巨大乳腺肿物患者伴溃疡及恶臭行扩大切除术后的护理

黄玉婷，黄婉维，邝敏欢

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510000）

0 引言

巨大乳腺肿物常侵犯皮肤、血管及淋巴管，由于其坏死组织易受各种杂菌及微生物的侵袭，肿瘤破溃后常常会发出恶臭气味，对患者的形象和社交带来严重的影响，同时因常规治疗疗效差和长期溃疡的不愈合, 给治疗和护理带来一定的困难, 也严重影响患者的生活质量[1-2]。我区对2018-2020年20例巨大乳腺肿物伴溃疡及恶臭的患者行扩大切除术后均采用斜坡卧位、皮瓣观察、进行早期徒手淋巴引流和体位引流等方法，使患者术后皮瓣坏死和患肢淋巴水肿的发生率显著降低，现报告如下。

1 资料

2018年至2020年20例巨大乳腺肿物伴溃疡恶臭的患者，年龄30-69岁，平均49岁，为同一主诊教授组，均采用横切口行乳腺肿物扩大切除术+减张缝合术+腋窝淋巴清扫术，术后病理示：14例患者为乳腺浸润性导管癌、4例患者为纤维上皮性肉瘤、2例患者为间叶组织性肉瘤。20例患者术后均采用斜坡卧位、胸带加压包扎、留置胸壁和腋下引流管、皮瓣观察、早期徒手淋巴引流、体位引流、患肢功能锻炼的护理方法。其中术后有15例患者接受化疗加内分泌治疗、3例接受内分泌治疗，2例因经济原因和担心预后放弃后续治。20例患者术后均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前检查、纠正营养不良

根据患者病情制定个体化的术前检查，责任护士协助其完善各项术前检查，及时追踪各项检查结果，出现异常结果立即上报医生。因肿瘤巨大，加速机体营养代谢，大多数患者存在体重下降、电解质紊乱等情况，术前应积极纠正患者的营养状况，做好饮食宣教，避免进食富含激素和刺激性的食物。必要时行静脉营养支持，以更好的状态迎接手术。

2.1.2 肿物区域溃疡、恶臭的观察与护理

本组患者均为巨大乳腺肿物伴溃疡、恶臭，同时有大量分泌物渗出，其中有8例患者出现感染症状，若护理不当极易发生血行感染和肿瘤破溃出血而引发的出血性休克，从而威胁生命。对此，采取以下的护理措施：①溃疡的护理。按照癌症伤口的护理原则进行伤口处理: 保护伤口周围皮肤，减轻患者疼痛，预防、控制出血，减少异味的产生[3]。申请造口会诊，每班观察伤口敷料是否干洁，如有及时加强换药，用生理盐水冲洗后，局部溃疡处贴溃疡贴德湿舒或舒康搏，可促进伤口愈合和减轻疼痛，外用大棉垫包裹以促进渗血渗液的吸收，保持伤口敷料干洁。②恶臭的护理。每日4次监测体温，遵医嘱使用抗生素，根据患者的病情状况尽快择期手术。落实控感工作，安排患者入单人间，做好患者的个人卫生及病房的清洁消毒工作,病房每日开窗通风，紫外线消毒三次，指导患者及家属做好手卫生工作，减少院内感染发生。保持病房适宜的温湿度。③预防出血。因肿物巨大、周围皮肤菲薄、肿物质地脆，触之易出血，因此日常的护理操作应集中和轻柔，避免摩擦及压迫致肿物出血，及时建立有效的静脉通道。术前应做好交叉配血，同时做好急救措施和应急手术的准备，夜间多巡视查房，以免意外发生。给予患者宽松柔软棉制病号服并协助其佩带三角吊带轻托乳腺肿物。卧床时取健侧卧位，防止肿物压迫而出血。经过患者的积极配合和护理人员的精心护理，20例患者术前均未发生肿瘤破溃出血，且8例术前有感染症状的患者也得到控制。

2.1.3 心理疏导

乳腺癌患者因自身形象及病情状况的改变承受着巨大的心理压力。本组患者因乳腺肿物巨大伴溃疡及恶臭，使人避而远之，加上对乳腺癌的知识缺乏，会加重患者的恐惧和焦虑。为减轻患者的心理负担，提高依从性，我区采取了以下护理措施：①安排患者入住单人病房，减少因自身异味而引起的尴尬，维护患者的自尊。②安排特定的责任护士，促进良好的护患关系，与患者及家属建立信任合作关系，有利于提高患者的依从性和预后。③医护间耐心地向患者和家属讲述治疗的重要性，可能出现的风险和治疗对策，建议和鼓励患者召开家庭会议，共同商讨对策和安排轮值人员，与患者共渡难关。④术前给予患者乳腺癌健康宣教宣传小册子，术后安排患者参加科室定期举行的工作坊，让其了解乳腺癌的发生、治疗过程及预后。⑤申请心理专科会诊，对患者进行心理舒缓疗法。⑥乳房的缺失不仅会给患者带来形象上紊乱，还会使患者承受各方面的压力。佩戴义乳是现阶段乳房缺失患者较为理想选择。术前给予患者义乳宣传小册子，帮助患者了解义乳的作用，协助患者挑选适合的义乳，有利于术后有效地解决自我形象紊乱的问题，减少自卑感。⑦帮助患者得到家属和社会各界人士的支持和鼓励，减轻其心理和经济上的压力。本组有16例患者依从性较好，能积极配合治疗，4例患者由于家庭原和自身原因，经过医护多方面的了解和耐心地劝导，最终同意手术，其中2例患者术后放弃后续治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理

术后常规给予低流量吸氧及床边心电监护24h，术后三天内给予间断低流量吸氧，促进皮瓣的存活，防止皮瓣坏死。指导患者进食高营养、高蛋白、高纤维的食物，清淡饮食，避免术后便秘因用力排便而引起伤口愈合不良。必要时使用通便药物，术后遵医嘱予抗炎治疗三天。

2.2.2 术后体位

术后给予舒适护理，合理舒适的体位可保证皮瓣良好的血供、促进生长，减少皮瓣坏死的发生几率。术后8h内均采用0-15°斜坡卧位，8h后采用15-30°斜坡卧位，第二天可指导缓和下床活动，术后要求其保持15-30°斜坡卧位2周，可促进患者的伤口愈合和减轻伤口疼痛，应避免患侧卧位，保持肩关节放松、制动、内收抬高2周。患肢抬高，利于血液和淋巴液的回流，利于毛细血管的建立、皮瓣与组织的粘连愈合，保证良好的血运，减少术后患肢水肿的发生。可向患者介绍下床活动时使用医用固定带或围巾对肩肘进行约束和支托，减少因活动时患肢的不自主张开，避免患肢上举、扩胸运动等而引起伤口的张力增大，避免皮下积液和皮瓣坏死的发生。

2.2.3 皮瓣的观察与护理

张晓璐等[4]研究，乳腺癌常见的并发症为皮下积液和皮瓣坏死，其发生率为49.1%，此并发症不仅会给患者带来痛苦及增加经济负担，更延误乳腺癌后续治疗计划的实施及治疗效果。因此术后重点做好对皮瓣的观察与护理。要求术后第一天每小时观察并记录皮瓣的颜色、温度和毛细血管充盈实验。术后第二天起每班观察。正常皮瓣颜色呈淡红或微红色，温度为37~38℃，毛细血管充盈时间为2-3s。如有异常及时报告医生处理。术后应用胸带加压包扎一周，胸壁处用大棉垫平铺，腋窝处用棉垫卷压，可有效减少胸带对伤口的压迫和磨擦，从而导致皮瓣坏死。胸带应松紧适宜。保持病房适宜的温湿度，病房禁烟，尼古丁可致血管收缩，影响皮瓣存活[5]。

2.2.4 保持各引流管的通畅，做好出血的护理

有效引流是保证伤口顺利愈合和皮瓣存活的关键，本组患者术后留置胸壁和腋下引流管引流，在选材上选用橡胶引流管、质软、管腔口径宽、不易堵塞、引流效果好价格便宜、对患者刺激性小可减少疼痛的发生。术后按照一级护理查房观察引流情况，避免折叠、堵塞、或脱管的发生，每隔2h观察一次负压的情况，保证引流的有效性，避免发生积液和促进皮瓣生长。因肿瘤清扫范围面积大，术后引起出血的几率较高，术后第一天应每小时观察伤口和引流情况，如发现引流液鲜红、质稠、有触摸伤口有波动感，量超过100mL/h则提示有活动性出血，立即报告医生处理，立即建立有效的静脉通路，遵医嘱应用止血药物，同时指导患者勿进食活血化瘀的食物，术后两周内避免患肢外展的主动活动。本组20例患者术后均没有出血的现象发生。

2.2.5 患肢功能锻炼指导及徒手淋巴引流的早期干预

2.2.5.1 阶段性患肢功能锻炼

术后前三天由管床护士向患者介绍患肢康复锻炼的方法及意义。护长和组长定期对此进行检查和评价，确保实行有效宣教。患肢功能锻炼分为三个阶段：第一阶段：术后至拔引流管前：患侧保持上肢内收、肩关节放松、制动，做向心性抚摸，动作适中、缓慢、均匀，不宜快速，粗暴的手法；第二阶段：拔引流管后到拆线前。患侧上肢依然内收、放松，用健侧上肢托起患侧上肢肘部，可进行手、腕、肘部的主动运动：如伸指、握拳、屈腕、旋转腕关节、上下屈肘活动、摸耳朵、摸头发，每天3次，每次15min；第三阶段：拆线后到术后三个月：患肢做爬墙抬高手臂的动作（每天抬高1cm），也可做梳头、洗脸、刷牙、进食的动作；搓澡运动、肩部转动法：上肢旋转、后伸、绳子练习、扣乳罩、扩胸运动、简单体操等运动，所有运动需放松进行，痛则过度，应停止休息，逐步改进。

2.2.5.2 早期徒手淋巴引流

淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一。腋窝淋巴结清除的范围越大，淋巴水肿发生率越高，淋巴水肿发生率为6%~30%，术后3年以内的发生率为77%，之后则以每年以1%逐步递增[6]。上肢淋巴水肿是一种慢性、无法自愈的疾病，会严重影响了患者生活质量，因此预防和控制淋巴水肿的发生是势在必行的，术后早期进行徒手淋巴引流可有效性地预防淋巴水肿的发生[7-8]。具体方法为：①开通淋巴通路：先对患肢及肩颈沿着淋巴通路的方向做一个向心的抚触，以达到放松肢体开通淋巴通路的作用；②进行简易的徒手淋巴引流：在患肢上定点，分别是从上臂1/2、肘关节、前臂1/2、手腕、手指定为五个点，运用旋转法、勺形法、送法、定圈法对患肢作一个向心性的按摩，按摩的顺序为从近心端到过心端，注意每次应将积聚在患肢内的淋巴液推送至同侧或对侧的锁骨下或肩颈后的正常淋巴通路中去，以达到来有效的引流，每天三次，每次20 min。

2.2.5.3 坚持体位淋巴引流

在孙雨朦[9]的研究中，有效抬高患侧上肢是预防淋巴水肿的重要措施之一。术后安返病房即开始进行体位淋巴引流，为每位患者准备一个35cm×60cm的小枕，指对其在卧床休息期间,尤其是夜间休息时对患肢进行有效内收抬高，要求肘关节高于肩膀，手腕高于肘关节，把整个患肢肩膀到手指都垫高，应高于心脏10cm的水平，利于积聚肢体内的淋巴液有效的回流，有效减轻患肢肿胀，减轻患肢酸痛感。运用测量臂围和笑脸疼痛评分法评估术后水肿情况，20例患者均诉患肢肿胀和酸痛感有所减轻，舒适度增加。

2.2.5.4 终身呵护患肢

向患者反复强调呵护患肢的重要性，向患者讲述淋巴水肿的预防胜于治疗，建议不要在患肢上进行静脉输液、针灸、不能提重物、不能使用暴力等，给予患者早期、有效的个性化的预防淋巴水肿的指导。对其进行有效的回访和追踪。

3 讨论

巨大乳腺肿物伴溃疡、恶臭常因护理不当容易并发感染、大出血，因此术前对肿物的观察和手术区域皮肤的护理是非常重要的，术后采用斜坡卧位可有效减少切口张力，减少皮下积液、皮瓣坏死的发生，术后对患肢进行早期徒手淋巴引流和体位引流护理可有效减少淋巴水肿的发生，减轻患者的疼痛和不适感，其预防远胜于治疗。同时健康宣教是经济、有效的改变患者行为促进康复的有效措施，因此术后早期、有效的对患者进行个性化的预防淋巴水肿的指导是非常用必要的，通过住院期间的反复宣教让患者在出院后仍能牢记根据美国淋巴网站提出的18条预防上肢淋巴水肿指南[10]和各项有效的措施，让淋巴水肿的发生率降到最低。但针对我国目前的状况对于出院后患者的延续护理仍有待加强和发展，希望日后能在这方面加大力度，及时追踪患者术后的患肢情况，为广大患者提供更全面、系统的护理服务。