从五脏主五志浅谈抑郁症的脏腑辨证

刘雪君 李仝

抑郁症是一种表现为情绪异常的精神障碍性疾病，以情绪低落、兴趣缺乏和愉快感降低为主要表现。抑郁症临床症状复杂且多样，除情感及心理症状外，常伴有食欲下降、性功能减退、睡眠障碍等躯体症状[1]，严重影响患者的生活质量。中医学虽无抑郁症病名，但根据其临床症状可归属为“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴，以情绪低落、悲伤难控、兴趣下降等为主要特点。张景岳言：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃至当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”可见，抑郁的发生与五脏密切相关。目前中医学对抑郁症的辨证分型尚未统一，各家有不同认识，但大多医家认为本病病位在肝，病机为肝郁，治疗方法趋于多样性，然临床治疗效果欠佳[2]，中医治疗在其中发挥着重要的作用。随着中医药治疗疑难杂病研究的不断深入，脏腑理论在治疗抑郁症方面引起诸多医家的广泛关注。脏腑理论作为中医学基础理论之一，五脏主五志，藏五神，脏腑之间互根互用，相互协调，维持人体阴阳动态平衡等概念被广泛运用于指导临床上多种疾病的治疗。对于抑郁症的发病、治疗、预防，脏腑辨证理论可以涉及其方方面面。现从脏腑辨证理论出发，探讨五脏主五志对抑郁症的发病和治疗的意义。

1 五脏皆与抑郁症发病密切相关

1.1 追本溯源

《素问·天元纪大论篇》曰：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”五脏主五志是中医七情学说的主要内容之一，脏腑之间互根互用，生理上相互联系，病理上相互影响，一脏之患往往与其相邻诸多脏腑有关。从藏象角度来看，五志为象，五脏为藏，五脏化五志，五脏藏五神。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏之气运产生五志是五脏的本能，故有在心为喜，在肺为悲，在肝为怒，在脾为思，在肾为恐。抑郁症的发病涉及到心、肝、脾、肺、肾等各个脏腑。五志主导气机的正常运行有赖于五神的参与，即魂神意魄志的协调。而五脏藏五神，五脏功能正常，五神才可各司其职，支配情志正常，方可阴平阳秘，精神乃治。若五脏功能失调，则会出现神志之变。心失所养，神志不宁、肝气郁结，情志不舒、脾失健运，气机不畅、肺失宣降，气机失调、肾精亏虚，神气动荡，五脏失调，抑郁乃生。

1.2 历代医家认识

历代医家对抑郁症的认识各不相同，辨证论治亦有从升降理论、卫气营血理论、从痰论治等方面论治[3-5]。但大部分医家根据五脏之病，肝主居多，认为抑郁症的病位在肝，病机为肝气郁结，临床上多采用疏肝理气，调达肝气之治法，但效果不佳。因此，近年来部分医家对抑郁症的病因病机有了新的认识，多从其他脏腑入手，临床取效颇好。刘兰英等[6]认为抑郁症多与心密切相关，心气不定，五脏不足，甚者忧愁、悲伤不乐，提出治疗应以养心安神为主。仝小林认为抑郁病位在肾，肾为一身阳气之根，藏精，主髓，为作强之官，治疗上采用补肾阳起阴霾治法，效果显著[7]。徐燕等[8]认为抑郁症为气机郁滞，肺主一身之气，宣肃失调则抑郁乃成，治疗上运用清、宣、温肺等方法辨证论治。总之，现代医家对抑郁症的认识不仅局限于病位在肝，多从他脏辨证，辨证与辨病相结合，形成治疗体系，取得较好临床效果。

2 从心之“心神失养”论治抑郁症

2.1 愁思伤心，神失所养

《外台秘要》言：“心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘……”《诸病源候论》云：“心气不足，其病苦惊悸，汗出，心中烦闷，短气，喜怒悲忧，悉不自知。”《证治准绳》载：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤脏乃应而心虚矣”，明确指出抑郁症与心失所养密切相关。心者君主之官，五脏六腑之主。心藏神，神生于五脏，舍于五脏，由心主导。因此，心是人体精神活动的主宰与思想活动的中枢。心之阴阳气血充沛则心神得养，五脏得安；各脏腑的生理功能运行正常，则精力充沛、思维清晰。若心之气血阴阳失调，五脏功能失衡，影响肝之疏泄、脾之运化、肺之输布、肾之温煦，继而出现一系列的病理产物，导致心不藏神，思维紊乱，可见神机衰弱、精神萎靡、兴趣下降、悲伤欲哭等抑郁症的症状。“阳气者，精则养神”，若心阳不足，阳气郁滞不能布达，心神失养，则神机颓废，出现反应迟钝、失眠健忘、心中多疑等抑郁症的表现。

2.2 解郁安神补气血

此类患者在临床上多表现为精神恍惚，情绪低落，面色少华，心悸怔仲，胸闷，多疑多虑，悲伤欲哭，喜怒无常，头晕健忘，失眠多梦，舌尖红少苔，脉细数。偏于心阴虚，则常伴有口舌生疮，手足心热，便秘等症状；偏于心阳虚，则常伴有倦怠懒言，语声低微，手足不温等症状；偏于心胆气虚，常伴有情绪不宁，优柔寡断，善惊易恐等症状。因此，在治疗过程中宜解郁安神兼以补益气血，方选甘麦大枣汤加减。甘麦大枣汤出自《金匮要略》，方由甘草、淮小麦、大枣组成。方中甘草甘缓以解苦急，诚如《素问·脏气法时论篇》中言：“肝苦急，急食甘以缓之”“心病者，宜食麦”，小麦甘寒以养心；大枣益气生津，滋养心脾。全方合用，和中缓急，共奏化郁安神之功，从而达到治疗目的。若少气懒言明显，可加黄芪、太子参、仙鹤草等；心虚胆怯，可加炒酸枣仁、远志、珍珠母等。现代药理实验研究表明，甘麦大枣汤可通过提高大鼠脑内单胺类神经递质含量活性，从而改善抑郁症状态[9]；同时亦有临床研究证明，甘麦大枣汤具有明显改善抑郁症的功效，且较抗抑郁剂安全性高[10-12]。

3 从肝之“肝气郁结”论治抑郁症

3.1 肝失疏泄，气机郁结

《医碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”《医经溯洄集·五郁论》言：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之意。”《诸病源候论》曰：“肝气不足……善悲恐”，可见抑郁症与肝联系密切。肝者，将军之官，谋略之出，肝性属木，喜条达而恶抑郁，与情绪变化、精神活动密切相关。《素问·五常政大论篇》云：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”肝为木之象，主动，主升发开展，实为魂之用，肝木条达扶苏，为一身气机之枢纽。肝气升发，疏土泻木以助运化，调畅气机以和情志，气血平和，脏腑功能协调，五脏安和。“肝藏生发之气”，升发功能失常，“当升不升”，气机失调，气血不能匀平，情志不调，肝气郁结，郁久化火，煎液为痰，浊痰扰于清窍，出现情志抑郁、记忆力减退等症状。肝郁日久，气病及血，影响肝之藏血调血的功能。诚如《类证治裁·郁症》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”肝血亏虚，肝阳不足，疏泻失常，血不归肝，魂无所藏，清窍失养，神不守舍，故出现心神不宁、失眠多梦、精神萎靡、思维迟钝等抑郁症的表现。

3.2 疏肝解郁畅情志

此类患者在临床上常表现为情志抑郁，精神萎靡，思维迟钝，焦虑猜疑，胸胁苦满，心烦，女性可见月经不调，舌淡苔薄腻，脉弦。偏于肝血虚，常伴有心悸少寐，虚烦健忘，女性月经量少、色淡、质稀等症状；偏于肝郁，常伴有胸胁胀痛，胁肋疼痛，遇事易紧张，善太息，嗳气等症状。因此，在治疗上宜疏肝理气，调畅情志，临床上可选用逍遥散加减。方中柴胡入肝，疏肝解郁，升举阳气；芍药柔肝缓急，敛阴养血；当归为血中气药，和血养血，与芍药合用以补阴血、舒达肝气，以达“体阴而用阳”之效；甘草坐镇中州，甘以缓中，配以芍药酸甘化阴，调节阴阳；茯苓健脾利水，以助运化，充养心脉以宁心安神；白术益气健脾；薄荷辛香疏肝，透肝经之郁热。全方理气解郁，升达清阳，调畅气机，共奏疏肝调肝之功。现代药理学表明，炎性因子白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α[13-14]可引起神经内分泌系统及免疫功能的失调，从而引起抑郁[15]；而逍遥散可有效地抑制大鼠海马区炎性因子的分泌，从而缓解肝郁脾虚型抑郁症的症状。同时临床研究表明，逍遥散治疗轻中度抑郁症的效果显著，且起效较快[16]。

4 从脾之“思虑伤脾”论治抑郁症

4.1 过思伤脾，健运失司

《素问·示从容论篇》中言：“肝虚、肾虚、脾虚皆令人体重烦冤。”《灵枢·本神》云：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举。”《类经·卷十五》载：“脾忧愁不解而伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧”，均指出抑郁症发病的主要因素之一为脾虚。脾居中焦，为气血生化之源，脾藏意，主思，运化精微。脾旺则生化有源，气血津液、水谷精微充足，神有所养，意识清晰，思维灵敏。正如“水木不郁”“金火不滞”。若思虑过多，思则气结，情志不遂，气机不畅，脾气不升，脾不藏意，则出现情志思维的异常。若脾胃虚弱，运化失司，化源不足，气血精微物质缺乏，不能上养心神，则意无所主，思无所存，神无所护，出现失眠多梦、悲伤抑郁等症状。中焦脾胃为气机升降的枢纽，一身之气机有赖于脾胃的调节。脾升清，胃降浊，脏腑功能正常，则精力充沛。若脾之清阳不升，影响肝之疏泻，出现土壅木郁、木火受抑，形成脾胃、肝胆气郁，从而出现默默不欲饮食、乏力懒言、大便稀溏等症状。

4.2 健脾益胃助运化

此类患者常表现为情绪低落，悲伤抑郁，懒言少语，食欲减退，消瘦，嗜卧少动，恐惧，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉滑。偏于脾虚，常伴有大便溏稀不成形，易腹泻，饮食不下等症状；偏于脾湿，常伴有口淡不渴，身体困重，手足不温，大便粘腻不爽等症状。因此，治疗上多以健脾益胃、升清降浊为主，方选归脾汤加减。方中黄芪温补中焦；柴胡疏肝解郁，清肝火；升麻升提阳气，调补中焦之不足，配伍黄芪，升举阳气，以开太阳；当归养血滋阴，配黄芪以气血同调；参、苓、术、甘草取四君子汤之意，补脾益气；木香醒脾，行血中之滞，补而不滞，与补药为佐则补，以助四君子汤补养气血；远志、枣仁、龙眼肉健脾补心，宁心安神。全方共调脾胃，以升清阳，促进气血生成，濡养周身，以达孔窍。现代临床研究表明，归脾汤治疗抑郁症有独特的治疗效果，且疗效稳定，不良反应较少[17-19]。

5 从肺之“悲则气消”论治抑郁症

5.1 悲则气消，肺气壅滞

《素问·至真要大论篇》言：“诸气膹郁，皆属于肺。”《素问·举痛论篇》曰：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散。”《丹溪心法·六郁》载：“气血冲和百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁……戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也；此为传化失常，六郁之病常见矣”，表明抑郁症与肺气不通密切相关，其病机涉及到气机郁滞。肺居上焦，为一身气机之主。气机升降出入的调节有赖于肺主治节功能的正常运行。肺主治节，则肺气充沛，宗气充足，气机条达，气血供给正常，神志清楚，精神焕发。若治节失司，气机出入升降失常，气虚壅塞，不能助心行血，气血运行不畅，化生痰湿瘀邪等病理产物，可发为抑郁症。肺藏气，气舍魄，在志为悲。肺气旺盛，体强魄全，则反应灵敏，思维活跃，动作协调。若肺病不能舍魄，则易出现表情呆滞、焦虑不安等抑郁症的表现。

5.2 宣降肺气通郁滞

此类患者常表现为悲伤欲哭，情绪不高、易变化，气短，胸部闷塞，自觉呼吸不畅，咽中如有异物，舌淡，苔薄白，脉滑。偏肺阴虚，常伴有咳嗽，潮热，烘热汗出，自觉脸部发热等症状；偏肺气虚，常伴有气短无力，少语懒言，时有呼吸急促，畏风自汗等症状。因此，在临床上，此类患者多治宜宣降肺气，通达郁滞，诚如“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。临证时方选百合地黄汤加减。百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，文中“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和”与抑郁症症状相似。方中百合甘寒润肺，养心安神，益气兼以利气，养正兼以祛邪；地黄补益生津，养血滋阴兼以清热，二者合用共调心肺不足，心阴虚之症，使得心阴得润，邪热自去，抑郁得开。方中可加入瓜蒌、薤白，取瓜蒌薤白半夏汤之治疗“肺气上而不下也”之意，以展肺气。瓜蒌降肺火，润肺燥，薤白味苦性温，理气散结，兼以宽胸，二药一升一降，肺气宣，邪自去。肺主一身之气，肺气通畅则周身气机流通，则邪无所留。加入桔梗、枳实散胸中之结，桔梗味苦性平，开肺之结，治于上焦、枳实味苦，泻至高之气。二药配伍，一升一降，以通利下气，调畅气机。

6 从肾之“肾精不足”论治抑郁症

6.1 肾精不足，神不内守

《灵枢·本神》言：“肾，盛怒不止则伤志，志伤则喜忘其言”“恐惧者，神荡惮而不收”。《新安医籍丛刊·王仲奇医案》云：“肾命者，精神之所舍，元气之所系也，因事烦懊，病生于内，肾精既已先亏，肾气从此失固……仁者不忧、智者不惑、精气神得相维护，使肾脏坚固，真气相从，精神内守，病安从来？”说明了肾精亏虚与抑郁症发病密切相关。肾者，先天之本，精髓藏化之所，精化气，气生神，精气充沛，神志安定，情绪正常。“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心, 故迷惑善忘也”。肾阳虚则五脏虚，肾阴虚则阴液亏，肾精亏虚，气机不调，元神失养，发为抑郁。若肾精不足，髓海空虚，神机废用，神志无所主，出现闷闷不乐、喜怒无常、神志异常等抑郁症的表现。肾藏志，在志为恐，若恐惧过度，神气动荡不安，散而不收，则会出现神情恍惚、失眠健忘等症状。

6.2 补肾填精调阴阳

此类患者表现为情志抑郁，精神涣散，失眠多梦，噩梦频频，醒后疲惫，幻听幻视，舌淡，苔薄白，脉沉。偏肾阳虚，常伴有手足不温，畏寒怕冷，女性痛经，带下色白质稀等症状；偏肾阴虚，常伴有口干，面色潮红，手脚心热，女性月经先期等症状。因此，在治疗上宜补肾填精以调阴阳，方选二仙汤加减。方中仙茅辛平气厚，阴中阳药，补肝肾，温元阳；淫羊藿仙灵脾辛寒甘，为阴中阳药，补肝肾阴精之亏虚；巴戟天直入肾经，温养肝肾精血，配伍仙茅、淫羊藿共启肾水以济心；黄柏、知母泻火，滋肾阴，以引心火下行；当归活血养肝以调冲任。全方通过温补肾精，交通心肾，调畅气机，鼓舞气化，以达振奋精神，宁心定志的目的，从而治疗抑郁症。现代研究表明，二仙汤治疗抑郁症疗效显著，且在临床上应用广泛[20-22]。

7 结语

“五脏主五志”，抑郁症的发病涉及到心、肝、脾、肺、肾等各个脏腑。五脏功能失调，肝失疏泻、肝郁气滞，思虑伤脾、脾不藏意，心血不足、心胆气虚，肺失宣降、肺气郁闭、肾精亏虚，髓海不足，从而产生痰、湿、瘀等一系列病理产物，互为因果，可诱发或加重抑郁症。因此，在治疗上应遵循“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”的原则，使得肝郁得达，肺郁得发，脾郁得解，心郁得清，肾郁折之。正如《素问·六元正纪大论篇》中言：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”同时，应注重五脏之间的协调及关联、辨病与辨证相结合及抑郁症的特异性，配伍相应的解郁开窍类药物，如此方能在辨证用药上合理有据，取得较好的临床疗效。