疗糖尿病肾病晚期，重在调畅气机，给浊毒以出路。除合用四逆散调肝脾畅气机外，保持患者谷道通畅同样重要，腑气通畅可使得郁滞改善。此外还要重视脾胃升降有序，如用黄连、苏叶，一升一降，辛苦通降，改善患者食欲差、恶心呕吐等症状。

3.2 分期辨治，用药有层次

采用气血津液辨证，以气、血、水为本，以虚实为纲，分期辨治糖尿病肾脏病，用药要有层次，要抓住每一期确切病性所在选用最适宜的药物，使用药更精准，药简力专。早期清补，重在益气养阴；中期温补，益气基础上增加温阳之力，同时血、水病变突显，要导邪外出，利水湿、化痰浊，对于瘀血要增加软坚之品以通络；晚期气血水运行更为紊乱，重在泻浊。气虚、阴虚、气滞、血瘀是贯穿糖尿病肾脏病始终的病机，但用药有区别，一是相同的药物，用量递增，二是，分期不同，选用的药物力度不同。益气养阴之品太子参、黄芪、地黄是治疗始终都在用的，但早期一般用量为10～15 g，随着病情进展，中期、晚期逐步加量至20 g、30 g，黄芪用量可增至60 g。理气之品，早期用佛手、香橼、玫瑰花平和之品，中期、晚期针对邪实加重，逐渐加大理气之力，枳壳、厚朴到草果、草豆蔻、槟榔药力递增。活血之品，早期用丹皮、丹参活血兼清热。中期开始加用软坚之品，加鬼箭羽、牡蛎、土鳖虫等药物。晚期酌情使用酒军、虎杖活血兼通腑泻浊。

4 小结

整体观念辨证施治下的中医诊疗在糖尿病肾脏病的诊治中彰显优势，其辨证方法有八种，分别为八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、病因辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等。八种辨证方法各有特色，八纲辨证为其他七种辨证方法的基础，是对病症的定性判断，脏腑辨证、经络辨证在定性基础上有了空间的定位，而六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多用于伤寒、温病的诊治，病症随时间演变，气血津液辨证则是对病因作用下人体生命活动基础物质气、血、津液的不足、亏损以及运行障碍的具体改变的细微表达。气血津液辨证可以细微得反映出杂病的病理变化，探究机体内物质在病因作用下发生的具体改变[24]，可以反映五脏变化的盈亏与强弱。

《黄帝内经》载“精气夺则虚”“邪气盛则实”，气血津液的病变分为“虚”“实”两类，一者气、血、津液的亏虚不足此为“虚”,包括气(阳)虚、血虚、津液虚(阴伤)；一者气、血、津液的运行障碍，产生病理产物此为“实”，包括气实(郁)，血实(瘀)，水实(水、湿、痰)。以气血水为本，以虚实为纲分期辨治糖尿病肾脏病，可以全面、细致的把握患者刻下病机，随机、随症施治，如此诊治执简驭繁，处方用药亦更为精准，很好得体现了中医学的整体恒动观、时空观，值得推广。