经眉弓改良锁孔硬膜外入路视神经管减压术疗效分析

郑玺，王玲，陆安婷

（新疆军区总医院北京路医疗区，新疆 乌鲁木齐 830013）

0 引言

视神经损伤在闭合性颅脑损伤中的发生率为0.5%-5.0%[1]，多数为单侧损伤，损伤部位因外力不同而各异，多数外伤导致眉弓、眶顶、蝶骨小翼骨折累及视神经管、骨折碎片压迫或嵌刺视神经，导致视神经挫伤、断裂、视神经鞘膜下出血、视神经水肿，继而导致不同程度的视力障碍，通常视神经损伤分为直接损伤和间接损伤，其中直接损伤是由于视神经被锐器刺伤，或是视神经的其他部位被直接损伤，间接损伤主要指外力作用于眉弓、眼眶、额部等，力道通过颅骨传导到视神经管后，造成视神经管直接的变形或骨折，从而导致视神经损伤，继而出现视神经水肿、缺血，出现视野障碍与视力障碍等症状[2]。而视神经损伤的治疗中，视神经减压作为其中一项重要的外科治疗手段，疗效肯定，手术方式较多，文章单纯就视神经管减压手术中的经眉弓锁孔硬膜外入路略作改良，收集相关病例分析对比改良后的手术疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机纳入2018 年6 月至2020 年12 月视神经损伤的患者30 例，均为单侧单眼，入组条件相同，均为单侧视神经损伤并具有视神经减压手术适应证的患者，且不合并颅内严重损伤及意识障碍的患者，随机分为两组，各15 例。实验组男13 例，女2 例，对照组15 例均为男；年龄15-48岁，平均年龄27.3 岁，其中右眼21 例，左眼9 例；术前30例均查视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）提示：患侧均有不同程度的P100波延长，波幅降低，伤后均经短期激素冲击、甘露醇脱水等对症治疗效果欠佳；伤后手术时间最短3d，最长14d；致伤原因：车祸外伤18 例，意外跌倒8 例，重物击伤4 例。

1.2 临床表现

入院时格拉斯哥昏迷评分量表（glasgow coma scale,GCS）评分15 分23 例，15-13 分7 例，受伤部位均在伤侧额眶部，部分合并有前颅底骨折，其中21 例均有额部、眉弓等处的皮肤裂伤，在当地医院已缝合；伤后即刻视力完全丧失的6 例，光感19 例，手动5 例；手动5 例均有不同程度的视野缺损；入组患者均有不同程度的眼周肿胀、青紫，结膜下出血。

1.3 放射学检查

入院30 例均行头颅CT 及视神经管CT 检查，颅骨骨折及视神经管骨折23 例，7 例伴颅内积气，伴额颞部硬膜外少量血肿5 例。

1.4 手术方法

（1）常规气管内插管全身麻醉，腰大池置管，同侧眉弓内切口。（2）实验组15 例采用经眉弓改良锁孔硬膜外入路，锁孔位置较传统眉弓锁孔内移0.5-1cm，约位于眉弓正中上方；对照组15 例采用传统经眉弓锁孔入路，锁孔位置位于同侧眉弓外侧，额角内侧。（3）打开腰大池置管，缓慢释放脑脊液约20ml，待脑压下降。（4）分离眶上的硬膜直至蝶骨小翼，直达视神经管上壁、前床突，常见眶上壁、视神经管上壁、蝶骨小翼骨折，用高速磨钻，磨除视神经上壁、内壁、外壁，达到周径的1/2。（5）术前无脑脊液鼻漏及明显前颅底骨折患者，均切开视神经鞘及总腱环。

1.5 术后用药

两组术后均给予传统的治疗，给予脱水药物、扩张血管药物及改善患者微循环药物等[3]。

1.6 观察指标

观察两组术后1、3、6 个月视力、视野、VEP 等。

1.7 统计学处理

2 结果

两组均随访1、3、6 个月。（1）两组术后疗效对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。①实验组15 例15 只眼术后6 个月视力改善情况：术前视力完全丧失3 例，2 例未恢复，1 例视力恢复眼前指数；术前光感10 例，2 例未恢复，8 例分别恢复至0.1-0.6；眼前手动2 例，术后恢复至0.6-0.8，视野缺损改善。②对照组15 只眼术后6 个月视力改善情况：术前视力完全丧失3 例，3 例均未恢复；术前光感9例，3 例未恢复，6 例分别恢复至0.08-0.5；眼前手动3 例，术后恢复至0.4-0.6，视野缺损均有不同程度改善。（2）实验组骨性减压范围平均大于对照组（P＜0.05）。（3）术后VEP 检查与术前比较，两组变化差异无统计学意义（P＞0.05）。（4）实验组平均手术用时较对照组缩短（P＜0.05）。

3 讨论

Hippocrates 首先报道了外伤性视神经损伤[4]，Berlin和Battle 描述其受伤机制可分为直接性和间接性[5，6]，由于视神经的解剖特点，视神经管内段的视神经被视神经鞘膜及总腱环固定在骨性管道内，一旦遭受外力，不论直接性还是间接性，均可导致视神经本身的水肿等，而由于视神经管内段的解剖学特点，常常继发视神经的二次损伤，故视神经减压术对于视神经损伤的治疗效果也被国内外大多数学者接受，文章不再赘述视神经损伤的机理、手术时机及各类减压手术方式，旨在探讨传统经眉弓锁孔入路改良后较传统锁孔入路的手术效果，结果改良后经眉弓锁孔入路与传统经眉弓锁孔入路疗效对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但经眉弓改良锁孔硬膜外入路手术路径更短，与视神经管同轴，磨除视神经管内、外、上壁更便捷，平均手术时间较传统手术时间缩短，骨性减压较传统手术更充分（P＜0.05）。

史剑波等[7]报道外伤性视神经损伤在经过大剂量类固醇激素等治疗48h 无效者，应立即进行视神经减压术，手术时机最好在外伤7d 内进行。王剑等[8]报道视觉诱发电位检查P100潜伏期延长但未消失者，应积极考虑手术治疗；视力完全丧失者，也不应放弃治疗，尽可能争取48h 内手术，以挽救其视力；临床资料也显示，3d 内进行手术者，其视力恢复的疗效明显高于3d 以上者[9,10]。

总之，在临床实际工作中无论哪种手术入路，把握好手术适应证，提倡尽早手术，同时把握住视神经减压的几个关键点：骨性管道充分减压，必须达到骨管全长，同时切开视神经鞘膜及总腱环。将手术并发症发生率降到最低，将手术创伤降至最低，经眉弓改良锁孔硬膜外入路，具有创伤小、切口美观、减压充分、手术时间短等特点，术后也有取得较好的临床疗效，具有一定优越性。