辛润法治疗干燥综合征经验介绍

韦尼 陈自佳

干燥综合征是一种患病率较高的系统性自身免疫病，除了造成唾液腺、泪腺等外分泌腺分泌功能障碍诱发口眼干燥症状外，还可导致呼吸系统、血液系统、泌尿系统、神经系统等多系统损害，病情严重者可危及生命[1]。干燥综合征属于中医“燥痹”范畴，历代医家多遵从刘完素《素问玄机原病式·六气为病》中提出的“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”理论，以“燥者润之”“燥者濡之”为原则，采用润燥生津类药物治疗[2]，虽取得了一定的疗效，但仍有不少患者治疗效果不明显，或疗效难以持久，更有部分患者久服润燥生津类药物后出现了纳呆、泄泻、胃脘疼痛等不适症状。鉴于此，笔者认为“燥者润之”“燥者濡之”作为干燥综合征的基本治则毋庸置疑，但绝不能仅局限于“滋阴清热、润燥生津”之法，应重新审视“燥者润之”“燥者濡之”的理论内涵，扩大运用范围，正如喻嘉言在《医门法津·伤燥门》中云：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，只名粗工。”临证中笔者采用辛润法治疗干燥综合征取得了较好的疗效，现对辛润法的发展源流及治疗干燥综合征的作用机制介绍如下，以期对临床医师有所启示，进一步提高中医药对干燥综合征的诊疗水平。

1 辛润法的定义及其发展源流

“辛润”，即“辛以润之”，目前学者多认为辛润法是指运用辛味药物达到润燥目的的一种治疗方法[3]。“辛润”理论源自《黄帝内经》，《素问·脏气法时论篇》曰“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也”；《素问·至真要大论篇》亦云“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”。后世历代医家对此进一步阐发，并逐渐形成了“辛润法” 治燥。唐代医家王冰有“辛性津润”“辛亦能润能散”之言，率先将“辛润”与中药药性理论相联系，金代医家张从正也有“辛能走气化液”之说。宋代医家成无己则首次列举出“辛润治燥”的具体实例，其在《注解伤寒论》中言：“心下有水，津液不行而肾气燥，《内经》曰‘肾苦燥,急食辛以润之’，是以干姜、细辛、半夏为使，以散水气。”明代医家对“辛润”理论的阐释更加丰富，缪希雍在《本草经疏》中云：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，四气热亦阳……辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥”；李时珍《本草纲目》亦言：“肉桂下行，益火归源，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也”。张景岳在《类经》中进一步解释道：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也。”现代中医学者继承了古代医家的相关论述，将“辛润法” 治燥理论归纳总结为以下两方面[4]：一是桂枝、干姜、细辛、半夏、柴胡等辛味药物具有行气、宣发、升散、开腠等功效，借辛味药物行散水气，布达津液，间接发挥“润燥”功效；二是当归、菟子丝、柏子仁等辛味药物，质润多脂，且兼有甘味，具有一定的润燥生津功效。

由此可见，“辛润”最早是针对“肾燥”所提出的一种治疗方法。经后世医家逐渐发展完善后，目前认为辛润法的核心在于通过辛味药物的温通、发散、开腠、通络等作用使人体内津液得以正常输送布散，从而达到“燥者润之”“燥者濡之”的治疗目的，其运用范围也扩展到对各种燥证的治疗。

2 辛润法治疗干燥综合征的作用机制

2.1 辛温助阳，蒸化津液

《素问·上古天真论篇》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·逆调论篇》亦云“肾者水脏，主津液”。中医学认为，津液是人体内一切正常水液的总称，其中性质清稀，流动性大，布散于皮肤、肌肉和孔窍等部位者，称之为津；性质稠厚，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑髓等部位者，称之为液。人体津液的正常代谢由肾所主，一方面肾阳的蒸腾气化作用将源于肾阴的各类营养物质输布至全身各处，滋养四肢百骸；另一方面肾将机体代谢所产生的糟粕物质排出体外，避免损害脏腑气血。由此可见，肾既是人体水液中精微物质的最初来源，也提供了输布这些精微物质的原动力，同时还承担着排泄糟粕弃物的责任。干燥综合征发病基础为肾中阳虚精亏，不仅可导致水液中精微物质生化乏源，且无动力促其输布，同时机体代谢所产生的大量糟粕弃物也无法排出体外，日久可出现口干、眼干等诸多干燥症状。首都国医名师胡荫奇教授[5]也认为，先天禀赋不足，肾中阳虚精亏是干燥综合征发病根本。

辛味药大多性温，如附子、肉桂、干姜、细辛、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等，具有较好的温肾助阳功效，临床上使用此类药物治疗干燥综合征，可借助其辛温助阳之性，温补、温通阳气。肾阳得助，一方面蒸腾气化功能如常，可以提供输布精微物质及排泄糟粕弃物的原动力，正如徐灵胎所云“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷……如釜底无薪，锅盖干燥，故渴……故用附子、肉桂之辛热，壮其少火”；另一方面，肾阳充沛也为肾精源源不断地产生提供了物质基础，即清代医家陆渊雷所言：“津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者，其津亦无后继”，同时也符合张景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的治疗理念。著名中医风湿病学者周乃玉教授临证治疗干燥综合征，主张“扶阳首选附子”“通阳主用桂枝”[6]。国内学者通过动物实验也发现，肾虚证候组SD大鼠唾液成分和唾液腺组织均发生了一定的变化，而补肾中药能够减少淋巴细胞在唾液腺组织中的浸润，延缓干燥综合征病情进展[7]。

2.2 辛畅气机，布津行液

干燥综合征发病虽以肾中阳虚精亏为基础，但“肾主水”属于复杂的生理活动，绝非肾一脏能独立完成，还需其他脏腑协同配合，尤其以脾、肺、肝为主。因此在干燥综合征发生发展中，脾、肺、肝三脏不仅参与其中，也是导致病情加重的关键，具体表现为脾失健运、肺失宣降以及肝失疏泄[8]。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾位居气机升降之枢纽，肺为水之上源，主通调水道，肝主疏泄气机，共同协助肾完成津液的输布及糟粕的排泄。一旦出现脾失健运、肺失宣降，机体水液难以正常输布，可出现诸多干燥症状，诱发干燥综合征。国医大师卢芳[9]认为干燥综合征患者多伴有脾失健运，使水液既不能上承于口，也难以输布全身外达至皮肤，金实教授[10]也强调“肺失通调”在干燥综合征病机中的重要作用。此外，肝主疏泄，可调畅气机、通利经络，有助于维护水液的正常输布，且肝藏血，可通过调节血容量影响水液代谢。因此若肝失疏泄，少阳枢机不利，气郁水聚，不得敷布，亦可诱发干燥综合征。

辛味药物大多性走窜，具有健脾促运、宣通肺气、疏肝理气的功效。其中苍术、藿香、佩兰、半夏、生姜、陈皮、厚朴等可健脾益气，调畅津液代谢通道，藿香、佩兰、半夏、生姜等还具有解表宣肺的作用。加之此类药物味芳香，能祛湿润燥，防止因脾失运化、肺失宣降所生成的湿浊进一步阻遏津液布散通道。李发枝教授[11]认为，干燥综合征所致之燥是由于肺脾气虚，内生湿浊，阻遏水道，津液不可通达所致，临证中应投以半夏、生姜等辛味药健脾运、宣肺气、祛湿浊。汪履秋教授治疗干燥综合征多也多采用苍术、藿香、佩兰、半夏、厚朴等辛味药流利气机，取得了较好的疗效[12]。汪悦教授[13]认为津液的代谢与肺气宣降密切相关，而“肺与大肠相表里”，主张以宣肺布津、增液润肠为原则治疗干燥综合征，临证多运用紫菀、桃仁等辛润之品。这也正如张景岳所言：“水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至。”现代药理学研究也发现，辛味芳香类中药富含多种挥发油成分，可直接刺激口腔黏膜末梢感受器，增加唾液腺分泌功能，提高唾液流率，改善口干症状。此外，柴胡、香附、郁金、佛手、香橼等具有疏肝理气功效的辛味药在干燥综合征治疗中运用也较为广泛。如纪伟等[14]主张从肝论治干燥综合征，将疏肝理气贯穿干燥综合征治疗始终，多用香附、郁金、佛手、香橼、延胡索辛润宣通之品调畅气机，通利三焦，使津液输布有道。由于干燥综合征患者以绝经后女性为主，多兼有郁证，易出现激动、易怒、忧思等表现，运用此类辛味药还可以顺肝之性，调畅情志。

2.3 辛散开腠，解表祛燥

干燥综合征发病与时令节气密切相关，故外燥被认为是干燥综合征的致病因素之一，路志正教授也有“气运太过，燥气横逆，感而受之，燥痹乃成”的观点。外感燥邪，一方面因其干涩之性，可直接导致口眼干燥症状；另一方面，燥邪循经入里，肺气宣发肃降失常，难以正常通调水道，津液输布障碍。现代风湿病学也发现，巨细胞病毒、EB病毒等病原微生物感染参与了干燥综合征发病[15]。明代医家张景岳认为“燥亦有阴阳”，其曰：“燥从阳者因于火， 燥从阴者发于寒”。就干燥综合征而言，同为外燥致病，除口眼干燥等共同症状外，有的患者伴有高热、头身痛、目赤、鼻燥、口渴喜冷饮、干咳少痰、舌红、脉浮数等“阳证表现”，有的患者则伴有恶寒重发热轻、无汗、唇燥不渴、舌淡红，脉浮紧等“阴证表现”。由此可见，诱发干燥综合征之外燥亦有温燥、凉燥之不同[16]。

外燥致病最易耗伤津液，属温燥者，治疗当以叶天士提出的“辛凉甘润”为原则，属凉燥者，应以吴鞠通提出的“辛温宣燥”为原则。虽然二者治疗原则不同，但均需使用辛味药。对于干燥综合征辨证属温燥者，可予桑叶、豆豉等辛凉之品透散温燥；对于干燥综合征辨证属凉燥者，可予苏叶、前胡、桔梗等辛温之品发散凉燥。正如清代医家石寿堂《医原·燥气论》云：“外感之燥, 津液结于上而为患者，结者必使之开解, 非辛润疏利气机不可。”徐青[17]认为伴有外感诸证的干燥综合征患者，病多由燥邪犯肺、伤及津液，或遏阻肺气、水津不布所致，而辛味药气走上焦，既能宣通腠理，开发毛窍，有利于燥邪的疏散使津液得存，又能宣发肺气以敷布津液，故能体现“辛润”之效。

2.4 辛润通络，活血祛瘀

干燥综合征发病初期，在肾之阳虚精亏的基础上，波及脾、肺、肝三脏，造成津液输布代谢障碍，机体失润、失濡，但此时病情较轻。随着病情进展，瘀血逐渐形成，津液输布代谢通道涩滞，干燥综合征病情进一步加重，即唐容川《血证论》云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”国外学者研究发现，干燥综合征患者普遍伴有不同程度的外周血血沉增快、血液粘度增加等血液流变学改变等病理变化，推测与高免疫球蛋白血症以异位生发中心形成有关[18]。

辛润法亦可活血通络，即叶天士所创“辛润通络法”，指运用辛味药物，如当归、桃仁、柏子仁等，达到活血通络的目的[19]。叶天士认为“络以辛为治”，而“非辛香无以入络”，鉴于干燥综合征病情缠绵，迁延不愈，久病夹瘀入络，不少医家都主张尽早使用辛味活血通络药物控制病情进展。何贤松等[20]认为，当归、柏子仁、桃仁等药味辛体润，既可活血通络，又能润燥滋阴，尤其适用于辨证属阴血亏虚、瘀血阻络的干燥综合征患者。薛鸾等[21]认为，干燥综合征病程长，病变范围广泛且易并发恶性淋巴瘤，应尽早使用活血通络药，多用当归、鸡血藤、首乌藤等辛润通络之品。此外，在干燥综合征治疗中及时联合辛润通络药还能降低养阴生津药滋腻之性，且祛瘀而不伤正，为体内津液的化生和输布提供良好的内环境。

3 运用辛润法治疗干燥综合征的注意事项

3.1 正确看待辛润法与润法的关系

润法为中医治法之一，与汗法、吐法、下法、和法、温法、清法、消法、补法位居同一层次，是一切燥证的基本治法，其地位不可撼动。辛润法属于润法范畴，是润法在临床运用中的具体形式之一，二者为附属关系。辛润法丰富了润法的理论内涵，扩大了临床运用范围，是对润法的有益补充。但辛润法不可脱离润法而独立存在，且其只针对燥证的某些证型具有治疗效果，并不适用于所有燥证。因此，在干燥综合征治疗中仍需以润燥生津为基本治法，根据患者的不同证型及疾病所处不同时期灵活运用辛润法。

3.2 辛味药物用量不宜过大

辛润法的核心在于通过辛味药物的温通、发散、开腠、通络等作用使人体内津液得以正常输布，从而达到“润燥”的目的。这也就决定了辛味药物在干燥综合征治疗方剂中处于从属地位，更多为佐药、使药，较少为君药、臣药，因此辛味药物用量不宜过大。如王庆国教授对于辨证属阳虚失温的干燥综合征患者，常联合麻黄附子细辛汤治疗，但三药起始用量较小，并主张根据患者服药后反应及病情变化缓慢增加药量，避免温热药物剂量过大，进一步耗伤津液，从而加重燥热[22]。朱跃兰教授治疗存在瘀血证候的干燥综合征患者时，多以四物汤为基础，配伍桃仁、鸡血藤等，少用或不用三棱、莪术、乳香、没药等破血之品，防止过伐正气[23]。

4 小结

干燥综合征病因病机复杂，临床表现多样，“润燥生津”虽为基本治疗原则，但单纯使用润燥生津类药物确实难以保持良好且持久的疗效，因此应重新审视“燥者润之”“燥者濡之”的理论内涵，重视辛润法治燥的临床运用。“辛润”之旨在于借助药物之“辛”通行气血以布津润燥。在干燥综合征治疗中，辛润法主要通过辛温助阳，以蒸化津液、辛畅气机，布津行液、辛散开腠，解表祛燥、辛润通络，活血祛瘀等作用达到“润燥”目的。由此可见，辛润法为润法的有效变通与补充。但需要注意的是，临证中还需在辨证审因基础上灵活参用辛润法，方能收获较好的临床疗效，同时还需谨记辛能行气流津，也能耗气伤津，辛味药用量不宜过大，以防进一步耗伤津液，加重燥邪。