运动后心率恢复对慢性阻塞性肺疾病稳定期评估价值的研究

王勇 汪小可 武沛佩 徐爱晖

【关键字】 慢阻肺；CAT;mMRC；运动后心率恢复

慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)是一种常见的以持续呼吸症状和气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，目前我国慢阻肺约有1亿人[1-2]。运动后心率恢复(heart rate recovery，HRR)是指患者在完成负荷运动试验后，其心率的即时数值与运动结束休息后的心率差值[3]，相关研究证实其对特发性肺纤维化、肺动脉高压患者的预后具有一定的预测价值[4-5]。我们前期发现，慢阻肺患者运动后1分钟心率恢复(heart rate recovery after 1 minute，HRR1)明显下降，并能反映慢阻肺严重程度[6]。但目前仍不清楚慢阻肺患者运动后心率恢复是否和其症状评分及急性加重风险有一定关系，为此本研究旨在探讨慢阻肺稳定期患者HRR1和其CAT、mMRC评分及急性加重风险的关系，进而阐明其对慢阻肺稳定期评估的价值。

资料与方法

一、研究对象

本研究为前瞻性研究。选取2018年9月～2020年3月安徽医科大学第一附属医院因急性加重入住经治疗后病情稳定4周以上、合并肺部占位病变就诊的4周内未急性加重及门诊随诊的稳定期慢阻肺患者，共60例，其中男性46 例(76.67%)，女性14 例(23.33%),年龄68.32±8.62岁。入选标准：符合2017年GOLD指南制定的慢阻肺诊断及稳定期标准；排除标准如下：1)无法完成6分钟步行试验患者；2)存在重度心功能不全、严重心律失常、重度高血压患者以及静息状态下心率>120/min患者；3)1月内有发生不稳定性心绞痛或心肌梗死；3)近期服用过影响心率药物；4)合并有其他严重脏器疾病；5)不能配合的患者。记录入选患者性别、年龄、过去1年的急性加重次数等基本信息。本研究通过我院伦理委员会批准，所有研究对象均签订知情同意书。

二、方法

1 6分钟步行试验和运动后心率恢复

实验前患者休息至少10分钟，试验时嘱患者以最大速度沿直线在长约30m长廊来回行走6分钟，测定结束时即时心率。试验结束后患者休息1分钟，测定休息1分钟后即时心率，运动后即时心率与休息1min后心率差值即为HRR1。

2 CAT评分和mMRC评分

CAT评分共包含8个项目：咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上楼时气喘、日常活动、情绪、睡眠、精力，由患者自行打分，每个项目5分，共40分，一般CAT超过10分，即提示疾病对患者存在一定影响。mMRC主要用来评价呼吸困难，同样由患者根据其呼吸困难程度评分，为0～4分，常以2分为界，≥2分即提示呼吸困难重。

3 统计分析

结 果

一、慢阻肺患者HRR1和CAT评分相关性分析

CAT评分主要用来衡量慢阻肺患者的健康状况，是反映症状对慢阻肺患者影响的重要评估指标。通过对慢阻肺稳定期患者HRR1和CAT相关性比较分析显示：慢阻肺稳定期患者HRR1值越低，CAT评分越高，且呈明显负相关 (Pearson Correlation,r=0.611：表1)，且两者比较具有明显统计学意义(P<0.01)。以上结果表明，HRR1能在一定程度上反映慢阻肺患者的生活质量。

二、慢阻肺患者HRR1和mMRC评分相关性分析

mMRC是作为评价慢阻肺患者呼吸困难的重要指标，对预测患者死亡风险也有一定价值，我们同时对HRR1和mMRC评分相关性也进行了分析。类似于CAT研究结果，慢阻肺稳定期患者HRR1值越低，其mMRC评分也越高。Pearson相关分析提示两者具有明显负相关 (Pearson Correlation,r=0.549：表1)，且具有统计学意义(P<0.001)，因此，HRR1对慢阻肺患者呼吸困难症状判断也有一定的价值(见图1)。

表1 慢阻肺患者HRR1与CAT及mMRC评分的相关性

三、慢阻肺频繁急性加重组和非频繁急性加重组HRR1比较

一般将慢阻肺每年急性加重次数≥2次定义为频繁急性加重，是预测未来急性加重风险的重要参数。我们根据患者过去1年急性加重次数，将慢阻肺患者分为频繁急性加重组(29例)和非频繁急性加重组(31例)，然后对其HRR1进行比较。结果显示：频繁急性加重组HRR1 为14.38±7.02次/分，非频繁急性加重组HRR1为24.68±7.67次/分：频繁急性加重组中HRR1显著低于非频繁急性加重组，且两组具有统计学意义；非频繁急性加重组中HRR1较频繁急性加重组平均高10.30次/分(图1)。以上表明，频繁急性加重组HRR1下降更为明显。

图1 慢阻肺频繁急性加重组和非频繁急性加重组HRR1比较

四、慢阻肺各组(ABCD)HRR1比较

下一步我们根据ABCD评价工具将患者分组，其中A、B、C、D组分别包括16、15、14、15例患者，其HRR1分别为29.81±5.17次/分、19.20±5.93次/分、18.79±6.55次/分、10.27±4.59次/分。同时多组间比较分析发现，ABCD各组间的HRR1差异具体统计学意义(图2)，且总体呈下降趋势。

图2 慢阻肺各组(ABCD)HRR1比较

讨 论

GOLD指南推荐慢阻肺稳定期患者应根据其症状及急性加重风险对其进行个体化评估，从而制定合理的治疗策略。临床上，一般根据CAT评分、mMRC评分及急性加重次数对患者进行ABCD分组。本研究发现，慢阻肺稳定期患者在完成6分钟步行试验后，其心率恢复HRR1和CAT评分、mMRC评分呈明显负相关，且急性加重频繁患者HRR1较非频繁患者明显下降；慢阻肺ABCD各组HRR1有显著差异，且呈逐渐下降趋势。因此，运动后HRR1对慢阻肺稳定期的评估具有重要价值。

运动后心率恢复是运动后自主神经对心率变化的调节,是评价心脏自主神经功能状态的重要指标，运动后心率恢复已在临床上得到推广，近年来，其在呼吸系统疾病领域也得到了较多关注[7-8]。运动后心率恢复已被证实和特发性肺纤维化、肺动脉高压疾病的病死率密切相关[4-5]。在慢阻肺研究方面，Shiroishi等[9]发现运动后心率恢复能反映慢阻肺恢复期患者的6分钟步行距离及血氧饱和度，而Lacasse等[10]则证实其和慢阻肺患者的病死率也有一定关系。最近，Rodríguez等[11]发现运动后心率恢复是预测慢阻肺急性加重的重要生物标记。而我们的研究则进一步展示了慢阻肺稳定期患者运动后心率恢复与其CAT、mMRC评分呈明显的负相关，而急性加重频繁的患者运动后心率恢复下降更为明显。

为评估症状，GOLD推荐使用CAT和mMRC评分系统[12]。CAT主要由日常生活能力、呼吸道症状等8个项目组成，用来评价慢阻肺患者健康状况，可体现患者的生活质量，而mMRC则是通过呼吸困难评分评价患者的症状，同时这二者对慢阻肺的死亡风险均有一定的预测价值，是目前评估慢阻肺应用最广泛的二种方法[13-15]。本研究发现运动后HRR1与CAT、mMRC评分均呈负相关，患者HRR1越低，则CAT、mMRC评分越高，反映慢阻肺症状越重、生活质量越差，因此，HRR1在一定程度上能反映慢阻肺稳定期患者的症状和健康状况。本研究同时还发现，急性加重频繁患者HRR1下降更为明显，反映了该指标在预测患者急性加重风险也有一定价值。

GOLD指南自2017年已将肺功能从ABCD分组中分离，目前ABCD分组根据急性加重史、CAT评分、mMRC评分分组从而指导慢阻肺稳定期的治疗。在我们研究中，我们同时比较了ABCD各组患者HRR1，并发现各组间HRR1具有显著差异，且总体呈下降趋势。

慢阻肺ABCD分组是慢阻肺综合评估的重要工具，但仍存在一定局限性，如：CAT评分、mMRC评分方法均以问卷的方式来完成，存在一定的主观偏倚，特别是对理解能力欠佳的患者，另外，其并不能完全反映患者心肺功能和运动耐力。HRR1是一种客观量化指标，能更好的反映患者的心肺功能和运动耐力[9]，且简便、易于操作，可作为慢阻肺综合评估的重要补充。

综上所述，慢阻肺患者运动后心率恢复对慢阻肺病情的评估具有重要价值，HRR1在未来可能作为慢阻肺分组的重要参考指标，有助于快速评估患者病情。