涂阳肺结核患者住院隔离治疗意愿及影响因素研究

王云霞 吴健雄 梅金周 张娟娟 龚言红 卢祖洵 蔡日东

结核病是通过呼吸道传播的慢性传染性疾病，涂阳肺结核患者是结核病最主要的传染源。据估计，未经规范化治疗的传染性肺结核患者一年可感染10～15人，其密切接触者是结核病发病的高危人群[1-2]。新发涂阳肺结核患者在经过2至3周规范化的抗结核治疗后其传染性会显著下降甚至消失[3]。因此，在发现涂阳肺结核患者后尽早进行住院隔离治疗，可极大降低结核病在人群中的传播风险。很多国家和地区如英国、日本、美国、中国香港等都制定了结核病管理的相关法律法规，对处于传染期的结核病患者实行严格的管理[4]。然而，迄今为止，我国尚未出台相应的法律法规明确规定如何对结核病传染源进行隔离[5]。面对我国严峻的结核病防控形势，尤其是耐多药结核病的流行，加强结核病传染源的住院隔离治疗刻不容缓。2017年，国务院发布的《“十三五”全国结核病防治规划》提出，“有条件的地区要开展传染性肺结核患者住院治疗试点，逐步实现传染期内患者住院治疗”。时隔三年，我国涂阳肺结核患者住院隔离治疗工作推进缓慢。北京市一项调查显示，新发涂阳肺结核患者的住院隔离治疗率仅为23.17%[6]。由于流动人口多，新发涂阳肺结核患者的管理始终是深圳市开展结核病防治工作的一大难点。2016年，深圳市宝安区正式启动涂阳肺结核患者(自愿)住院隔离两周试点工作，对患者住院期间的所产生的住院费用自费部分予以减免，总额不超过9000元，并在出院后予以1000元/人的综合补助，但实施效果并不理想。本研究试图通过调查了解深圳市宝安区涂阳肺结核患者的住院隔离治疗意愿及其不愿住院隔离治疗的原因，为有效实施传染期肺结核患者的隔离工作提供科学依据。

资料与方法

一、研究对象

2016年10月至2017年8月期间，对在深圳市宝安区慢性病防治院结核病防治科就诊的肺结核患者进行问卷调查。研究对象的纳入标准包括：①确诊的涂阳肺结核患者；②无严重内外科疾病(如心、肝、肺、肾、内分泌疾病及精神性疾病等；③知情同意者。

二、调查方法

采用方便抽样的方式，通过自行设计的问卷对涂阳肺结核患者进行现场调查。问卷主要分为三个部分：第一部分为患者的基本信息，包括性别、年龄、户籍来源、教育程度、婚姻状况、医疗保险以及居住情况；第二部分为患者的临床症状包括是否患有其他疾病(如糖尿病、高血压等)、胸片是否显示有空洞；第三部分为患者住院隔离治疗意愿及其不愿意住院隔离治疗的原因。在调查开始前，研究人员先对宝安区慢性病防治院结核病防治科门诊医生进行调查方法培训，然后由门诊医生将所需要填写的问卷分发给涂阳肺结核患者，并指导其进行问卷填写。

三、统计分析

由两名调查员使用Epidata 3.0软件将收集到的问卷数据进行双录入。运用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，分类资料以频数和百分比表示。采用Fisher精确检验对不同组别患者的隔离意愿进行单因素分析，P值小于0.05则认为差异具有统计学意义。

结 果

一、涂阳肺结核患者基本情况

本次共调查涂阳肺结核患者312人，男性患者占比为64.10%；患者平均年龄为37.95±14.53岁；以外地户籍为主，占比为91.67%；有16.67%的患者没有医疗保险；大部分患者的人均年收入在3～6万元，占比为41.67%；有80.77%的患者没有单独居室；有79.81%的患者合并其他疾病；此外，有44.87%的患者胸片显示有空洞。调查对象基本情况(见表1)。

表1 涂阳肺结核患者基本情况及住院隔离治疗意愿[n,(%)]

二、涂阳肺结核患者住院隔离治疗意愿

被调查的312名涂阳肺结核患者中，仅有11名患者愿意进行住院隔离治疗，占比为3.53%。男性、25～45岁、外地户籍、已婚、小学及以下、人均年收入在1～3万元的、无单独居室、不患有其他疾病以及没有空洞的患者不愿住院隔离治疗的比例更高。Fisher精确检验显示，不同年龄组患者和是否患有其它疾病患者住院隔离治疗意愿差异具有统计学意义，25～45岁年龄段患者住院隔离治疗意愿低于其它年龄组；不合并其他疾病的患者住院隔离治疗意愿比合并其它疾病患者更低。

三、涂阳肺结核患者不愿住院隔离治疗的原因

拒绝住院隔离治疗的301名患者中，有79.07%的患者由于住院不方便不愿住院隔离治疗；另外，分别有42.52%和36.54%的患者因工作或家庭原因而不愿住院隔离治疗；有35.88%的患者因为担心住院费用太高而不愿住院隔离治疗；此外，有15.61%的患者认为自己症状较轻，不需要住院隔离治疗(见表2)。

表2 涂阳肺结核患者不愿住院隔离治疗的原因[n,(%)]

讨 论

一、涂阳肺结核患者住院隔离治疗意愿低，结核病传染源管理法制建设不完善

研究发现，当前深圳市宝安区涂阳肺结核患者的住院隔离治疗意愿低，不愿住院隔离治疗的患者比例高达96.47%，高于北京市涂阳肺结核患者拒绝住院隔离治疗率(76.83%)，这可能与深圳市流动人口比例较高有关[6]。另外，武汉市在2012年～2015年期间开展初治涂阳肺结核患者免费住院隔离治疗试点项目，项目期内住院隔离治疗患者仅占全部登记初治涂阳肺结核患者的31.9%[7]。可见尽管深圳市宝安区对肺结核患者住院治疗的补贴力度远高于武汉市，但患者的住院隔离治疗意愿并未见显著提高[8]。以上管理实践提示，仅仅依靠支持性政策促进涂阳肺结核患者住院隔离治疗是不够的，此类政策缺乏对患者个人行为的规范，因而难以从根本上解决传染性结核病患者的管理问题，相关卫生部门很难要求患者住院隔离治疗。鉴于当前严峻的结核病防控形势，国家有必要加强结核病传染源管理的法制建设，通过设立强制性的法律法规，以严格规范结核患者的就医行为，保证有关部门在开展传染性肺结核患者的隔离工作时有法可依。

二、涂阳肺结核患者不愿住院隔离治疗原因分析及建议

与北京市的调查结果不同，住院不方便是深圳市涂阳肺结核患者拒绝住院隔离治疗的首要原因。另外，也有患者出于工作、家庭、住院费用过高以及自认症状较轻等原因而不愿接受住院隔离治疗。统计分析显示，25～45周岁的患者拒绝住院隔离治疗率显著高于其他年龄段。这可能是由于这一年龄段的患者正值青壮年，是家庭经济的主要来源，更加担心住院隔离对工作和家庭的影响；而中老年肺结核患者更多合并有其他疾病如糖尿病、高血压等，病情更严重，因此住院隔离治疗意愿更高。综合分析，患者不愿住院隔离治疗有工作、家庭和经济等多方面的原因。

在当前尚未出台相应的法律法规明确规定如何对结核病传染源进行隔离时，政策和经费保障是促进涂阳肺结核患者住院隔离治疗的基础[9-10]，政府提供除医保新农合基础保障之外的专项资金和政策支持是减轻患者经济负担的有力手段。另外，按照《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，企业应当根据患病职工的实际情况给予相应的医疗期；保障上述政策的切实实施能减轻患者对住院隔离治疗影响其工作的顾虑。与此同时，有关部门需加大宣传力度，增进患者对相关政策的了解，从而切实发挥政策效用[11]。

患者不愿住院隔离治疗多方面的原因也反映出患者抗结核病治疗相关知识的缺乏以及对结核病危害和早期隔离治疗重要性认识的不足。对此，卫生部门应当做好涂阳肺结核患者及其家属的健康教育工作，提升患者及家属对结核病危害和早期隔离治疗重要性的认知。此外，相关研究显示，结核病患者不愿接受治疗与其存在较强的结核病“病耻感”有关。公众对肺结核的误解和歧视是结核病患者病耻感的主要来源[12]，因此，除了加强对患者及其家属的情感支持和心理建设外，也应通过媒体宣传建立正确的舆论导向，消除公众对于肺结核患者的误解与偏见，帮助患者在出院后更好地回归社会。

在当前住院隔离治疗实施效果不理想的情况下，相关部门也需要积极探索其他可行有效的隔离治疗模式如居家隔离治疗[13]。例如，深圳市南山区尝试运用运用全球定位系统(Global positioning system,GPS)和移动设备的应用程序对传染性肺结核病患者居家隔离期间的活动轨迹以及服药情况进行监测，结果显示该方式具有一定成效[14]。鉴于目前该方面的实践与研究较少，在居家隔离过程中如何保证居家隔离效果以及患者家属的安全，仍有待进一步研究。

本研究对深圳市宝安区312名新发涂阳肺结核患者的住院隔离治疗意愿及其影响因素进行了分析。然而，本研究也存在着一定的局限性，由于仅有11名患者选择愿意住院隔离治疗，因此无法对患者住院隔离治疗意愿影响因素做多因素回归分析，因此，本文仅呈现了单因素分析结果。

综上所述，当前涂阳肺结核患者住院隔离意愿较低，患者不愿住院隔离治疗有工作、家庭和经济等多方面原因。我国亟需探索适宜有效的模式和政策提升涂阳肺结核患者传染期隔离率，同时国家有必要针对结核病传染源进行立法管理，以进一步规范传染性肺结核患者的就医行为，从而降低结核病在人群中传播的风险。