经会阴超声对女性压力性尿失禁评估价值

季润琰，何伯圣

（1 南通大学，江苏 南通 226019/南通大学附属南通第三医院，江苏 南通 226006；2 南通大学，江苏 南通 226019/南通大学附属第二医院，江苏 南通 226006）

0 引言

我国只有不足10%的压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）患者在寻求治疗[1]，事实上，SUI 是非常普遍的健康问题，虽不威胁生命，但不同程度影响着患者的日常生活和身心健康，被称为“社交癌”。提高人群对SUI 的认识，普及防治手段，寻找一项经济无害易推广的检查项目对高危人群尽早诊断是一个亟待解决的问题[1]。

1 女性控尿系统

膀胱、尿道及周围的肌肉筋膜等支持结构和神经系统共同组成了女性的控尿系统。由肛提肌群-直肠阴道筋膜和由会阴体及肛门括约肌组成的第二、三支持水平受损[2]；骨盆肌腱弓筋膜、提肛肌腱弓及阴道前壁等吊床状结构[3]受损，膀胱尿道活动度增加，腹压升高，尿道不能正常闭合，导致SUI。

2 SUI 相关检查方法

指压试验、棉签试验等的临床检查难以判断深部组织；尿垫试验可定量漏尿程度，但尿垫增重值与尿失禁程度的对应关系存在争议；尿动力学检查仅是直观量化尿路功能。这些方法都无法直观了解盆底的解剖结构及功能改变。经会阴超声（transperineal ultrasound，TPUS）因实时无创、经济廉价等优势，已经是评价盆底功能最常用手段，在SUI 的评估中同样发挥了至关重要的作用。

TPUS 对于膀胱、尿道及其周围组织有较好的显示力，早在40 年前SUI 就被经会阴超声观察到[4]。二维TPUS使用凸阵探头或腔内探头，频率3.5-8MHz,一般采用仰卧截石位，排空直肠和膀胱，探头置于会阴部显示盆底矢状位和低轴位。在静息和最大Valsalva 状态下，观察膀胱尿道及周围组织的位置、运动等，并测量相关参数。三维超声通过容积探头获取盆底轴平面图像，可测量裂孔面积等。四维即动态的三维，可以实现实时、高效、脱机操作。

3 盆底超声参数

Valsalva 运动时尿道向后外方旋转，尿道活动度大被认为SUI 的病因之一。尿道旋转角（urethral rotation angle，UA）是静息和最大Valsalva 状态下尿道倾斜角（近段尿道与人体中轴线夹角）的差值。SUI 患者Valsalva动作后尿道倾斜角明显增大，UA 随之增大。研究指出Valsalva 状态下，以尿道倾斜角＞33.5°及尿道旋转角＞45.8°为标准诊断SUI 具有较高的灵敏度及特异度[5,6]。另一项研究同时指出Valsalva 动作时尿道倾斜角＞32.5°及尿道旋转角＞49.5°在女性SUI 诊断中运用价值较佳[7]。

膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）指静息和最大Valsalva 状态下膀胱颈距参考线的差值，是SUI 的独立预测因子之一。而目前BND 截值没有统一定论，国外学者分别将BND＞15mm 及＞25mm 定为诊断膀胱移动异常最佳截值[8,9]；国内学者分别将BND 达24mm 及31.5mm推荐为SUI 的最佳诊断截断值[10,11]。此外，BND 还是评价下尿道吊带手术成功与否的预测指标[12]。

膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）是近端尿道与膀胱后壁之间的夹角，也为临床诊断SUI 提供客观依据。SUI 患者静息及Valsalva 状态下PUA 都大于正常女性，随尿失禁程度加重而增大[13]，Valsalva 动作时PUA ≥140° 及≥154.5° 均能获得较高的SUI 阳性预测值[7,14]。PUA 还用于膀胱膨出的分类。Ⅰ型，Valsalva 动作时膀胱颈低于耻骨联合水平线，PUA ≥140°，UA＜45°；Ⅱ型，Valsalva 动作时膀胱膨出且PUA ≥140°，UA：45°-120°；Ⅲ型，膀胱膨出但PUA＜140°，UA ≥45°。Ⅰ、Ⅱ型导致膀胱颈及尿道活动度增高引发SUI；Ⅲ型更多导致尿道旋转扭曲，表现为排尿困难。

SUI 患者尿道内口漏斗形成率明显高于健康人，可用于SUI 的诊断[15]。女性压力性尿失禁的特点是尿道漏斗较长，占整个尿道的1/2 以上[16]，但也有学者认为尿道漏斗形成在急迫性尿失禁更多见[17]。

肛提肌裂孔面积也可用于女性SUI 的诊断。以Valsalva 状态时裂孔面积具有更优良的诊断价值，临界值为19cm[18-20]。

有学者提出逼尿肌厚度也可参与评价SUI[21]。膀胱穹顶肌层厚度即为逼尿肌厚度。Akselim[19]研究指出逼尿肌厚度＞5mm 时，可认为逼尿肌过度活动。但逼尿肌厚度受多种因素影响，膀胱尿量＞50ml 时，逼尿肌会变薄；下尿路感染时，逼尿肌会变厚。因此逼尿肌厚度并非SUI 的诊断标准[22-25]。

综上所述，TPUS 能直观地观察盆底结构及运动,定量评估盆底支持功能。但盆底各参数对SUI 诊断标准尚未统一，单一盆底超声参数的诊断价值有限。多参数联合运用可以对SUI 的临床诊断及手术评估提供客观可靠依据，有可观的应用价值。