半夏厚朴汤新解

蔡成屿

(宝山区大场镇第三社区卫生服务中心,上海 200436)

0 引言

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，因其能治疗梅核气而成为古今名方。现代教材将其归为理气剂，认为梅核气的病因病机是情志不畅，痰气互结，而半夏厚朴汤因行气散结，降逆化痰的功效而正对其候。随着中西医的不断交汇和融合，经方活用的流行与应用，半夏厚朴汤的治疗范围已经远远突破了梅核气的概念，临床上该方广泛应用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、功能性消化不良伴抑郁、胃食管反流病、胃食管反流性咳嗽、思虑过度状态失眠、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃溃疡、癔球症等疾病[1-10]。观本方共5味药，药物组成可谓之精简，不禁让笔者疑惑，经方活用的依据是什么？半夏厚朴汤为何能治疗看似完全不同的疾病？其背后的应用基础是什么？笔者通过检阅文献发现，这些疾病均有情志不畅、痰气互结的病机特点。带着这些疑问，笔者查阅了相关古籍，发现古籍中也有对半夏厚朴汤的拓展性应用的描述，但却并非是基于肝郁气滞、痰气互结的理论，而是强调了脾胃和痰饮的作用。现整理如下，以求学术交流发展。

半夏厚朴汤始出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，是仲景专门用来治疗梅核气的，其云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”。而梅核一词起初是作为症状的描述，首见于宋代杨士瀛的《仁斋直指方》：“七情气郁，结成痰涎，随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉如梅核粉絮样，咯不出，咽不下，每发欲绝，逆害饮食。”。梅核气作为病名的确切定义始见于《赤水玄珠》卷三：“梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。”

《诸病源候论》提出梅核气的病机缘于痰气搏结于咽喉：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上于咽喉之间，结聚状如炙肉之脔也“。巢元方更进一步指出女性患病率高，是因为“妇人性情执着，不能宽解，多被七气所伤，遂致气填胸臆，或如梅核上塞咽喉，甚则满闷欲绝。”明确强调了“七气”导致梅核气的重要性。陈无择在《三因方》中更是直接将半夏厚朴汤称为“大七气汤”，并详述“喜怒不节，忧思兼并，多生悲恐，或时振惊，致脏气不平……上塞咽喉，有如炙脔，吐咽不下，皆七气所生”。显然，七情失调在梅核气的发病过程中起到了十分关键作用。

半夏厚朴汤在《易简方》中又被称为“四七汤”(半夏厚朴汤去生姜)，并在痰气共同致病的原理下拓展了其临床应用：“喜怒悲恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气之所为也，或脘中满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中胃，呕吐恶心，并宜服之。”《医宗金鉴· 订正仲景全书金匮要略注》：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆，茯苓佐半夏，以利饮行涎，紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”以上可以发现古人认为其病因多由气郁挟痰所致，症状以咽部异物感为主，可伴有痰饮在中上焦的症状，

如胃脘中满、恶心呕吐、胸满气喘等。并且古人多认为本病气郁为本，痰饮为标，病机着重于气郁，治疗上也是紧扣病机理气以化痰。但是仲景方子的命名一般都是比较贴合主要病机或者该方主药的，那么仲景是用半夏和厚朴来理气吗？但是半夏厚朴一般不是常用的理气药，而常见的理气方剂也很少有提到治疗梅核气的，更多偏向于两胁胀痛。

在《世医得效方》中大七气汤(半夏厚朴汤)还用来治疗五噎五膈病，该病主要表现为心腹胀满，食饮不下，胸背痛，呕哕的中焦症状，并以此为主，同时兼有胸痞喘急，泪涎具出，旁冲两胁，上塞咽喉，有如炙脔，吐咽不下的上焦症状，也伴有喜怒不节，忧思气结的状况。病因上有食冷物即发的诱因，病症上亦有寒象，如胸中久寒，憎寒发热，手足冷等。从这本书记载上本方又似乎着重治疗中焦脾胃比气郁为多。《玉机微义》将本方归于痰饮门理气剂，以治疗痰饮病为主兼具理气之功。以此思路再回头看《世医得效方》中五噎五膈病，其实类似仲景的狭义痰饮病或者说古书中的水饮病，中焦脾胃虚寒为其本，因寒津液无以为化，形成水饮(痰饮)，导致中焦和上焦症状，同时虚寒气不得升降还有气郁之症。五噎五膈病中的嘉禾散还用于该书脾胃病中，治疗脾胃虚寒所引起的诸症，这也佐证了半夏厚朴汤也和该方一样针对脾胃虚寒病机。

半夏厚朴汤温脾化饮，组成的药味分析一下。翻阅古书以半夏治疗痰饮几乎随处可见，古方二陈汤，小半夏汤等治疗水饮病显而易见。《和剂局方》认为小半夏加茯苓汤：“治喜怒悲思忧恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咳不出，咽不下，此其气之所为也。”厚朴《别录》中曰，“温中益气，消痰下气，及腹痛胀满，胃中逆冷”，甄权曰“治积年冷，腹内雷鸣虚吼，宿食不消，去结水……大温胃气，治冷痛……”。这里也回答了笔者之前说的为何仲景以此二药命名此方。同时生姜为脾菜，温中化饮止呕，茯苓补中健脾利饮，苏叶醒脾理气除饮，合方温中焦脾胃以化饮。《儒门事亲》有云“饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。”由此可见痰饮(水饮)病其中两大诱因情绪和伤冷与半夏厚朴汤主治疾病的诱因一致。《病源》痰饮食不消候曰“或令腹里虚满，或水谷不消化，或时呕逆，皆其候也。”可见水饮病表现症候与之前上文半夏厚朴汤主治的中焦病症也相符。而且半夏厚朴汤组方总体上的寒温属性也符合仲景治疗痰饮病的治疗原则：“病痰饮者当以温药和之”。《圣济总录》有总结仲景治法，其中提到“气行即水行，气滞即水滞，故知饮之为病，在人最多，善疗者，要以宣通气脉为先，则水饮无所凝滞。所以治痰饮者，当以温药和之，以人之气血，得温则宣流也。”其中所述水饮病治疗大法当以温法和行气法为主，把半夏厚朴汤拆成两组，其中半夏和茯苓化饮，而厚朴生姜及苏叶既可温中焦还可以芳香畅气一举两得。

马家驹从水饮致咳的理论源流分析到半夏厚朴汤可以治疗水饮导致的咳嗽也和我的推测一致[11]。刘静认为“妇人咽中如有炙脔”实际上指的是以咽喉部异物感为主要表现的疾病，此类疾病好发于妇人，是由饮食失宜、损伤脾胃所致[12]，这和我分析的半夏厚朴汤的病位在中焦相符。张金良认为半夏厚朴汤除茯苓外，其余诸药药性，符合张仲景“病痰饮者当以温药和之”的用药原则。方中所用辛温之药主要治疗中、上二焦寒痰流饮气郁诸病[13]。曹艺提出半夏厚朴汤非传统所认为专治肝郁情志不遂所致癔症的方剂，而是专门“调胃”的方剂，其功效降逆和胃，兼化痰湿，其治梅核气是通过“调胃”使胃气和降实现的[14]。

综上半夏厚朴汤病因病机主要是因为长期饮食失当，损伤中焦脾胃，引起脾胃运化失司，生成水饮，水饮常又引起气机阻滞，水饮兼气滞聚于中产生中焦症状，上溢于咽喉则产生“咽中如有炙脔”，因为本病性质源于脾胃虚寒，所以食冷容易诱发。《医门补要》云：“思则气并于脾”，所以思则气结，气机郁滞不畅，也会使得中焦运化失职，古代女性的独特社会地位背景，所以容易忧思气结伤脾，再加脾胃积损，所以古书多记载好发于妇女。《诸病源候论》载：“咽喉者，脾胃之候也”。所以脾胃损伤产生水饮出现咽喉梅核气症状亦不难理解。李京凯也提到半夏厚朴汤病机存在思虑过度，气机结滞[15]。

由此可见半夏厚朴汤不能简简单单归为理气剂，病机上也不能简单概括为痰气互结。其大方向应该归属于水饮病范畴，治疗的病因病机上属于长期忧思过度外加饮食失宜，脾胃虚寒积损，从而中焦运化失职，产生水饮，水饮又致气滞，上阻咽喉，导致梅核气症状，但是往往本病多见于妇人，又有气郁征象，所以多诱导人认为本病病机为气郁夹痰，实际上本方本病拥有其独特的病机特点。