心脏瓣膜置换术后患者谵妄管理结构化方案的制订及实践

周家梅，徐晓君，钟威，罗明先，李秀毛，白云，牟胜旭

（遵义医科大学附属医院心血管外科，贵州 遵义 563000）

0 引言

谵妄是以急性发作、注意力不集中、定向障碍和觉醒减弱的波动过程为特征，是一种可预防、可逆转的认知障碍[1]。谵妄在心脏手术后很常见，发生率达25%-66%，它增加了术后并发症的风险，延长了住院时间，增加了住院死亡率[2]，给个人和社会带来了巨大的负担。全世界每年都有大量的成人患者进行心脏手术，以冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术居多[3,4]，已有研究表明，瓣膜手术比冠状动脉搭桥术发生谵妄的比例更大[5]，而且心脏手术后谵妄的发病率似乎还在不断上升[6]。早期识别和规范管理谵妄可有效改善患者的不良结局，本研究在文献回顾基础上参考2013 年美国重症医学会提出的ICU 成年患者疼痛、躁动和谵妄的处理指南[7]，以及该指南提出的ABCDE 集束化策略，探索形成心脏瓣膜置换术后患者谵妄管理结构化方案，应用于临床后收到良好效果。

1 心脏瓣膜置换术后患者谵妄的特点及护理难点分析

心脏瓣膜置换术后患者发生谵妄的特点及护理难点主要包括以下方面：①心脏瓣膜病患者往往术前合并有心力衰竭，研究显示，术前心功能分级和左室射血分数是术后谵妄的重要预测因子[8]。②心脏瓣膜手术需要深低温停循环，主动脉阻断时间每延长1min，谵妄发生率随之增加10%[9]。术中应用大量麻醉药物，输注血液制品，大量稀释性利尿导致水电解质和酸碱平衡紊乱，易导致术后谵妄的发生[10]。③患者手术完毕返回ICU，予呼吸机辅助呼吸，机械通气时间延长也可增加谵妄发生的风险。术后医疗和护理操作频繁，仪器设备的报警声，夜间灯光刺激等，影响患者正常作息时间，导致睡眠周期紊乱，加之伤口疼痛等因素，使患者更容易发生谵妄[11]。因此，在术后谵妄的管理中应尽早拔出气管插管，维持水电解质及酸碱平衡，合理镇痛，去除睡眠剥夺的影响因素，调整睡眠周期。

2 结构化方案的制订

本研究通过系统检索谵妄管理的文献，结合心脏瓣膜置换术后患者谵妄的特点开展小组讨论，达成共识，术前筛选谵妄高危患者，优化可以改变的危险因素，术后实施ABCDE 集束化干预措施，形成适用于心脏瓣膜置换术后患者谵妄管理的结构化方案。

2.1 术前识别谵妄高危患者

在护理实践中，识别谵妄的危险因素对于早期发现和预防谵妄的发展非常重要。术前计划阶段应利用适当的病史、体格筛查和初始诊断前瞻性地识别术后发生谵妄的高危患者，并予以重点关注。如年龄大于65 岁、听力障碍、认知功能障碍、脑血管疾病史、心脏外科手术史、心力衰竭、低蛋白血症、糖尿病、贫血、肾功能不全、低钠血症或高钠血症、心房颤动、慢性疼痛、抑郁、焦虑、D 型人格、过度疲劳、酒精滥用、吸烟、术前禁食时间长、脱水等。尽可能控制疼痛、调整心肾功能、纠正脱水及低蛋白血症等可控危险因素，达到最佳术前条件，随后将这些信息传达给术中和术后的医疗团队，以协助针对性的谵妄监测和后续管理[12]。

2.2 ABCDE 集束化干预策略预防高危患者发生术后谵妄

2.2.1 每日唤醒及自主呼吸试验

在没有术后活动性出血、急性心梗、不稳定的快速型心律失常、使用大剂量血管活性药物血压仍低、颅内压增高、有体位要求、抽搐、严重低氧血症等唤醒禁忌的情况下，每天早上7：00 停用镇静剂，由值班医生及责任护士对机械通气的患者进行唤醒试验。如出现呼吸频率＞35 次/min、外周血氧饱和度（SpO2）＜88% 持续5min 以上、急性心律失常、2 个及以上呼吸窘迫症状则停止唤醒试验，24h 后再重新评估实施。唤醒试验成功后，7：30-9：00 由管床医生及责任护士共同为患者实施自主呼吸试验，评估患者脱机拔管时机，观察患者意识及呼吸情况。如出现呼吸频率＞30 次/min 或＜12 次/min、呼吸暂停＞60s、外周SpO2＜88%、低血压、烦躁、急性心律失常、2 个及以上呼吸窘迫症状则停止自主呼吸试验。

2.2.2 镇静和镇痛药物的选择或应用

遵循《2013 年美国ICU 成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》，医护加强协作，优先镇痛，每日进行疼痛评估，频率为每8h 进行1 次，对于无法沟通的机械通气患者，使用重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool,CPOT），对能够沟通的患者使用疼痛数字评分法(numeric rating scale,NRS)进行评估[13,14]。若CPOT ≥3 或NRS ≥4，表明患者疼痛明显，应立即通知医生处理，遵医嘱给予镇痛药物。同时需要合理镇静，每8h 进行1 次镇静状态评估，采用Richmond 躁动-镇静量表（Richmond agitation sedation scale,RASS）评估患者镇静状态，首先观察患者，患者清醒且安静（RASS 评分0 分）；烦躁不安，但动作不是猛烈的攻击（RASS 评分+1 分）；躁动不安，频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗（RASS 评分+2 分）；非常躁动不安，抓或拔除引流管或各种插管，具有攻击性（RASS 评分+3分）；攻击行为，明显的暴力行为，对工作人员构成直接的危险（RASS 评分+4 分）；假如患者没有清醒，呼叫患者的名字，让患者睁开眼睛并看着讲话者，患者醒来，保持睁眼和眼睛接触（RASS 评分-1 分）；患者醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持（RASS 评分-2 分）；患者在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触（RASS 评分-3 分）；如果患者对声音刺激无反应，推摇患者的肩膀，患者在身体刺激后出现任何动静（RASS 评分-4 分）；患者对任何刺激都没有反应（RASS 评分-5 分）。倡导浅镇静策略，优先选择右美托咪定镇静，使患者RASS 评分范围在-2 至+1。

2.2.3 谵妄的预防与管理

从患者术后第1d 开始，每日常规谵妄评估2 次，时间为9：00-11：00、15：00-17：00，评估工具采用患者意识模糊评估法（CAM-ICU 量表），评估遵循两个步骤。第一步是评估患者的意识和兴奋/镇静水平，如果RASS评分-4 或-5分，暂不进行谵妄评估，继续监测患者意识状态，4h 后再重新评估。如果RASS 评分在-3 至+4 分，继续做第二步评估，使用CAM-ICU 量表对谵妄的4 个核心特征进行测试，完成步骤：（1）评估精神状态，如果患者在过去24h 内精神状态从基线状态发生变化或出现波动，则继续进行第二步；（2）评估注意力不集中，让患者在测试者说数字“1”时捏住他的手，然后连续读10 个数字，当患者在听到数字“1”的时候没有捏手或在听到其他数字的时候捏手，都算作错误，如果大于2 次错误，则进入第三步；（3）评估意识水平，如果RASS评分不是0，则患者为CAM-ICU 阳性。如果RASS 评分为0，则进入最后一步；（4）评估是否存在思维混乱，对患者说：“伸出这几个手指”（检查者在患者面前伸出2 根手指），“现在用另一只手做同样的动作”（不再重复手指数目），如果患者双手不能同时活动，则把指令第二部分改为让患者“增加一个手指”，如果患者无法完成整个命令，则患者为CAM-ICU 阳性。

由于缺乏有效的手段治疗谵妄，预防仍是最好的策略。通过实施一系列干预措施降低谵妄发生的风险，如减少仪器报警音量、降低说话音调、夜间提供眼罩或耳塞、定时关灯等改善睡眠质量；使用时钟和日历，每天向患者提供日期和地点的信息，帮助患者重新定向；还包括早期活动、避免约束、使用视觉和听觉障碍辅助、疼痛控制、充分的氧合等综合策略。

2.2.4 早期运动

医师、康复治疗师评估患者病情后，在保证安全的前提下，根据患者病情制定个体化分级化早期活动计划。一级活动分级标准：患者意识昏迷、RASS 评分≤-3 分、无配合，活动要求是每2h 翻身拍背，每日3 次四肢关节被动运动；二级活动分级标准：RASS 评分＞-3 分，能配合完成指令，活动要求是一级活动+每日3 次床上坐位，每次20min+抗阻力关节运动；三级活动分级标准：患者意识清醒，上肢肌力3 级以上，活动要求为二级活动+每日床边坐位；四级活动分级标准：患者意识清醒，下肢肌力3 级以上，活动要求为三级活动+协助转移至座椅，每日20min，患者耐受情况下协助步行[15,16]。活动进展取决于患者的耐受力和稳定性，循序渐进，进行中如果患者突然出现不稳定的情况，活动暂停施行，次日上午重新评估，活动实施计划直至患者出院。在实施早期运动阶段，全程动态评估患者的意识、呼吸、SpO2、血压等病情变化，严格把握患者分级运动进阶的标准，妥善固定各导管，运动后密切观察是否存在并发症，必要时调整运动方案。

3 结构化方案的临床应用

3.1 人员的培训

谵妄管理方案的规范化培训是确保ABCDE 集束化策略有效实施的前提条件，以便使用标准化评估方案持续监测、预防和早期发现心脏瓣膜置换手术后谵妄。通过培训提高团队成员对谵妄预防的意识，增加他们对方案的熟悉度，克服集束化策略实施的阻碍因素，提高对方案执行的依从性。结构化方案制订后，课题组对团队成员进行系统的培训，培训内容涉及谵妄的定义、危害、危险因素、临床表现、分型、诊断、评估量表的正确使用、ABCDE 集束化措施等。培训后进行考核，合格率100%。实施阶段对出现的谵妄病例进行床旁详细交班，组织对重症谵妄病例的分析学习，提高医务人员对结构化方案的实践能力。

3.2 结构化方案的落实

选择2018 年10 月至2019 年12 月在本科室行心脏瓣膜置换手术患者40 例，其中男24 例，女16 例，年龄（51.85±10.14）岁，二尖瓣置换术17 例，主动脉瓣置换术12 例，二尖瓣+主动脉瓣置换术11 例，心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级24 例，Ⅳ级4 例。本组患者除执行ABCDE 集束化策略以外，尽量维持最佳血流动力学管理、防止低氧血症、减少镇静剂（尤其是苯二氮卓类）和可能导致谵妄的镇痛药物应用，还实行灵活的探视制度和规范的探视流程，对住ICU 时间超过2d 的患者延长探视时间，由责任护士担任探视管理者，教会家属与病人沟通方法，由重症监护室医生向家属介绍患者的病情，明确需要家属安抚的重点内容，医护患三方协同，共同提高患者治疗康复的信心。

3.3 实施的效果

本组40 例实施上述谵妄管理措施，谵妄发生率为12.5%，持续时间为（1.60±0.54）d，3d 内均恢复正常精神心理状态。与实施常规干预方法的对照组相比，降低了谵妄发生率及持续时间，缩短了机械通气时间、ICU 滞留时间及总住院天数，降低了患者的总住院费用。在实施方案的过程中，无1 例患者发生非计划性拔管、跌倒及坠床等不良事件。

4 小结

本研究制订的心脏瓣膜置换术后患者谵妄管理结构化方案，可降低谵妄发生率及持续时间。要切实落实干预方案，首先要进行系统培训，使医务人员知晓谵妄管理各项具体措施的正确实施方法；其次要将谵妄管理纳入每班工作流程；还要动态追踪评估谵妄管理方案的实施情况，根据患者情况进行个体化的调整干预方案。值得一提的是，确定术后谵妄的高危患者对于制定围手术期护理计划和优化资源配置至关重要，虽然理论上所有有效的谵妄预防策略都可以在围手术期为每一位手术患者提供，但由于资源限制，建议将重点放在风险最高的患者上，并开始尝试降低这些患者的谵妄程度。