探讨叶天士、吴鞠通对旋覆花汤方治疗病证的继承与发挥

龚飒 周峰峰 陈逸云 张浩 冷清阳 李畅 周建华

旋覆花汤出自《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》[1]第7条“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”及《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》[1]第11条：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。”据条文字面记载旋覆花汤主治为肝着症见胸胁痞闷者，或虚寒导致妇人半产漏下者。由于《金匮要略》存在错简脱简，使后世对旋覆花汤难辨其方证。因此通过对旋覆花相关条文的比较研究，需要将以症测机和以药测证结合起来。通过对《临证指南医案》运用旋覆花方的医案进行分析，更见本方之深意，对发掘本方的特点提供了有益的借鉴。又因为吴鞠通将叶氏医案的用药予以继承与发展，这为从类方角度研究经方的灵活运用提供了丰富的材料。兹以旋覆花汤为研究对象，将经方的运用作为研究的切入点，为现代医家对该方证的深层次临床运用给予启发意义。

1 以症测机

按原文所述，肝着在未发之时喜欢饮用热水，肝着在发时喜欢重按胸胁，原因有二：一、高学山注解此段时指出“肝以阳气为贵”“肝木藏精汁于下，而浮神气于上”，且肝木性喜条达而恶抑郁，渴饮热水，是气机凝滞，津液不能上达，阳气不能融通，阴寒凝聚不散，藉饮热水以温通气机；二、由于阳气不能融通，阴寒凝聚不散，肝络从少阳胁肋上贯于胸膈，阴气循经络留着于胸中，所以胸中有似紧似板的症状。“蹈其胸上”为重按的意思，藉重按其胸以缓解上逆的阴气，暂时开达肝气的郁滞。

而妇人半产漏下一症，大多数注家认为方证不合而做错简论，这显然是片面的理解旋覆花汤的证治。旋覆花汤的这段条文亦见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》[1]第12条，男子亡血失精，女子半产漏下，高学山注解时认为男子“立极于肝肾，而以心肺为用”，女子则反之“立极于心肺，而以肝肾为用”，所以男子房劳过度，易伤肝肾，久则精血亏虚。女子无房劳一说，但忧思愤郁则易耗损心肺之气，久则阳气壅塞于上，不能提携下趋之阴血，总之心肺不能上提，阴血下脱，而导致半产漏下之症。

2 以药测证

旋覆花汤方组成：旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。旋覆花，味咸，《名医别录》[2]称其能通利血脉。葱性辛温，其气能先降后升，可以下通肾阳以外达，辛香祛浊开痹，《名医别录》言能除“肝中邪气”。据文献推测新绛为茜草汁染色制成[3]，故能活血祛瘀。旋覆花汤全方通阳活血行气，对证属气血郁结、阳气不通的肝着尤为适宜。至于本方治疗虚寒相搏、妇人半产漏下，粗看颇为不适宜，但仔细推敲，本方能疏通阳气，导气下行，阳气能提携直趋下泻的阴血，则半产漏下自然可止。但该证属于虚劳，病情久积，本方应该为救急之方，当于血止之后根据病证另行调补，不能拘泥于条文。

3 叶天士对旋覆花汤的应用与发挥

温病大家叶天士善用旋覆花汤，常以此方化裁治疗久咳、喘嗽、胁痛、黄疸、月经不调、癥瘕、血证等病证。根据旋覆花汤的功效特点，对“初为气结在经，久则血伤入络”进行了阐发，由此发明了“络病学说”，系统提出辨病在气分、血分、在经在络及络之虚实的辨治体系，创立“辛润通络”的治法理论。

3.1 上焦病证(久咳、喘嗽)

久咳医案见于《临证指南医案·咳》[4]姚案，久咳病案按语极简，仅有“胁痛久嗽”四字。叶氏以旋覆花汤加桃仁、柏子仁治疗，以药测证，证属肝络瘀滞，肺络失养，旋覆花汤辛散通络，降气止逆；加滑润而不腻的桃仁、柏子仁养血理燥以滋脉络。喘嗽病案见于《临证指南医案·喘》[4]汪案，一诊时喘急不得卧息，两足逆冷，入暮加剧，此时水饮内伏，标实为主，故先以越婢汤法，发越饮气；二诊时背上一线寒冷，直贯两足，此时水饮大减，左胁冲气便喘，叶氏辨证为肝逆挟支饮所致，以旋覆花汤辛降理气的基础上加炒半夏逐饮化痰。

3.2 中焦病证(胁痛、黄疸)

胁痛医案见于《临证指南医案·胁痛》[4]朱案、程案、施案及《未刻本叶天士医案》[5]营虚胁痛案中，肝络凝瘀导致的胁痛及营虚胁痛，都以辛润通络为法、在旋覆花汤基础上加归须、桃仁、柏仁。施案左侧胁肋痛五六年未愈，面色黄少华，脉右虚，左小弦，叶氏认为是久恙入络，血不养络，使得络脉空虚，气机不通，此时用药刚烈则易加重内伤，过于滋腻则易加重阻滞，以旋覆花汤加柏子仁、归须、桃仁辛润通络，初服效果不佳，他医先以圣愈汤法后以金铃子散法后果然导致病情加重。叶氏再诊时认为肝络久病，悬饮流入胃络，以参苓阖阳明，用草桂开太阳，并辛香入络，用姜枣通营卫，痛缓后，将方制成丸药以缓缓图治。此外叶氏治疗络虚，阳气升提不足的胁痛常常去掉咸降的旋覆花，如在程四八病案中，由于操持太甚，阳气内耗，损及营络，由于旋覆花偏于苦降，青葱偏于通下，所以将旋覆花汤化裁去掉旋覆花，以橘红、琥珀代替青葱辛散通络。

黄疸医案见于《临证指南医案·胁痛》[4]王案及《临证指南医案·虚劳》[4]王案中，据脉证看并非湿热黄疸，从两案来看一是由于久客劳伤，气分痹阻，久则入血，气血不通，络脉不通；一是久痛入络，气血不行。两案病机大抵相似，均为血络痹阻，以旋覆花汤加桃仁、归须辛润通络，以瓜蒌皮宣畅肺气，叶氏称之为“两和气血，使升降得宜”。

3.3 下焦病证(月经不调、癥瘕)

月经不调病案见于《叶天士方案真本》流贞巷案[6]及《未刻本叶天士医案》经事淋漓案[5]。流贞巷案中，经漏脐下如卵形，形似瘕聚，乃是络脉虚损郁滞累及冲脉，此时不宜投辛香气燥的温热血药，恐进一步耗血，故去掉旋覆花，取茺蔚子、山楂肉、新绛、青葱、香附辛润通络，兼宣血中之气。另一案中，腹胀、脘痛、经事淋漓，为气阻络痹之象，以旋覆花汤加柏子仁、橘红、当归须辛润通络，痹阻得开，漏下自止。

癥瘕病案见于《临证指南医案·癥瘕》[4]张案及《未刻本叶天士医案》[5]少腹癥积案中。张案中，癥瘕结聚，昼夜俱痛，病情日久，病势入络，继而阴阳两伤，二便难解，津液亏涸，此时不宜投用辛香温燥之品。叶氏指出：“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。故此证络虚累及奇经。叶氏治此证多去旋覆花，以青葱管、新绛、当归须、桃仁、柏子仁辛润通络，生鹿角与当归合用通补奇经。叶氏称此方为旋覆花汤的变制，去掉旋覆花之咸降，加鹿角之上升，方中惟有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到矣。另一案中叶氏指出若是癥积痹在血分，宜攻宜泄，但是营血亏虚则不能攻伐，宜养之和之。

3.4 血证(咳血、便血)

咳血病案见于《临证指南医案·吐血》[4]吴案，由于经年久病，病势入络，左胁有宿痞，为肝络瘀滞之象，气机冲逆犯肺，肺络被损，发为失血咳嗽。由于青葱其气先降后升，于咳血不利，叶氏将之从旋覆花汤去之，加归须、炒桃仁、柏子仁、茯神辛润通络。

便血病案见于《临证指南医案·郁》[4]杨案及《临证指南医案·便血》[4]计案。杨案由于惊惶忿怒，使得肝阳上冒，气机郁滞，络脉凝瘀，加之误投止塞，旧瘀不清，新血又瘀络中，一月以来屡屡反复，导致肝胆气血皆郁，宜条达宣扬。计案由于平时饮食劳役不节，瘀血结于络脉，络反肠胃导致便血。叶氏均以旋覆花汤加桃仁、当归须、柏子仁辛润通络治疗。

叶天士根据旋覆花汤的方证特点结合自己的临床经验，创立络病学说及“辛润通络”治法，从《临证指南医案》所录的旋覆花汤证的医案中，叶氏络病辨证首先辨其在气在血，其次辨其在经在络，如涉及络脉，则需要辨其络脉虚实，是否累及奇经。叶氏对仲景学术尤为精深，程门雪先生就曾赞[7]：“遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。叶氏对于仲师之学，极有根柢也”。

4 吴鞠通对旋覆花汤的应用与发挥

香附旋覆花汤出自《温病条辨·卷三·下焦篇·暑温伏暑》[8]第四十一条，吴鞠通在叶天士辛润通络的基础上进一步变通，创立“苦辛淡合芳香开络法”，将旋覆花汤去葱、新绛，加生香附、苏子霜、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁治疗伏暑湿温胁痛，变内伤杂病方为外感热病剂。其原文为：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之”。吴鞠通于条文后自注：“按伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》[1]第2条“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，第6条：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”胁下为肝络所主，水饮流于胁下，寻络而入肝，所以仲景称之为“水在肝”，“咳唾引痛”“嚏而痛”是肝挟水湿导致气机壅滞，上逆犯肺。吴鞠通称此时若是“因里水久积，非峻败不可”，但是此证是“因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻”，故而使用香附旋覆花汤。吴氏称香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，并建金以平木，以苏子、杏仁降肺气化饮，陈皮、半夏消痰饮之正，茯苓、薏仁开太阳而阖阳明。吴氏将此称之为“治水实土，中流涨者开支河之法”。此外还指出若是香附旋覆花汤法用之不效，水饮久居胁下，成悬饮内痛之证，虽然不必使用峻猛的十枣汤，但是不能出其范围，故改用陈无择之控涎丹，缓攻其饮。

此外在《吴鞠通医案》中记载还有新绛旋覆花汤，可惜吴氏并未确立其基本方，但是从其使用此方治疗肝着胁痛、肝厥犯胃、肝痈、吐血、单腹胀、积聚、血淋、癥瘕等病案中可以发现此方是吴鞠通变通叶氏辛润通络及香附旋覆花汤法得来的。从《吴鞠通医案·吐血》[9]金案可以看出：肝郁胁痛吐血，病名肝着，且有妊娠，一以宣肝络为要，与新绛旋复花汤法，切戒恼怒介属，以胁痛止为度。以旋复花、新绛、归须、桃仁、辛润通络，以苏子霜、降香末、丹皮、香附、郁金建金平木、疏肝降气。

吴鞠通在叶天士辛润通络的基础上进一步变通，创立“苦辛淡合芳香开络法”，将旋覆花汤去葱、新绛，加生香附、苏子霜、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁治疗伏暑湿温胁痛，变内伤杂病方为外感热病剂。将辛润通络及香附旋覆花汤法结合起来创立新绛旋覆花汤治疗肝络瘀滞不通及妇人肝郁血瘀的病证。

当代医家在探究、总结、发挥经方的基础上，用旋覆花汤加用活血、化痰、理气、宣络之品，配伍形成具有清通肝络、滋阴润络等功效的多种方剂，治疗气血郁滞肝经循行部位的多种病症。例如本方治迁慢性肝炎，可加养血柔肝、活血化瘀之品；治肋间神经痛，加活血化瘀之品配伍虫类药，以加强通络止痛之效；治干性胸膜炎，常加养血活血、通络止痛之品；用本方加桃仁、红花、赤芍、丹参等治疗冠心病，亦有良好效果。

张阳等[10]统计非特异性肋软骨炎90例，治疗组方选旋覆花汤加味，治疗组总有效率95.55%，对照组 73.33%，两组比较差异有统计学意义。尉中民[11]用本方随证加减治疗咳嗽1例，服21剂而愈。李波等[12]用本方随证加减治疗胸痹1例，服18剂而愈。马建中[13]用旋覆花汤加味，治疗宫内残留而致漏下不止2 例。可以看出现代医家运用旋覆花汤随证加减所治疗内科、妇产科等杂病颇多。

吴以岭[14]认为该方体现了辛温通阳、活血通络之络病治法，为叶天士“络以辛为泻”的治法及辛温、辛香、辛润通络药物应用的学术渊源，为后世推崇的通络治疗的祖方。

对于络病学说，叶天士针对络病的不同证候，总结归纳出许多具有直接通络的药物和临床运用方法。吴鞠通承袭《内经》、仲景之旨，以及叶天士的络病学基础，结合自身临床体悟，在调治络病时提倡以多法并行，气经血络并调，兼顾多种病理产物的大方复治法指导组方用药。然而当代人多以湿热、阴伤体质居多，故有学者治疗时以气血同治、经络同治为原则，以清热化湿、养阴活血联合通络并施的大方复治法指导络病、温病的临床证治。

以吴以岭教授、王永炎教授为代表，基于叶天士的络病理论，继承并完善了络病学的思想，将外感热病通络法在叶氏的基础上补充虫蚁通络法、凉血养阴通络法、清气解毒通络法、清气宣肺通络法、轻盈泄热通络法、润肺清肠通络法及豁痰开窍通络法等[14]。初步创立络病辨证论治体系，为络病学学科的创立奠定了基础。

发展至今，对于“久病入络”理论沿袭经历了三维立体化的发展，利用现代技术手段，将久病入络理论与现代医学相接轨，明确了“血络”在疾病传变中的重要作用，将络病辨证与其他辨证方法巧妙结合，明显解决了以前临床无法解决的问题，也更多的将久病入络理论试探性的应用于临床各科。

5 总结

叶天士是运用经方的大家，《临证指南医案》既是反映叶天士学术思想及临床经验的主要著作，也是研究叶天士“络病”治法的重要资源。吴鞠通是叶氏经验的继承者、发扬者，发掘两者运用经方的经验，有助于认识经方和运用经方。从仲景的旋覆花汤到叶氏的辛润通络，再发展到吴鞠通创立“苦辛淡合芳香开络法”，这正是对先人智慧成果继承与创新的鲜明体现。旋覆花汤做为现代治疗内科、妇产科等杂病证属肝经气血瘀滞，着而不行的各种病证的基础方随证加减，有较广泛的运用前景及研究价值，值得进一步整理、研究。经方学习的最终目的就是借其理法以指导当今临床，随着中医现代化研究的深入，疾病谱也在不断变化，会有更多经方被重新诠释，值得当代医学者更深入挖掘探究，以新的生命力服于临床。