儿童孤独症的研究进展

谢朝德，黄任秀，胡怡佳，罗雪梅，覃中华，周满相，朱璇

（柳州市妇幼保健院，广西科技大学附属妇产医院、儿童医院，广西 柳州 545001）

0 引言

儿童孤独症（childhood autism）又称自闭症，是一组以社会交流障碍、局限兴趣与刻板重复行为为主要特征的发育行为障碍疾病，最早报道此疾病的时间为1943 年，提出者为美国精神科医生Kanner[1]。近年来，自闭症的患病率呈急剧上升趋势。20 世纪80 年代，自闭症的患病率为0.3‰-0.5‰，2000 年上升至6.7‰。文章将主要对该疾病的最新进展进行综述。

1 病因研究

1.1 遗传因素

诸多研究显示，遗传因素为导致孤独症的重要原因之 一。基因位 点15q11.2-13.1、15q13.2-13.3、16p13.2、16q23.3 和22q11.2 等和孤独症的相关性得到了证实。遗传因素在孤独症中产生的作用引起了专家学者的高度重视，但是当前对于孤独症的病因进行诊断，能够确定与遗传因素直接相关的孤独症患者仅有10%-30%，且没有能够明确认定为致使孤独症发生的基因，因此遗传因素在孤独症发生及发展中的作用机制尚不明确。

1.2 环境因素

有研究表明，在胎儿期、婴儿期长期接触PM2.5 和PM10 浓度比较高的空气，会增加他们孤独症的发生率。若有家族神经疾病史、父亲为体力劳动者、生活在气氛紧张的氛围中、受到不良精神刺激以及孕妇不良生活环境等，会导致儿童孤独症患病风险升高。尤其是紧张的家庭关系，在儿童孤独症的发生中起到非常明显的作用。

1.3 生物学因素

有研究表明，若母亲在孕产期存在一些不良因素（如孕期疾病、早产、过期产等），或是围生期有影响新生儿的危险因素（如新生儿窒息、低出生体重、新生儿黄疸等），可能会使儿童孤独症发生风险升高。

1.4 其他

内感觉的发生是基于大脑皮质和皮质下区域内部传入的多感觉连接和统合。在临床研究中，发现孤独症患儿内感觉器的反射比正常儿童有所减低[2]。若祖父母存在晚育情况，儿童会有更高的发病风险[3]。

2 诊断

2.1 临床症状

国内用于诊断儿童孤独症的依据主要为《美国精神障碍诊断与统计手册》第4 版（DSM-IV）。这种病症主要表现在社会交往能力的障碍以及语言表达出现困难，还有固定刻板的行为方式等，这集中表现的形式通常被称为Kanner 三联征[4]。

其常有的行为表现[5]：极度孤独，不会对亲人微笑，社交困难，不会对人依恋。语言发育迟缓，不说话、少说话或是机械模仿他人说话。对于语言不能理解或是只能理解一些非常简单的句子；不会使用肢体语言表达简单意思，如打招呼、再见等；动作、表情等的理解以及应用能力很差。行为刻板、重复，缺乏变化与想象力。

2.2 检测量表

孤独症是一种较难治愈的疾病，目前病因未明，尚没有特效治疗药物，2-6 岁是孤独症的最佳治疗时机，治疗越早，效果越好，若能在2 岁前就确诊并开始接受治疗，多会获明显改善[6]。孤独症儿童从婴儿期开始就会表现出一些典型特征，通过筛查能够做到早诊断、早干预和早治疗，对患者康复具有重要意义，尤其对于高功能孤独症患者。

儿童孤独症筛查工具可分为两级水平，一级筛查工具在临床上多用于儿科门诊或常规诊查中。二级筛查工具则较适用于发展障碍的门诊工作中。主要筛查工具包括以下几种[5]。

2.2.1 儿童孤独症量表(checklist for autism in toddlers,CHAT)

该量表主要评定玩的意向、意向性的指点、眼的凝视等孤独症表现。常可作为18-24 个月龄儿童孤独症的初级筛查工具。

2.2.2 修订版儿童孤独症量表(modified checklist for autism in toddlers,M-CHAT)

M-CHAT 由父母根据儿童的情况填写，具有较高的特异度和灵敏度，在筛查16 个月-4 周岁婴幼儿孤独症中有较好的应用效果。

2.2.3 适用于中国儿童的孤独症量表(CHAT-23)

CHAT-23 是由CHAT（英国）和M-CHAT（美国）量表整合而成，对于18-24 个月龄中国儿童的孤独症检测具有高的灵敏度和特异度。国内研究表明该量表在基层医疗卫生机构中比较使用。

2.2.4 广泛性发育障碍筛查问卷(pervasive developmental disorders screening questionnaire,PDDSQ)

PDDSQ 量表由CHAT、M-CHAT、CARS、ASQ、ASSQ、DDST 及SRS 共7 个量表中的关键条目组成，分为英文和泰文2 个版本，适用于开展年龄范围较大的大样本孤独症筛查研究。该量表英文版于2009 年由哈尔滨医科大学儿童发育行为研究中心引入并修订推广应用。中文版量表适合的筛查年龄范围广，1-18 岁均有适合的版本，该量表包括孤独症的交流问题、语言问题及行为问题三大核心症状。

2.2.5 儿童孤独症行为评定量表(autism behavior checklist,ABC)

ABC 量表属于二级筛查工具，量表总分158 分，筛查界值53 分，诊断界值67 分，其阳性率可达85%，该量表在＞1.5 岁儿童的孤独症筛查中比较适用，需要由儿童父母或是与其生活6 个月以上的教师对问卷进行填写。

2.2.6 克氏孤独症行为量表(clancy autism behavior scale,CABS)

CABS 量表于1969 年由CLANCY 编制，评价项目共14 个，采取2-3 级评分模式。该量表界值7 分，2 级评分总分≥7 分或3 级评分总分≥14 分时应怀疑孤独症。目前该量表在国内外孤独症儿童筛查中均较常用，灵敏度高，在＞2 岁儿童中比较适用，能够有效区分孤独症儿童和正常儿童。

2.2.7 儿童期孤独症评定量表(child autism rating scale,CARS)

CARS 量表是由Schopler 等于1980 年编制，量表总分15-60 分，界值30 分(总分≥30 分诊断为孤独症)，其中30-37 分为轻-中度孤独症，37-60 分为重度孤独症。该量表适用于＞2 岁儿童孤独症的筛查，由经过培训的观察者或调查者填写完成。

2.2.8 其他量表两岁儿童孤独症筛选测验(screening tool for autism in two-year-olds,STAT)

社会交流问卷(social communication questionnalire,SCQ)、发展行为量表(developmental behaviour checklist,DBC-P)、儿童用孤独症谱系量表(autism-spectrum quotient,AQ)、阿斯伯格综合征诊断量表(asperger syndrome diagnostic scale,ASDS)等。

2.3 辅助检查

2.3.1 脑电图多导图

研究表示，儿童孤独症患儿中有近50%存在睡眠障碍现象，表现为睡眠中断、夜间觉醒、快速动眼期睡眠行为障碍[7,8]。

2.3.2 头颅影像学结构磁共振成像(structural magnetic resonance imaging,sMRI)

对孤独症患儿进行sMRI 检查，发现他们存在比较明显的脑部结构异常现象，如全脑体积增大，基底节、颞叶内侧、胼胝体、丘脑、扣带回、小脑体积等部位的异常变化，脑皮质厚度、表面积发生改变[9,10]。

3 鉴别诊断

儿童孤独症属于精神发育障碍性疾病，在婴幼儿期发病，分成如下几个亚型[11]。（1）儿童孤独症。（2）儿童瓦解性精神障碍(disintegrative disorder)：该疾病又可称为婴儿痴呆，2 岁前的各方面发育比较正常，发病年龄通常为3-4 岁，生活技能、社会功能快速退化，与孤独症的表现相似，二者进行鉴别的主要依据为此类疾病的患儿有正常发育期，发病年龄也能够准确确定。又可将其称为退化性孤独症。（3）雷特综合征(rettsyndrome)：发病年龄通常集中在0.5-2 周岁，多发生在女童之中，1-4 岁以孤独样行为为主要表现，随着病程延长，运动功能逐渐衰退；表现为躯干运动性共济失调、失用，脊柱侧突、后突，病情较重的患儿有强直表现，并可存在癫痫症状。（4）阿斯伯格综合征(asperger symdrome,AS)：以社会功能障碍为主要表现，且行为和兴趣表现通常具有刻板、重复、局限的特征，动作技能比较笨拙。而从语言、认知、智力等指征方面来看，通常比较正常。（5）广泛性发育障碍未注明型：患儿有多方面发育障碍，但是与孤独症的诊断标准又有些出入，因此也将其称作非典型孤独症。在诊断儿童孤独症时，需要仔细进行询问，详细了解症状、发病年龄等，以便提升诊断准确率。

4 治疗

当前，儿童孤独症主要采取综合疗法，并可以配合感统训练、口腔按摩、药物治疗等。

4.1 心理治疗

这种疗法主要是通过心理学原理和相应的方法对患儿进行心理、行为、社会功能等方面的干预，以此促进患儿康复。心理治疗应当根据患儿的不同年龄、身心发展特点等制定个性化干预方案，且这一疗法需要贯穿康复训练始终。在治疗期间，家长的参与尤为重要，通过对患儿进行科学引导，可以帮助他们逐渐建立人际交往能力、适应能力。在长期的研究过程中，发现孤独症儿童的可塑性强，是否进行干预，干预措施是否科学，产生的结果会有很大的不同[12,13]。

4.2 行为干预

行为干预方法比较多，目前常用且比较有效的方法有行为分析法(applied behavior analysis,ABA)、关键性技能训练法、发展性游戏干预等。ABA 强调对各项教学技能进行分步细化，各步骤反复练习，循序渐进，帮助孩子做出正确的反应，并及时给予强化练习，经过多次强化练习，最终达到消除异常行为、习得并巩固良好习惯和基础技能[14,15]。在心理年龄小、功能缺陷严重、语言能力差的患儿中，这种方法比较适用，能够帮助患儿掌握一些机械行为，但是对社会化行为改进效果的作用不大。

关键性技能训练法的主要目标在于促进患儿注意力、学习兴趣、自控能力、行为主动性、语言主动性等的提升，这有可能引发泛化效应，对其他行为、技能的掌握有积极的促进作用。这种方法在病情较轻的患儿中比较适用，如对玩具感兴趣、不回避目光接触、行为刻板症状轻微等表现的患儿。

2003 年，Wielder 和Greespan 提出了 一种新的方法——发展性游戏干预。这种方法与游戏的实质性更为贴近，注重游戏的有趣，不强制患儿必须完成怎样的任务，而是提倡促使患儿主动参与其中。干预目的旨在提升患儿主动沟通能力、共同注意、假装游戏能力等，在存在语言发展缺陷的患儿中比较适用。研究者认为，在孤独症患儿中，情感比语言、认知能力等更为重要，因此这种干预方法的重点放在了情感培养中。

4.3 综合干预模式-社会功能为主线的综合干预模式治疗法

近年国内有研究，提出了按主线式综合干预模式-按发育顺序将社会功能分为情绪调控、社会关注、社会参照、意图理解、拓展想象、合作分享六个阶段，各个阶段又进行了相应层次的划分。干预前，首先对患儿的社会功能发展阶段、相应阶段的层次进行评估，之后确定治疗目标和治疗方法。该研究以拼版式多元模式治疗孤独症为对照组，结果表明，综合干预模式的效果显著比对照组更优。这种干预模式的优势主要包括促进患儿情感表达、社会交往、模仿能力、行为能力等的提升，而在患儿语言表达及理解能力、认知能力等方面，两种干预方法的差别不大[7,16]。

4.4 辅助沟通

孤独症患儿的一个最主要表现是沟通能力、社交功能存在缺陷，而不同患儿的具体表现、严重程度也各不相同。沟通障碍主要表现为语言理解障碍、语言表达障碍，特征通常为语言发育迟缓、语言重复、与人交流存在障碍等。AAC也译为“扩大和替代性交流”，70%的患儿通过AAC 干预方法能够提升沟通能力[17]。目前已有很多研究证实AAC能够促使患儿产生更多主动沟通行为，主动性言语增加，并且具有更好的语言表达能力和理解能力，而产生情绪行为的情况则可明显减少。孤独症儿童可以通过听觉、视觉等渠道进行学习，其中较好的听觉条件能够提升他们的学习效率，而随着时间延长，视觉学习将会扮演越来越重要的角色。移动智能技术在AAC 中的应用，2016 年相关研究显示，无论是家庭教育还是学校教育，使用电子设备、娱乐应用软件有助于促进孤独症儿童交流障碍的改善。

4.5 中西医结合治疗法

中医学认为，孤独症病灶在脑，但是与心、肝、肾这几个脏器也有密切相关性。儿童孤独症的辨证分型分为痰迷心窍型、心脾两虚型、肝火扰心型、肾精不足型[18]。文章选用了针刺疗法、耳穴压豆以及穴位埋线疗法。结果显示采用中西医结合的方法治疗儿童孤独症疗效显著。