胸腔闭式引流术后感染患者病原菌分布、危险因素分析及干预措施研究

奚月 劣登峰 魏东

胸腔闭式引流是临床常用的治疗自发式气胸、脓胸、血气胸、恶性胸腔积液等的有效方法，也常用于开胸手术术后[1]。但是胸腔闭式引流术后感染的发生不仅影响治疗效果，而且延长住院时间，增加患者医疗负担，严重者甚至危及患者生命安全[2]。分析胸腔闭式引流术后病原菌感染特征和感染危险因素有助于降低感染率，制定相应的预防措施，对临床治疗和预后判断有重要意义。鉴于此，本研究回顾性选择我院近4年来共362例行胸腔闭式引流术患者临床资料，了解术后感染情况，针对病原菌分布特征和可能的感染因素进行探讨，以期为临床提供参考。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①年龄18周岁以上，男女不限；②行胸腔闭式引流术患者；③临床资料完整。排除标准：①结核性胸腔积液；②术前已证实存在的感染；③重复检出、标本污染、采集方法不准确病例；④临床资料缺失。自我院数字化病理管理中心搜集2014年6月至2018年12月行胸腔闭式引流术患者共362例，将术后存在明显感染症状体征或影像学阳性、微生物学证明感染，送检标本培养阳性并伴有相应临床感染证据[3]的患者归为感染组，其它归为未感染组。

二、方法

经临床证实术后感染患者均拍摄X线片或CT，所有患者标本采集与病原菌检测方法均参考文献[4]，一次性无菌棉签采集手术切口感染部位脓液、渗液或胸腔穿刺针穿刺后采用无菌注射器抽吸所需量胸腔积液进行病原菌培养。细菌培养采用法国生物-梅里埃ATB系列微生物检验仪和配套细菌鉴定试条(ID32GN)进行细菌鉴定，真菌培养采用萨布罗培养法，培养时间24h，操作流程和标准严格遵守美国临床实验室标准化研究所(clinical laboratory standardization institute ，CLSI)颁布的标准[5]。质控菌株购自北京中科质检生物技术有限公司，大肠埃希菌株标准菌株CICC-21530，铜绿假单胞菌株ATCC27853(5PK/罐)，金黄色葡萄球菌标准菌株CICC-21600。

三、临床资料收集

内容包括：一般情况(年龄、性别)、原发疾病(自发性气胸、创伤性气胸、贲门食管癌、肺癌、血气胸、开胸术后)、基础疾病(糖尿病、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病等)、引流管(引流管留置时间、引流管留置个数)、有创机械通气、引流管护理(引流瓶、引流口敷料更换时间)、经验性使用抗菌药物情况(是否联合使用抗生素，抗生素应用时间)。

四、统计学分析

结 果

一、感染情况和病原菌分布情况

本组362例胸腔引流患者发生术后感染32例，无感染330例；细菌感染19例(59.38%)，真菌感染12例(37.50%)，合并细菌、真菌感染1例(3.13%)。11例(34.38%)感染一种病原菌，21例(65.63%)感染两种及以上病原菌。32例感染患者共检出55株病原菌，其中G-菌株31株(56.36 %)，G+菌株19株(34.55%)，真菌菌株5株(9.09%)。G-菌以肺炎克雷伯菌(20.00%)检出率最高、G+菌以金黄色葡萄球菌(14.55%)检出率最高，真菌以白假丝酵母菌(5.45%)检出率最高。胸腔闭式引流患者术后感染病原菌分布(见表1)。

表1 胸腔闭式引流患者术后感染病原菌分布(n,%)

二、影响胸腔闭式引流术后感染的单因素分析

年龄≥65岁、自发性气胸、合并糖尿病、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病、有创机械通气、引流管留置时间≥72 h、引流管个数≥2个、引流瓶液体、引流口敷料更换时间≥24 h、围术期抗生素使用时间≥72 h、联合应用抗生素患者术后感染率较高，高于年龄<65岁、无自发性气胸、合并糖尿病、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病，未使用有创机械通气、引流管留置时间<72 h、引流管个数<2个、引流瓶、引流口敷料更换时间<24 h、围术期抗生素使用时间<72 h和未联合应用抗生素患者(P<0.05)，但胸腔闭式引流术后感染在性别、引流操作医师之间无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

表2 胸腔闭式引流术后感染的单因素分析(n,%)

三、影响胸腔闭式引流术后感染的多因素分析

以胸腔闭式引流患者术后是否发生感染为因变量(0=否，1=是)，纳入单因素分析中具有统计学差异项目为应变量，并将其进行编码(见表3)，建立Logistic多元回归模型，Backward法剔除无关项目(α入=0.05，α出=0.1)，并校正性别等混杂因素影响，最终年龄≥65岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气、引流管留置时间≥72 h是胸腔闭式引流术后感染的高危因素(见表4)。

表3 分类协变量编码表

表4 胸腔闭式引流患者术后感染的多因素分析结果

讨 论

本研究胸腔闭式引流术后感染的发生率为8.84%，与[6]报道结果接近，低于何小霞等人[7]报道的开胸手术患者胸腔闭式引流管相关感染率(23.34%)。胸腔闭式引流术本身是一种侵入性操作，引流操作不规范、术后护理不到位、患者易感性增加等因素均可导致感染的发生。胸腔闭式引流术后感染以引流管病原菌定植感染为主，约占64.29%[7]，因此本研究采集标本选择引流口脓性分泌物或渗液进行病原菌培养。病原菌检测结果示细菌是主要致病菌，其中占比较大的有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等院内存在的机会性感染病原菌，考虑原因为引流口与外界相通，导致病原菌的定植导致。

术后感染的发生受多种因素影响，本研究显示年龄≥65岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气、引流管留置时间≥72h是胸腔闭式引流术后感染的高危因素，提示高龄、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、辅助机械通气患者行胸腔闭式引流有较高的术后感染率，而降低术后引流管留置时间可降低感染的发生率。随着年龄的增长，人机体储备能力下降，脏器功能和免疫系统逐渐衰退，对病原菌感染抵抗力降低，老年患者是医院感染的高发人群。年龄被多数研究证实是多种疾病并发感染的高危因素[8-10]。糖尿病患者由于机体葡萄糖代谢异常，细胞供能不足，抑制炎性因子趋化、巨噬细胞吞噬功能方面均不及正常人群，同时高血糖环境有助于细菌滋生，进而加剧或促使了感染的形成和发展[11]。赵昕等人[12]观察糖尿病患者T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例偏低，补体C3、C4水平升高，提示糖尿病患者机体体液免疫和细胞免疫处于异常状态，免疫功能受抑制，这也从免疫机制方面解释了糖尿病人易发生医院感染的原因。本研究感染组患者中62.50%患有糖尿病，高于未感染组患者，多因素分析糖尿病进入回归方程，且与术后感染独立相关，提示合并糖尿病是导致胸腔闭式引流术后感染的危险因素，告诫我们在临床对合并糖尿病患者应高度重视，积极控制感染。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统常见疾病，气道慢性炎症反应是其病理特征之一，此类患者住院治疗时间长，部分接受辅助机械通气、激素等治疗，因此合并感染率较高[13]，本研究多因素分析证实，合并慢性阻塞性肺疾病是胸腔闭式引流术后感染的危险因素。机械通气患者免疫力低下，气管内操作为条件致病菌侵袭提供了条件，持续有创机械通气时间不仅增加呼吸机相关肺炎的感染机率，同时对下呼吸道病原菌分布产生影响，增加耐药菌株如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的感染和耐药率，可能与机械通气患者下呼吸道病原菌特点，以及上机前和维持机械通气期间的经验治疗等有关。机械通气时间越长，下呼吸道开放时间越长、接受有创操作的机会越多，预防性使用抗生素量越大，耐药性越重，感染越重，同时机械通气时间的延长促使气管内壁形成细菌生物膜，减弱抗菌药物对细菌杀伤作用导致耐药形成。本研究Logistic回归分析有创机械通气增加患者2.547倍术后感染风险。本研究多因素分析显示引流管留置时间≥72 h患者更容易发生感染，单因素分析中引流管个数、引流瓶液体、引流口敷料更换时间也对胸腔闭式引流术后感染产生一定影响，提示术后引流管管理十分必要和重要。

针对胸腔闭式引流术后感染危险因素，笔者提出以下预防措施：(1)积极治疗原发疾病和合并症，胸腔引流术操作前应积极控制血糖、治疗慢性阻塞性肺疾病，纠正低蛋白血症，切实有效做好预防感染工作。(2)严格无菌操作，妥善固定引流管，避免引流管脱落、反流，深度适宜。保持引流瓶低于创面60cm距离防止引流液逆流，导致逆行感染。(3)术后做好引流管管理工作，每日更换引流瓶液体和引流切口敷料，做好监督工作，更换引流瓶时应夹闭引流管上端，防止空气进入胸膜腔。定时挤压引流管，防治引流管堵塞，引流超过1周患者应每周更换一次引流瓶，防止细菌定植。(4)缩短术后引流管留置时间，观察引流液逐渐减少，无气泡溢出可考虑患者情况酌情早日拔除引流管。(5)术后严密观察引流口是否出现红肿、渗液、脓液等感染症状，及时报告医师，采取措施控制感染进展[14-15]。

综上，胸腔闭式引流术后感染率较高，高龄、合并糖尿病和慢性阻塞性肺疾病、机械通气患者是感染高危人群，术后长时间留置引流管是诱发感染的高危因素。临床应积极治疗原发病和合并症，加强对胸腔闭式引流患者感染监测，合理使用抗生素，做好引流管护理，以降低感染率。