浅析从温肾益髓论治多系统萎缩

李茜 陈志刚 高芳 王垚 任珊

多系统萎缩(Multiple System Atrophy，MSA)是一种中枢神经系统变性疾病，在世界范围内此疾病的发病率及诊断率呈明显升高趋势[1]。根据其临床表现不同可分为以帕金森样症状为主的P型及以小脑共济失调为主的C型。患者可表现为自主神经功能障碍、快速眼动期睡眠行为障碍、严重的疲乏感等[2]。该疾病平均发病年龄为54岁，生存期约9年[3]，具有病情进展迅速、致残率极高的特点。

MSA因其多种多样的临床表现，尚无统一的中医病名与之对应。但根据不同主症，可将其归为中医的 “喑痱”范畴。现代各医家对本病的中医病机认识主要以肾精亏损、脾肾阳虚、肝肾阴虚三种证候分型为主[4]。本团队认为，MSA患者因先天不足、后天失养，或毒物、外邪损伤，以致肾虚精亏，脑髓消减，脑中之气不足，沟通失司，致脑神失养，甚或神乱。故基于“脑髓—脑气—脑神”的理论框架，治疗本病当以温肾益髓为大法，旨在益脑气、填精髓，改善MSA患者生存质量，延长生存时间。

1 MSA病位在脑髓，责之于肾

1.1 MSA属脑髓病

肾藏精，肾精属阴，精生髓，髓有骨髓、脑髓之分。骨髓藏于骨腔之中，所谓“骨者髓之府”，其能滋养骨质。若肾精充足，髓化生有源，骨质得养，则行动自如；相反，可见腰膝酸软、肢体羸弱无力、步履蹒跚、摇摆不定，甚至步履维艰。“脑为髓之海”，脊髓向上汇聚于脑，称为“脑髓”。《医林改错·脑髓说》曰：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”若肾精充沛，髓海得以不断荣养，脑髓充盈，则精神矍铄、反应敏捷、思维清晰、言语流利、眠安。相反，可见精神不振、反应迟钝、思维混乱、言语减少或含糊、眠差。此外，若有毒物、外伤损伤机体，素体肾虚与外邪合而为病，进而出现脑髓损伤。髓受先天之精与后天水谷滋养而生，髓聚于脑，使脑发挥维持正常生命活动的作用。

现代医学研究证明，MSA是中枢神经系统的变性疾病，具体发病原因尚不明确。典型的影像学表现为壳核、小脑中脚、脑干萎缩，即磁共振T2加权像出现壳核“裂隙征”、四脑室扩大、桥脑“一字征”“十字征”等[4]。因此，结合本病症状特点以及影像学表现，可认为MSA病变定位在脑，对应中医理论中的“脑髓”，由肾所主。

1.2 MSA诸证提示本病与肾、肝、脾相关

MSA多自中老年发病，患者多表现为脏腑功能逐渐减退，以肾为甚。本病临床症状复杂，属于罕见病、难治病。根据MSA患者临床常见主症，如行走不稳、行动迟缓、疲乏及构音障碍等，本病可归于中医“喑痱”范畴。足废不能用、舌喑不能言是为喑痱，与本病的主症相合，能较好地概括疾病特点。《素问·脉解篇》记载：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者厥也”，王冰注释曰：“足少阴脉不通，则血气不资于肾，故厥为瘖痱也”[5]。李中梓指出：“肾之脉出然谷，循内踝上腨及股，故虚则足痿不能行。其直者挟舌本，故虚则舌謇不能言。”[6]可见，古代各医家很早就认识到此病的病机为肾阳不足导致机体失于温煦。

在喑痱类病的基础上，通过MSA不同分型的主证表现，可以推测患者病变脏腑。MSA-C型患者的以小脑共济失调为主要特征，常见躯干为主的共济失调及眼球震颤等，属于“骨繇”范畴。《灵枢·根结》记载：“……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳，视有余不足，骨繇者节缓而不收也，所谓骨繇者摇故也。”“骨繇”同“骨摇”，指的是身体左右摇摆、失去平衡，四肢自控不能指下肢行走不稳、上肢持物摇晃，这是由于肾精不足致髓亏，骨失所养而见行走站立及持物难以自控。MSA-P型患者以帕金森综合征为主要特征，常见肢体僵硬、姿势性震颤及运动迟缓等，属于“颤证”范畴。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《赤水玄珠》云：“颤振者，非寒禁鼓栗，乃木火上载，肾阴不充，下虚上实。实为痰火，虚为肾亏”。颤证常责于肝、肾，《素问·脉要精微论篇》云“不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，肾主骨生髓，肾精不足，在运动缓慢的同时可见肢体震颤。颤振者，掉眩也，是筋脉不能约束、肢体不能自控而抖动的表现。肝主筋，阴精不足，筋脉失养而拘急抽动发为此证。

MSA常见的运动症状与非运动症状复杂，是由于肾虚髓减，精、气两虚，五脏皆衰，同时脑失濡养，清窍不利而变见诸证。如在运动症状中，肢体无力是本病突出症状之一，归为“风痱”，或为“痿证”。《灵枢·热病》论述“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知”，是肾阳不足，脾阳虚衰，脾主肌肉，肌肉瘦削，肢体无力。在非运动症状方面，临床可伴见体位性低血压的患者，表现为与体位改变相关的晕厥症状或一过性黑矇，属“厥证”，或是发为“头晕”“头昏沉、不清醒感”，属“眩晕”。《灵枢·口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，此为清阳不升，脑窍不利之故。同时，若伴见二便障碍，患者常可见尿频、尿失禁及便秘等，因肾司二便，司开阖，开窍于二阴，肾气亏虚故发此证。肾阳不足则不能温煦，患者可见畏寒肢冷。肾阳不足不能气化，水液代谢异常，三焦水道不利，患者可见下肢水肿或全身水肿。阳气虚衰，不能敛阴，卫外不固则泌汗增多；或肺肾两虚，肺气不足，肺与皮毛相表里，腠理开泄障碍，则可见各种形式的泌汗障碍，如特定部位泌汗减少或增加。此外，因肾气亏虚，本病患者出现性功能障碍常早于正常人群，男性可表现为勃起障碍，女性可表现为性欲下降等。

本病就诊患者舌象多表现为舌淡或淡黯，苔薄白，脉象为脉弱无力，尤以尺脉为甚。本团队前期研究中对167例MSA患者进行中医证候分析，发现MSA核心病机为肾阳虚，治疗当以温肾助阳为法[7]。通过对MSA相关文献的检索，总结出各医家对本病的中医病机认识主要以肾精亏损、脾肾阳虚、肝肾阴虚三种证候分型为主[8]。杨艳平等[9]认为，MSA患者中医证候变化有以阳虚为主到阴虚更甚的特点。

综上所述，MSA主要病机为肾阳不足，精亏髓减，但以肾阳虚为主。MSA存在脑髓损伤，病位在脑、脑髓，髓体、髓海失于荣养，脏腑不得温煦，与肾、肝、脾密切相关，病性以虚为主，可伴实邪，如瘀血、痰湿。

2 以脑髓—脑气—脑神为理论框架分析MSA

本团队针对本病进行深入研究数年，通过对数百例MSA患者的观察，对于如MSA等神经系统变性疾病的认识形成了以“脑髓—脑气—脑神”为核心病机体系的理论框架[7]。在肾虚髓减为病机实质的基础上，基于“脑髓—脑气—脑神”的核心病证认知体系对于理解与认识MSA的转归有重要意义。

正常人体中肾阴、肾阳相互转化，肾阴生肾精，肾精生髓益脑；肾阳生肾气，对全身组织器官均有温煦、气化及推动作用。脏腑各有其气，如肺气、胃气，气可以使各脏腑功能正常运转，实现相应的生理功能。在中医传统理论中，脑被认为是奇恒之府，文献中鲜有提及“脑气”一词，然则脑功能的正常活动亦需要气的参与，脑中亦存在脑气。脑气是沟通脑与诸脏器的桥梁，是滋养脑中清窍的物质，也是维持神志及情感的基础。肾气不足，肾阳虚损，脑气也随之消减，脑的生理功能无法维持。现代影像学研究证明，MSA患者的病变部位与其他脑区之间存在明显功能性失连接的现象，为脑气理论提供客观证据[10-12]。

脑气不足，功能减退，脑又为元神之府，患者可表现为认知功能及执行功能下降，同时出现睡眠障碍及情感障碍。中医学理论认为心主神，因此神志病常从心论治。本团队在临床实践过程中发现，以MSA为例的神经系统变性疾病若见神志障碍，仅养心安神不能达到很好疗效。因本病病位在脑、脑髓，与肾密切相关，出现“神”的问题，当谨守病机，从肾、脑论治。MSA病人常可见白日疲乏、睡眠增多，夜间睡眠之中出现与暴力梦境相关的踢打、喊叫[13-14]，即神乱之证。本病可夹杂痰湿、瘀血等实邪，但病性仍以虚为主，用药以填精益髓、补虚壮阳等血肉有情之品，结合养心安神的药物，方可取得较好疗效。

综上，“脑髓—脑气—脑神”是分析本病的核心理论框架。裘昌林教授[15]认为本病病位在脑，肾脑相济，治疗当补肾生髓。髓海充盈是脑维持生理活动的基础，通过气的推动，清阳舒利，脑神方可正常运转，维持白天与夜间的生命活动。本病在肾虚髓减的基础上，逐渐发展为髓海空虚、脑气不足、神机失用，遂有诸症丛生，可见头晕、行走不稳、呆傻愚笨、言语不清、睡卧不宁等症状出现。

3 温肾健脑、滋肾益髓法在MSA治疗中的临床应用

基于以上论述，治疗MSA当以温肾健脑、滋肾益髓为主要治法，临床实践中可取得较好疗效[16]。本团队自拟温肾健脑方，处方以地黄饮子合还少丹加减而成。巴戟天、肉桂、附子可温补肾阳，温暖下元；熟地黄、山茱萸、黄精、龟板可填精益髓，滋养肾阴；楮实子、沙苑子、枸杞子、五味子、菟丝子常相互配伍使用，“子”类药物均具有补肾之功，可以补虚劳、助腰膝、固精、利水，或滋阴填精。现代药理学研究表明，五味子等有效成分能透过血脑屏障，具有较强的神经保护作用，治疗如MSA等神经退行性疾病常有较好疗效[17]。此外，牛膝、续断、杜仲、补骨脂等可补益肝肾、强壮腰膝，治疗MSA患者的肢体痿废不用等主症。本团队在针对数百例患者进行临床观察中发现，温肾健脑方加减可以延缓至少58%患者的MSA疾病进展，同时对于非运动症状的改善疗效突出[18-20]。因此，中药对治疗此病有着巨大的优势，具有突出疗效。

对于其他诸多非运动症状的治疗，在主方的基础上可根据患者具体症状加减化裁。体位性低血压、疲乏可予以红参或人参、黄芪等益气补虚。睡眠障碍可予以茯神、夜交藤、远志、灵芝等养心安神，助眠定惊。现代药理学研究证明，远志具有镇静、抗惊厥及益智功效[21]。尿频急、尿失禁等排尿障碍，可予金樱子固精缩尿，润肠通便可选用肉苁蓉等。如伴有头痛(刺痛为主)、舌暗有瘀点或瘀斑、脉涩等，考虑兼有血瘀，可加用地龙、三七、红花、桃仁等活血药物。如伴有咳嗽咯痰、痰多质粘、舌苔较腻、脉弦滑，可加用半夏、陈皮、茯苓、竹茹等化痰药物。

4 小结

古代医家对于MSA无明确认识，但“喑痱”“骨繇”具有与本病相似的症状。结合现代医学对本病的认识及影像学特点，笔者认为MSA的病机本质为肾虚髓减。治疗方面，“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”(《灵枢·邪气藏府病形》)，治疗以温肾健脑、滋肾益髓为法，并兼以祛邪，处方多选用地黄饮子合还少丹加减，取得了较好的疗效。

MSA患者症状复杂，且随着疾病的自然进展，患者既往症状会逐步加重或出现新症状。因此在临床实践中，对于改善及延缓患者复杂的病情更需要精准抓住主要病机和次要病机，注重观察病机演变。基于“脑髓—脑神—脑气”的认识，深入体察患者病证表现，根据患者临床实际，采用针对主证的合理用药与针对兼证的适当加减相结合的方式，有守有变才可“既病防变”，控制患者疾病进展，改善患者生活质量，达到延长患者生存时间的目的。