对李熙和《医经允中》治疗动气症经验的分析和探讨

苏星菲 杨东方

在中医界，已有许多医家对“命门动气”进行了探讨与论述。对于动气症，早在《难经》当中就有所提及，随后成无己、张介宾等人虽对此有相关的论说，但迟迟未有医家对动气症进行全面及系统的总结。直至清代，在医家李熙和所著的《医经允中》一书当中，才终于得以一窥动气症在理、法、方、药上的全貌。李熙和在《医经允中》当中，分析并总结了成无己、张介宾等人对动气症的阐述，融合自己的思考与临床体会，分别从病机、病因、治则、方药、调护等方面进行了详细的阐述。

1 李熙和与《医经允中》

1.1 李熙和生平

清代医家李熙和，字时育，生卒年不详，武进(今江苏常州)人[1]。《中医大辞典》《中国医学大辞典》等均略其生平，同窗方辰讲述李氏的师从经历如下：“辰幼寓居毗陵，从诸先生讲学于延陵书院，因得交时育李先生，见其品行端方，学问纯正，钦其为君子，儒也。询其成德之由，自成童时即追随业师杨子雪臣、颜子石英，皆理学真儒。”[2]李熙和师从兼通医术的颜石英，后因：“救民疾苦之念时切于中，因托业于医以利济。”[3]他放弃科考，投身医学。“海内大儒”李颙对于李熙和的医术评价非常高：“毗陵独以石英之明而为之师，时育之贤而为之徒，揭医经之大中，济斯人于沉疴，是天厚毗陵，而不一少悯于吾秦民也”[2]，认为李熙和医术之高，足能造福一方百姓。李熙和的叔叔李楠在称赞他的医学水平时道：“轩岐之后有时育，犹孔孟之后有紫阳，而医道得昭明天壤也。”[2]

而在当时，李熙和对于治疗动气症有丰富且独到的经验。因行医时目睹许多病人身患动气症却因为延误治疗或者误治而殒命，他对此十分痛心，于是潜心研究动气症的治法：“余少时凡遇此症，实告之以不能治已耳，而时师汗下致死者，不可胜数矣。因恻然潜思，为之辨脉处方，节其饮食，调其脾胃，适其寒温，轻者以月痊，症重而调养稍失者，屡致食复，或以岁愈，无不获效。”通过临床验证，李熙和驳斥在当时普遍认为的动气一症“无治方”“不能治已”的说法，明确指出动气症可以通过治疗和调养达到痊愈。

1.2 《医经允中》

《医经允中》共24卷，成书于康熙中期，涉及医理、脉法、诊治、用药等内容，是李熙和通过增补颜石英的著述，并结合其临证实践以论述医经原理的一本综合性医书。李熙和自幼跟随同乡的大儒学习，有一定的理学功底，讲述医理时条理清晰、注重思辨。《续修四库全书总目提要·医经允中》对此书评价很高：“讲学具有渊源，是书辨脉辨证，分疏本草，不为无本之谈，而有折衷之识，所阐明者医理，而不沾沾于方剂。儒者之言，亦可为医籍开一生面矣。”[3]李熙和能够全面梳理医经以及历代医家对于动气症的论述并结合自己的临床经验加以阐释，这与他儒医的身份背景脱不开干系。在《医经允中》第十六卷当中李熙和通过“动气原论”“景岳动气说”“动气根由”“动气治法”四个篇章，全面论述了动气症的病因病机，脉法方药。

2 动气症的学术源流

动气作为常见的中医术语名词，在不同的语境、不同的文献当中，含义也有所差别，包括病症、宗气、元气、经气、耗气、得气[4]。而病理角度的“动气”，是一个具有诊断性质的病症，常称之为“动气症”。

2.1 历代医家对动气症的理论探讨

“动气”一词出现得很早，《难经·八难》指出：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”后世医家在“肾间动气说”的基础之上进行了诸多发挥，如孙一奎引《难经》原气论并结合道家的思想，说明“命门乃两肾中间动气”。动气症的概念同样源自《难经》“脐左有动气，按之牢若痛……脐上有动气，按之牢若痛……当脐有动气，按之牢若痛……脐右有动气，按之牢若痛……脐下有动气，按之牢若痛”，指出五脏得病所表现的内部症候为脐周的不同区域出现动气，是由于积久气阻所产生的一种病症。汉代张仲景描述在霍乱症当中出现动气症为“脐上筑者，肾气动也”，认为脐上跳动的原因是肾气发动。金代成无己对于动气症的病因曾作出的阐释“动气者，脏气不治，正气内虚也”[5]，认为动气的出现是因脏腑的气机运行不畅，由身体内部正气虚少导致。明代张景岳在成无己的基础上作出了更进一步的分析：“盖动气之在脐傍者，皆本于下焦之阴分，凡病关格劳损者，多有此证，而尤于瘦薄者易见之。”[6]动气的根本在于下焦，并且患有关格劳损则常常兼有动气症，多见于体质瘦弱的人。

2.2 历代医家治疗动气症的临床经验

汉代张仲景认为临床上若出现动气症，则禁用汗法及下法，《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》当中提及：“动气在右，不可发汗。发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗。发汗则头眩，汗不止，筋惕肉瞤。动气在上，不可发汗。发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗。发汗则无汗，心中大烦，骨节苦疼，目运恶寒，食则反吐，谷不得前。”《伤寒论·辨不可下病脉证并治》：“动气在右，不可下。下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷。动气在上，不可下。下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也。”动气出现时不可使用汗法及下法，若误用汗下则将根据动气出现位置的不同而产生相应的不良症状。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》：“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。”理中丸方加减法“脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，张仲景认为在治疗霍乱时若出现脐上动气，应用理中丸去白术加桂枝四两方。后世医家对于张仲景提出的“动气不可汗下”原则十分尊崇，至于治疗动气症应采用的方剂，除了依照仲景治法外，明清时期中医界较为推崇朱肱及张璧所提出的治疗方剂。宋代医家朱肱[7]在张仲景“动气不可汗下”的理论基础上进行了方剂的拟定：“动气在左……先服防风白术牡蛎汤，汗止，次服建中汤。动气在右……先服五苓散一二服，次服竹叶汤。动气在上……宜服李根汤。动气在下……先服大橘皮汤，吐止后服小建中汤。”张元素之子张璧[8]在《云岐子保命集论类要》当中提出：“伤寒汗下后，脐左有动气者，防葵散；伤寒汗下后，脐上有动气者，枳壳散；伤寒汗下后，脐右有动气者，前胡散；伤寒汗下后，脐下有动气者，茯苓散。”

动气症的概念早在《难经》当中就有出现，汉代医家已经认可动气是临床常见的病症，但在治疗层面只作为伤寒兼症看待，并未将动气作为单独的临床症状进行治疗。至明代，已有不少医家对动气症作出较为具体的阐释，也出现了针对动气症拟定的方药，说明动气症作为一种临床常见的病症，已然引起了医学界的广泛关注。

3 李熙和对动气症的理论创新和治疗特色

李颙为《医经允中》作序云：“达允中之旨者，通其道必明其术。”[62]李熙和论述医理的方法是通过纂辑《内经》《脉经》《难经》等医籍的主要内容，分医理、脉理、诊治、药物等专题分别予以阐述。对于动气症，在理论层面李熙和在前人的基础上颇有发挥，拟定方药不仅自成系统，且具有很高的临床参考价值，具体有以下几点。

3.1 打破“唯伤寒有动气”的观点

继张仲景在《伤寒论》当中提出“动气不可汗下”理论，一直到清代，后世医家多沿袭仲景理论，围绕“伤寒动气”进行阐述。因限于这种理解，在汉代以后较长的一段时间内，医家多在仲景“动气不可汗下”的基础上进行发挥。将动气作为伤寒的兼症，限制了对动气症本身的理解，也局限了动气症的治疗方法。将动气症作为伤寒兼症是当时的医林主流，但李熙和并不同意这种观点。他结合自身丰富的动气症治疗经验，明确提出“此症不独伤寒有之，而诸病中兼有之”，提供了一种更加开阔的临证思路。

3.2 更强调病位在脾

继张仲景提出“脐上筑者，肾气动也”并拟定理中丸去白术加桂枝汤方以治疗，后世医家由此也多认同动气症病在脾肾，一般还以病在肾气发动为主，如明代著名医家周之千[9]所言：“脐下动气，乃肾气泛上，不能纳气归原，肾之脾胃虚也。”与此不同的是，李熙和通过对动气症患者的临床观察，提出动气症的主要病因在脾：“论动气之症，发泄于脐之四旁，属心肺肝肾四脏，而独不言当脐，盖当脐属脾，以四脏之病，皆根于脾，特不言脾者，归重于脾也。脾统血，脾伤不能行其津液，则血不足，血不足则肠胃为之枯缩，肠胃枯缩，则渣滓为之结滞，渐枯渐滞，久积多而病乃见，积坚则牢，气阻则动，而动气所由名矣。”通过这段关键的论述，李熙和指出脾受伤乃是动气症的病因所在。这也是动气症会出现痰增多的原因：“惟此症多兼痰者，盖以脾为生痰之源，本脾胃受伤所致也。”治疗动气症，李熙和认为应当从脾论治，补泻结合且治养相兼，“惟薄饮食，养脾胃，补中兼泻，泻中兼补，使血气运行，肠胃肥扩，而坚积自下，乃为至治。”

3.3 重视动气症的诊断脉象与危重脉

清代医家汪昂[10]在《本草备要》自序当中曾言“医药之要，莫先于切脉”，在论述动气症的脉象时，结合《脉经·平五脏积聚脉证第十二》中条文“脉出在左，积在左。脉出在右，积在右。脉两出，积在中央”[11]，李熙和将动气症的脉象做了更为详细的总结：“凡脉横出寸口者，必有动气；上鱼际及鱼肉者，膈中有积作痛；横而浮弦者，肩臂痛。寸尺皆平而关中独沉者，按其动气；寸尺皆小而关中独大者，为结，亦按其动气。三部皆沉小者，亦有动气；三部浮弱者，亦有动气；三部脉大小不均者，亦有动气。此可按脉而知者也。”通过脉象在寸关尺三部中的不同表现，李熙和说明如何通过诊脉来判定动气症。除此之外，李熙和还提出“脉宜迟缓，忌涩小数促”，即在动气症的治疗过程，脉象迟缓则表示病情较轻，脉象艰涩微小或是急促，则病情较重。

3.4 针对动气症不同兼症拟定11个方剂

《医经允中》全书载方极少，医方集中在动气和妇人保产这两部分中，可见李熙和十分重视动气症的临床治疗。动气症在临床上可能表现为恼怒、劳伤、误下、泄泻、形寒食冷、过饱伤脾等，但李熙和认为“推本皆属虚寒”。而根据临床治疗动气症的经验，他总结得出诊断动气症具有一定难度：“其结在脐之上，逼近于胃脘，则食不得进，致吐逆似乎噎膈；气寒痰聚，似乎痛膈；饮食受伤而泄泻，则有似乎痢疾……胃寒吐沫，则有似乎痰饮。或作痞块，或作血聚，或作奔豚，或作癥瘕，皆非动气之根原。”动气症可以产生多种不同的临床表现，如果只见症状，而不去深究病因，则“投剂一差，而夭枉随之矣”，所以他认为动气症“此症变态甚多，而治方尤贵衡量”。

故在方药层面，李熙和结合前人论述与自身丰富的临床经验，针对动气症的不同兼症拟定了11个方剂，包括加减二陈汤、加减平胃汤、平胃合二陈汤、加减活肠汤、地苁酒、加减柴胡汤、养荣汤、心脾各半汤、理中汤、独参汤与地黄丸，基本涵盖了动气症各个阶段的治疗。如患动气症的同时出现痰饮及噎膈等脾系的其他症状，则选用加减二陈汤治疗；出现泄泻、下痢腹痛等危症，则用加减平胃汤以止痢；如动气发生在肚脐上端近胃脘处，出现饮食不下无食欲等症状，则用平胃合二陈汤；若患动气症的同时出现大便难的症状，则根据程度，“十余日大便难者”选用加减活肠汤治疗，“十数日二十日以上不大便”选用地苁酒治疗；加减柴胡汤治疗“伤寒动气，身热面赤，口干舌黑者”；误使用汗法出现险症或是出现吐血呕血，则选用养荣汤治疗；兼有癫症、狂症，则选用心脾各半汤治疗；理中汤治疗“腹肠坚硬，不语，如痓状，不大便，能饮食者”；独参汤治疗“动气肠结，坚粪渐下，精神渐弱者”；动气症将愈患者饮食能自洽时，选用地黄丸以滋补肾阴，巩固疗效。李熙和用方善于随证加减，灵活多变，每方之下都有详尽的加减变化，如养荣汤下有“去血过多，身热者，加玄参八分；能食者加生地；不能食加砂仁五分；足冷加远志五分”等。

李熙和认为对于动气症的治疗，除去伤寒动气、误汗误下的情况，还需要观察患者进食、大便是否顺畅等。从组方言，治疗动气症的根本在于养脾护脾。李熙和认可前代医家关于动气病在脾肾的观点，但从临床治疗上关注的兼症及方剂的设置来看，他更推崇“从脾论治”的治则。

3.5 不可骤补与病有不治

值得注意的是，李熙和不仅沿袭了张仲景“动气不可汗下”的结论，还强调了不可骤补，并指出临床经常遇到动气症被汗下法所误的情形：“予每见动气之症甚众，其始若轻而不足虑，日后渐深，遂致不救，多由汗下之误，殆哉！”对此，他在方剂中增设加减平胃汤和养荣汤用以补救误下误汗。

结合丰富的动气症治疗经验，李熙和提出了动气症有“三不治”“三不许治”与“一难治”，认为身体外形衰竭、大便多而进食少以及脉象过于微弱为三种不可治愈的情况；对于暴饮暴食、无法保证调护和不能控制情绪这三种人则应拒绝接诊；进食少同时排痰多的情况较难治愈。

3.6 饮食调护为治疗的关键因素

在治则方面，李熙和十分重视节制饮食，对于动气症当中病情较轻者，甚至只需要调整饮食的病人就可以逐步痊愈。反之，如果在病情尚未痊愈的时候疏于控制饮食，则有可能导致病情复发。

此外，李熙和认为调护对于动气症治疗非常关键：“如调护不谨，足受寒则气逆，腹受寒则作痛，背受寒则呕哕，……甚至兼吐血呕血者，何也？腹中气血阻滞，升降不周，则荣卫不随所致。有不得以但吐血者同治矣，又有卒然动气，而上下往来冲击，按之不坚不牢，腹满喘促不语，如刚痉柔痉之状，此大气厥逆，而脏气并绝，必致暴亡，为不救之症。”如果不顾及调护，让身体受寒，则有可能产生各种症状，使得病情加重甚至危及性命。所以李熙和指出治疗动气症“不特用药酌量之为难，而节戒饮食为尤难也”，提醒医者在治疗过程当中需要着重注意患者饮食方面的控制。

4 总结与思考

动气症是临床常见的病症之一，早在《难经》就已经出现对动气症的描述，历代医家对此症均有探讨，但长期以来没有进行详细的阐述与梳理。对此，儒医李熙和提出了“动气非伤寒独有”，将动气症作为独立的主症，并结合自己临床上治疗该病症的体会与丰富经验，从病因病机、遣方用药、饮食调护等方面进行了详细的论述，首次较为系统地对动气症进行了梳理，是动气症学说的重要内容。这对后世相关病症的理论研究与临床应用均有重大意义，能够助力围绕动气症的一系列病理与药物等方面的研究。此外，动气症在病位的角度还可以结合腹诊法等关联较为密切的临床治法开展联动研究，病症上与奔豚等症相互参照做更进一步的剖析。

对临床常见病症进行系统性总结是中医基础理论的重要模块，也是推动中医药现代化与国际化的关键前提。在中医临床病种的研究层面，可以对明清时期儒医著作进行更具深度的文献挖掘。