小儿推拿治疗儿童功能性便秘的研究进展

李菊香，金丽芬，王蓉

(1.楚雄医药高等专科学校，云南 楚雄 675000；2.云南省第一人民医院护理部，云南 昆明 650000)

0 引言

便秘是儿科临床常见的消化系统症状之一，影响到1%～30%儿童的健康[1]，儿童常见的便秘类型为功能性便秘 (functional constipation，FC)， 占儿童便秘的90%以上，是造成儿童排便障碍的主要原因[2]，FC的患病率随着年龄的波动呈现较大的差异，但根据最近的一项系统审查发现，儿童便秘的平均患病率为14.5%左右[3]。FC患儿会出现排便次数减少或排便间隔时间延长、有便意但排便困难，粪便干结，如不及时治疗，则会出现腹痛、腹胀、厌食、呕吐、顽固性便秘，严重者可能出现便血、肛裂、痔疮、腹部包块、肠梗阻等，甚者可影响儿童的生长发育[4]。有研究发现便秘患儿在生理功能、情感功能、社会功能及学校表现方面均明显劣于正常小儿[5]。

目前，临床上主要通过饮食调节、益生菌联合渗透性通便等方式给予FC患儿治疗[6]。采用渗透性通便剂联合益生菌治疗儿童 FC 取得了较好的效果[7]。但如果长期性使用，极易产生各种毒副作用，且具有一定的药物依赖性，一旦停药，病情易反复发作，具有一定的局限性[8]。且针对部分患儿，西医治疗往往获效不佳，药物依赖性大[9]。儿童FC属于中医学“便秘”范畴，中医药治疗小儿便秘历史悠久，疗效确切[10]。小儿推拿对于儿童FC的认识不单是着眼于症状本身，而是从整体观出发，重视机体气血阴阳的失衡，辨别主次，随症施治，因此疗效具有优势[11]。

1 基本概念

1.1 便秘

古代医籍中对便秘有许多记载，《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，《素问·举痛论》曰：“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”便秘是因气阴不足，或燥热内结，腑气不畅所致，以大便秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排除艰难，粪质不硬，但排便不畅为主要临床表现的病症[12]。

1.2 推拿疗法

推拿作为中华传统医学的重要分支，是以传统中医理论为基础，尤其是以经络腧穴为理论依据，通过治疗者的双手，以娴熟的手法作用于人体特定的部位或穴位上，来调整、提高人体经络、脏腑、气血等内在功能，从而达到防病治病的目的。由于推拿具有适应证广泛、操作简便、疗效显著、无痛苦、无毒副作用等特点，其在临床上显示出极强的应用优势[13]。

2 单纯小儿推拿治疗儿童功能性便秘

2.1 明确辨证要点：实症和虚症

单纯小儿推拿疗法是当患儿出现症状时，只采用推拿手法对患儿进行治疗。周小琴等等[14]将儿科确诊为FC的80例患儿随机分为治疗组和对照组各40例，对照组参照药品说明书给予枯草杆菌二联活菌颗粒口服，治疗组进行推拿疗法：先摩腹5min，而后下推七节骨200次、揉龟尾200次、膊阳池100次、天枢200次，最后捏脊5遍。若实证则加清天河水、清胃经、清板门各100次，若虚证则加补脾经、补肾经、揉脾俞、揉肾俞各100次。每天一次，每5次为一个疗程，两个疗程后对比临床疗效，治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为72.5%，治疗组显著高于对照组。且在治疗后的1、3、6个月分别对2组治愈患儿进行随时发现，对照组的复发率显著高于治疗组。陈莉等[15]选取到儿科门诊就诊的功能性便秘患儿96例，并按年龄分为婴儿组34例、幼儿组31、学龄前儿童组31例，三组患儿均进行以下推拿治疗：先嘱患儿取坐位或仰卧位，对患儿手部的穴位脾经、胃经、大肠、膊阳池进行操作(清大肠100次，揉膊阳池1min，实秘加清脾经、胃经各1min；虚秘加补脾经1～2min。)；然后取仰卧位，进行顺时针揉全腹2～3min，揉足三里1min；最后协助患儿取俯卧位，推下七节骨2min，揉龟尾1min。隔日治疗1次，10次为1个疗程。结果婴儿组总有效率为94.12%、幼儿组总有效率为70.97%、学龄前儿童组总有效率为93.55%，导致幼儿组临床疗效差异产生的原因可能与患儿的精神因素有关。

2.2 未明确辨证要点：实症和虚症

清大肠；退六腑；揉膊阳池；运水入土和运土入水；腹部操作，抖腹与推下七节骨；揉龟尾与扩肛法[16]，是廖教授推拿的基本方，他指出在此方上加减治疗小儿便秘效果显著。游秘秘等[17]选取在医院就诊并确诊的40例FC患儿，用信封法随机分组，对照组给予口服妈咪爱进行治疗，治疗组采用小儿捏脊手法治疗，主要操作步骤为以长强穴为起始沿督脉向上前移提拿皮肉，直至大推穴为止，每捏3次向上提拿1次；第2遍膀胱经内侧线，捏至脾、胃、大肠腧穴时提拿，1次治疗捏脊各5～10遍至脊柱皮肤微微发红。疗程结束后，临床疗效分析发现治疗组总有效率和总治愈率分别为100%、35%，而对照组则为95%、20%。证实了小儿捏脊手法在治疗儿童FC上有较好的优势。蔡艳华等[18]将来院就诊的130例功FC患儿随机分为对照组和观察组，对照组给予妈咪爱口服，观察组应用运脾导滞推拿法：先补脾经 200 次，清大肠 300 次，按揉膊阳池 50 次，按揉足三里100次。然后按旋走搓摩20次，顺时针摩腹2min，揉腹2min。再按揉脾俞、胃俞各50次，上髎、次髎、中髎、下髎各20次，揉龟尾50次，推下七节骨100次，捏脊5遍。隔日1次，共治疗2周。结果观察组和对照组的总有效率分别为95.4% 、87.7%。

3 小儿推拿联合穴位敷贴治疗儿童功能性便秘

郎俊凤等[19]将门诊确诊的120例乳食积滞型患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组给予中药敷于神阙穴，每次1～2h，并联合清补脾、大肠，运内八卦、摩腹等每天一次的推拿治疗；对照组口服双歧杆菌三联活菌胶囊，每次1～2粒，每天2次。结果显示治疗组总有效率为98.3%，显著高于对照组的53.3%。万选[20]将符合纳入标准的60名FC患儿分为采用中药敷于阙穴、中脘穴、双天枢并配合推拿治疗的治疗组30例和选用乳果糖口服液治疗的对照组30例。治疗7天，疗程结束后1月随访，疗程结束后治疗组总有效率96.60%，对照组总有效率90.00%；1月后随访治疗组总有效率为93.30%，对照组总有效率为83.30%。说明治疗组总有效率明显优于对照组。冯慧超[21]采用随机对照的研究方法，将90例FC患儿随机分为(1)治疗组：脏腑推拿+中药敷脐；(2)脏腑推拿组；(3)中药敷脐组：中药敷脐取神阙穴，脏腑推拿：依序泻阑门→泻建里→调气海→调左梁门、右石关→调上脘、中脘、建里→调阑门→泻天枢，指下感觉气通为止。结果发现：治疗组、脏腑推拿组、中药敷脐组总有效率分别为93.33%、76.67%、73.33%，愈 显 率 分 别 为73.33%、36.67%、30.00%。治疗组总有效率、愈显率与其他两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 小儿推拿联合西药治疗儿童功能性便秘

莫台花[21]分析医院收治的80例FC患儿病历资料，根据其治疗方式分为两组，每组40例患儿，对照组给予益生菌治疗，研究组在对照组基础上加用小儿推拿疗法，两组均连续治疗1个月，结果显示研究组治疗后的7d、14d、21d、1个月时的大便性状评分均优于对照组。李英等[22]选取医院收治的96例便秘患者，用“随机数字表法”分为对照组和研究组各48例，对照组使用乳果糖口服溶液，研究组在使用乳果糖口服溶液的同时联合小儿推拿手法治疗，比较两组患者的临床疗效、中医证候积分、不良反应。结果显示加用小儿推拿手法可增加排便次数、改善大便性状，减少不良反应。李晓等[23]将80例FC患儿随机分组，对照组采用常规西医方法治疗，同时口服妈咪爱，治疗组在对照组治疗基础上分实症和虚症进行推拿治疗。两组均治疗一个疗程共5天，研究结果显示，临床疗效治疗组显著高于对照组(P<0.05)。治疗组不同证型中医证候积分、便秘症状积分均低于对照组(P<0.05)。治疗组不良反应发生情况及复发率均显著低于对照组(P<0.05)，体现了中医治疗此病的优势和前景。贾国华[24]将72例FC患儿随机分为2组，对照组给予开塞露通便、四磨汤口服液及妈咪爱治疗，并结合饮食调理及排便习惯训练；治疗组在对照组治疗的基础上给予调脾经、清大肠、按揉天枢、按揉脐、摩腹、按揉足三里、捏脊、推下七节骨、按揉龟尾，疗程结束后观察疗效发现治疗组总有效率为94.4%，优于对照组的72.2%。

5 小结

近年来，随着小儿饮食日益精细化，小儿功能性便秘发病率日趋增高[25]。伴随着二胎政策的开放，患患者群基数也随之增大。在常规西医治疗的基础上加用小儿推拿疗法，治疗小儿功能性便秘的疗效显著提高，复发率显著降低；且小儿推拿作为中医基本治疗方法之一，安全性极高，几乎无任何不良反应，值得临床推荐。

西医治疗对小儿FC的疗效是肯定的，但小儿(尤其是婴幼儿)还处在身体发育的重要阶段，各个重要脏器的功能发育尚不完善，西药的代谢和分解无疑会加重小儿重要脏器的负担，对脏器产生一定的毒副作用，从而影响小儿重要脏器功能，对小儿身体发育造成影响。另外，功能性便秘不仅在儿童时期发病，在人的一生中(尤其是老年期)便秘的发生率也是应该引起关注的，因此在儿童时期用药后产生的耐药性和依赖性除了短期内应该考虑外，长期影响也值得我们深思。同时，随着全民医药文化水平的提高，家长对各种药物了解加深，但认识不全面，以至于对口服用药治疗产生疑问和担忧，加之儿童服药配合度不高，所以小儿用药的依存性也是极低的，这将对治疗效果产生影响。

与西药治疗相比，单纯小儿推拿和小儿推拿联合穴位敷贴治疗FC显示出极大的优势，小儿推拿的手法多与具体穴位相结合应用，通过手法刺激体表穴位，激发患儿机体正气，调整小儿脏腑经络功能，增强抗病能力，从而达到防病治病的目的[26]。因无需口服用药，家长的担忧减少，易被患儿及家长所接受。

部分研究发现小儿推拿联合穴位敷贴对于FC患儿的疗效优于单纯小推拿，此结果符合中医治疗的一般规律。但两者如何选择，一是将依赖于更多的临床随机对照试验研究；二是根据患儿的穴位皮肤情况，因小儿皮肤娇嫩，穴位敷贴存在一定的皮肤损伤风险；三是考虑经济成本、操作容易度、实用度，偏向选择单纯小儿推拿疗法。

虽然已有很多临床研究表明单纯小儿推拿对治疗儿童功能性便秘有较好的疗效，但临床观察的病例数较少，仍需要进行大规模的、设计严谨的临床研究为单纯小儿推拿治疗儿童FC提供更加可靠的临床证据。同时，中医讲究的是辨证论治，已有的临床研究辨证分型不够统一，施治方案不够确切，因此，针对具体的症候形成一套系统的、完整的单纯小儿推拿常规有待进一步探究。