基于李中梓“治泻九法”论放射性肠炎的分期治疗

周彤 胡帅航 李铮 李经蕾 樊柄杰 侯炜

近年来放射疗法是恶性盆腹腔肿瘤的主要治疗手段之一。由于肠道对电离辐射高度敏感，放射性肠炎(radioactive enteritis，RE)成为恶性盆腹腔肿瘤患者在接受放疗后最常见的并发症[1]。据统计，90%的患者在接受放疗后会伴发胃肠道不适，3%～10%患者会出现严重的放射性肠损伤[2]。RE主要临床表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、黏液脓血便，病情缠绵难愈者常伴发肠梗阻、肠穿孔、肠道瘘管等危重证候，给患者生活质量造成极大损害，甚至危及生命。目前，尚无预防及治疗RE的标准药物策略，临床多使用肠道粘膜保护药、止泻药、抗生素等对症支持治疗，患者症状极易反复，长期疗效不佳[3]。诸多临床研究证实，中医药在提高RE患者生活质量、延长无症状带瘤生存时间、改善晚期恶病质状态方面发挥了显著作用[4-5]。

RE虽无相关中医典籍记载，但依据临床表现可将其归属于“泄泻”病的范畴[6]。放射线具有直入脏腑、热性显著、耗气伤阴的致病特点，属“火毒”之候。RE患者本因癌瘤内伏耗体，加之受到射线外邪侵犯，阴津精血暗损，痰湿瘀毒内生，病程日久累及脾肾发为泄泻。李中梓《医宗必读·泄泻》中所提出的“治泻九法”，是对明以前各代医家治泄经验的高度凝炼，针对RE寒热交错、虚实夹杂的病机特点具有提纲挈领的指导价值。故本文引李中梓“治泻九法”总结梳理RE的治疗，希冀为RE的遣方用药提供思路。

1 李中梓治泻九法学术特色解析

李中梓宗《内经》《难经》《金匮钩玄》之义，以五脏生理病理联系及五行生克乘侮关系阐释泄泻病因，将泄泻划分为“五泄”，以脾虚湿蕴为核心病机。在病性方面，李氏秉持“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病”的观点，认为泄泻病位在脾，病性为虚实兼夹。但就RE而言，患者受癌毒的损耗和放射热度的侵蚀，其病机并不能单纯用脾虚湿胜来概括，癌种差异、放疗剂量、放疗周期所造成的病机不尽相同，更需要医者病证结合，审因论治。

除了强调对病因病性的把握，李氏在治疗方面十分重视辨证求因，因势制宜，这一治疗理念对于病程迁延、病机复杂多变的RE更具指导意义。《病机沙篆·水泻》有言曰：“寒冷之物伤中，满而胀，传为泄，宜温热以消导之；湿热之物伤中，下脓者，以苦寒之物内疏之；风邪下陷升举之；湿气内盛者分利之；里急者下之；后重者调之；腹痛者和之；洞泄肠鸣，脉细数者，温之收之；脓血粘稠，每至囿而不能便，脉洪大有力者，下之凉之。”[7]对于水湿困遏脾阳者，应采用甘利淡渗之法，取“在下者，引而竭之”之义；对于邪滞胃肠，传化失司者，应采用疏利之法，取“实者泻之”之义；对于脾虚下陷，中阳不升者，应采用升提之法，取“下者举之”之义；对于湿热之邪由表入里，暴注下迫者，应采用清凉之法，取“热者清之”之义，但切忌苦寒伤阴；对于暴注下迫，腹痛里急者，应采用甘缓之法，取“急者缓之”之义；对于脾虚湿蕴，寒湿内盛者，应采用健脾燥湿之法，取“虚者补之”之义；对于素体阳虚或病久伤阳者者，应采用温肾之法，取“寒者温之”之义；对于滑脱不顾，久泻不止者，应采用固涩之法，取“滑者涩之”之义；对于泄泻日久，气阴耗伤者，应采用酸收之法，取“散者收之”之义。

2 “治泻九法”在RE分期治疗中的应用

因放疗间隔、放射剂量、放疗周期的不同，RE急、慢性期的论治有所区别，需“治泻九法”中不同治法联合应用，即所谓“法中有法”。放射本为“伏邪”，RE急性期多为新感，火热燥毒耗气伤阴，湿热毒邪搏结于肠道，此时应当以清利、淡渗、甘缓为先；若伏邪不能及时清透或继续放疗，迁延为慢性，则会消烁阴液，脾虚及肾，患者呈现一派虚损之候，则应以温肾燥脾、酸收固涩为要，故RE论治应结合患者所处分期阶段分而论之。

2.1 急则治其标，以清凉、淡渗、甘缓为先

2.1.1 湿浊热毒搏结肠腑，急投清热燥湿，厚肠止利 清凉之法即清热燥湿，厚肠止利。李氏论及清凉有言曰：“热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当褥暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣，所谓‘热者清之’是也。”[8]放射线乃火毒之邪，侵袭肠腑极易耗伤气阴，损伤肠道功能。《素问·灵兰秘典论篇》：“大肠者，传道之官，变化出焉。”肠道运化功能紊乱必然导致湿浊内生，湿热毒邪搏结于肠腑，故急性期RE患者在放疗1～2周左右的时间即表现出腹泻、泻下急迫、肛门灼热下坠、粪色黄褐秽臭，或伴有发热、口干、烦躁等症状，舌红、苔黄腻，脉象濡数。李佩文教授认为，此时肠道受射线热毒侵袭时间尚短，当用清凉之法给邪以出路，治以清热解毒为主[4]，方宜用葛根芩连汤合白头翁汤加减。用药宜忌方面，若患者便血明显，予侧柏叶、白茅根、地槐等；肛门坠胀明显，可加木香、枳壳等理气除滞；肛门灼热者，加秦皮、马齿苋[9]。但在应用清凉之法时，对于苦寒药物的使用应当慎之又慎。《目经大成》有言曰：“苦者直行而泄。”《圆运动的古中医学》指出：“温病乃相火浮数，木败金伤，中下大虚之病……肆用凉药伤及中气，则中愈虚。”[10]若过用苦寒，直折中阳，则会加重泄泻，津液损失也更严重，故临床当参《内经》“平以咸寒，佐以甘苦”之法，往往能收获奇效。同时在应用寒凉药时，可稍反佐温药，防止克伐脏腑阳气。

2.1.2 水湿浸渍清浊不分，急投淡渗利湿，通利小便 淡渗之法即淡渗利湿，通利小便。《伤寒论》第159条：“伤寒服汤药，下利不止……复不止者，当利其小便。”[11]五苓散、猪苓汤、真武汤都是淡渗之法的代表方剂，李氏将这一用法形象比喻成：“如农人治涝，导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸。”RE患者本身受癌毒所困，水湿浸淫小肠，泌别清浊失司，形成泄泻病理基础。此类患者粪质多清稀，或如水样，或常伴腹痛，肠鸣间作，舌苔薄白或腻，脉濡缓。唐旭东教授等认为此类泄泻当属“濡泄”，故应以利湿为主要治法[12]。

方可选用平胃散加减。使用淡渗之法可在遣方时佐以滑石、通草、车前子，急开支河，通利小便；若脾虚偏重，倦怠乏力，可佐以茯苓、麸炒白术。目前西医临床也有利尿剂以治疗非病原性腹泻的报道，如氨苯蝶啶的使用能够减轻肠壁炎症水肿，改善肾脏血液循环，从而达到止泻的目的[13]。但仍需要注意的是，RE患者素体虚弱，在使用淡渗之法时切忌太过，加重气液耗伤。

2.1.3 气机拘急奔迫下泻，急投甘缓培本，厚土安中 甘缓之法因含缓急止痛、培本补中之义，而多被用于治疗慢性久泻，其实RE急性期也可使用甘缓之法以缓其急势。李中梓有言曰：“泻利不已，急而下趋，愈趋愈下，泄何由止？甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓急者缓之是也。”一则RE患者肠道受辐射火热烧灼，暴注下迫皆属于热，脏腑气机呈现急迫紧张之势，运动节奏及生理功能都处于亢进的状态，完谷不化倾泻而出。甘缓之法可以和缓肠腑气机，以助运化功能的恢复。二来甘缓之法也可补养其阳。甘者气温煦，味甘甜也，《素问·至真要大论篇》曰：“五味入胃，各归所喜……甘先入脾。”

甘缓可以补中益气，培补中焦，以复脾胃运化之权。方可选用小建中汤、理中丸等加减。接受放射治疗后的肿瘤患者脾胃功能较差，不宜使用大温大补的滋腻之品，取甘味药物的使用也是有“缓缓图之”之义，因此甘味药物不宜使用重剂，汪受传教授在运用甘味药物时往往会适当配伍行气活血之品，以求达到“补而不滞”的治疗效果[14]。

2.2缓则培其本，以温肾燥脾、酸收固涩为重

2.2.1 泄泻久作累及脾肾，缓以温肾燥脾，散寒固本 温肾燥脾，即温补肾阳，健脾燥湿。肾为元阳之宅，脾胃为气血生化之源，肾中元气借助于水谷精微的滋养，脾胃运化有赖于肾阳温煦，二者相辅相成。慢性期RE患者腹泻病程在三个月以上，脾胃之气大伤，气损及阳，累及于肾，命火衰微；肾阳不足，火不暖土，脾胃虚寒自内而生。故所谓“脾有累，则后天气伤，后天伤，则先天不能成其生生之气。”[15-16]对于此类慢性久泻，张景岳指出“久泻无火，多因脾肾之虚寒也……盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足， 则命门火衰而阴寒独盛，故令人洞泄不止也。”RE患者症见五更泄泻，食少不化，腹痛绵绵，喜温喜按，四肢不温，形寒畏冷，舌淡苔白，脉沉细[17]。

脾失统摄之力，肾失其封蛰之权，患者发为泄泻。李氏对于此类慢性久泻提出应对之法：“积虚者必夹寒，脾虚者必补母。”程瑞等[18]认为脾阳已亏，若单用补脾之法收效甚微，虽可起一时之效，但停药即犯，故必从脾肾同时入手，方可选用四神丸合四君子汤加减。两方合奏温补肾阳，健脾止泻之功[19]。腹痛缠绵者，予桂枝、白芍、大枣健脾和胃缓急止痛；肾阳虚明显者，加肉桂、菟丝子等温肾壮阳；若腰酸腿软明显者，可予狗脊、杜仲补肾健骨[20]。正如《医家秘奥·脉法卷上·二四》有言曰：“或欲脾肾双补，则十全大补汤，以四君、黄芪补阳，四物、肉桂补阴，更佐以补肾之味，则脾肾两得其所矣。”实验研究证实，四神丸可通过调节脑肠肽胃促生长素—钙调素—复合物激活肌球蛋白轻链激酶、Toll样受体/核转录因子-κB、Ras同源基因-Rho相关螺旋卷曲蛋白激酶信号通路来调控免疫细胞的平衡机制，保持肠道黏膜完整性，改善肠道屏障功能[21]。李雪莹等[22]将脾肾阳虚型慢性泄泻患者随机分为试验组和对照组，试验组予四神丸加减，对照组予酪酸梭菌活性片治疗，试验组总有效率为95.3%，对照组总有效率72.1%，证明四神丸可有效治疗脾肾阳虚型慢性泄泻。

2.2.2 滑脱不禁伤阴耗液，缓以酸收固涩，养阴增液 酸收固涩，即酸收固脱，涩肠止泻之法。气血津液原为人体生命活动的物质基础，RE患者受热线辐射所伤津液损耗在先，后因肠炎发作，腹泻、呕吐、便血反复而津液大量亡失，气随津脱气阴两伤，呈现“散、滑、脱”的病理特点，症见腹泻连连、口干、目涩无泪、心烦不舒、乏力纳差、舌红少津、苔燥、脉细涩。对于发作日久的慢性RE泄泻，痰、湿、热之邪随大便排出而已不显，当务之急一则峻敛久泻滑脱之势，避免亡阴亡阳之变；二则应当投补液生津之品，收敛机体已失阴液。酸味能敛能涩，与固涩之法颇为相似，而又有生津增液之效，如张景岳在治疗久泻时于补剂中加乌梅、五味子、罂粟壳等，谓之“固”。故在治疗RE时将酸收固涩之法合用，收魄门之气，补亏损之液，往往收效甚佳。

应当注意的是，泄泻日久气阴两虚的RE患者正虚仍较为严重，治疗时并不主张单以酸收固涩为主。江杨清教授认为治疗久泻遣方思路仍为扶正培本，补气温阳，在此基础之上可选用厚肠固涩之品[23]。如《儒门事亲》所载：“当先论其本，以攻去其邪，不可执一以涩，便为万全。”方剂可选用《伤寒论》中乌梅丸加减，予以补骨脂、骨碎补、肉豆蔻、五味子等补益涩肠止泻；若便血明显，予龙骨、牡蛎涩肠止血而不留瘀；若脘腹疼痛剧烈，可加用郁金、木香行气止痛。在应用酸敛固涩之法时，应在充分辨明RE患者虚实标本的前提下，确定患者实邪已去而虚象更为显著，不可操之过急乱投补涩，以防闭门留寇之患。

2.3 因势制宜，升提疏利贯始终

放疗本为削伐毒邪的过程，但放射线本身即是火毒热邪，邪气窒碍气机运行，直接或间接导致胃肠功能失调。无论是急性或是慢性期RE，患者为癌肿所困脾胃必定受累，加之腹泻频作，运化无权，以致摄入水谷化浊成湿，湿浊困脾加重脾虚，如此周而复始，脾虚气陷、脾虚湿困、肝郁乘脾多种病机相互影响，湿热、食积、痰饮等病理代谢产物由此而生。故RE的治疗应当散中寓收，攻补兼施，紧宗升提疏利之大法，并将之贯彻RE治疗全程，使清阳上升，百脉通达，五脏气机恢复调畅，泄泻自然痊愈。

升提之法其义有三，一则升提中气，二则善用风药，三则散肝悦脾。脾胃为人体气机升降枢纽，RE患者受外邪所扰，中焦气机斡旋失布，清阳无以上升反下，清气在下则生飨泄。故《医宗必读·泄泻》云：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升柴羌葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止……风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。”[8]患者症见大便溏薄，胀滞即泻或肠鸣即泻，完谷不化夹杂泡沫，肛门下坠脱出，腹部满闷，肢体困重，倦怠嗜卧；舌淡胖苔薄白有齿痕，脉象濡数。脾胃派代表医家李杲在《脾胃论》中提出“升阳除湿”治疗“脾虚下陷”泄泻，即“风泄，水谷不化，谓之飨泄，是清气在下，胃气不升，古人皆以升浮药治之”。谢晶日教授也常选用柴胡、羌活、独活、防风、荆芥等升浮之品治疗泄泻，此类药物质轻升浮，气味芬芳，可升举清阳，发越中焦郁滞之气机，即李中梓所谓之“风药”[24]。同时，风药偏辛散，亦可疏肝以复肝脏疏泄之职，助脾胃运化，奏疏肝和胃之功，使湿去脾健，升阳止泻[25]。

疏利之法即疏理气机，消食导滞。《脾胃论》有云：“胃既伤则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣。”脘腹胀满不欲饮食或食而不化是RE患者的常见临床表现，加用焦山楂、焦神曲、鸡内金可起到良好的消食导滞之力。但李氏疏利之法并不只局限于促进消化，更强调的是疏导RE患者内在的邪气阻滞。RE患者本身癌肿就是邪气阻滞的一种体现，加上痰湿、瘀血、热邪壅塞，脏腑气机更加阻滞不通，干扰了正常功能，因此对于气滞者行气，痰结者散痰，血瘀者活血，随其所得而攻之，祛邪外出恢复脏腑生气，则泄泻自愈，这也“通因通用”的体现。刘启泉教授认为，患者若食积偏重，可在疏利的基础上选用保和丸；痰饮偏重可选用二陈汤加木香、苍术等；若泄泻与情志波动有关可选用逍遥丸加减。瘀血阻滞患者腹痛明显固定不移夜间加重者，可选用郁金、姜黄、赤芍、川芎等活血通络[26]。

3 小结

对于急性期的RE患者，泄泻病程在三个月以内，此时患者受热线灼伤较重，但正气尚未大伤，痰湿蕴结湿热壅滞，急以清凉、淡渗、甘缓为先，使邪去则病自安；慢性期RE患者病程迁延达三个月以上，泄泻无度耗伤气阴，阴阳俱损，此时应以扶正培本为要，治以温肾燥脾、酸收固涩，协调脏腑升降气机，培补气血津液亏损。无论是急慢性期，均可益以升提疏利，攻补兼施，散中寓收，根据具体症状及病程长短随证加减。正如李中梓所言：“夫此九者，治泻之大法业无遗蕴，至如先后缓急之权，岂能预设?须临证之顷，圆机灵变，可以胥天下于寿域矣。”基于李中梓“治泻九法”，辨证RE患者邪正消长，据证衡量祛邪与扶正缓急，方从法出，法随证立，灵活变通，数法并用，方可起到最佳的治疗效果。