血液透析中预见性护理的应用及透析器与管路凝血的原因探讨

董严 孟利

临床中血液透析是针对肾衰竭等患者治疗的一项方法，根据相关统计显示，大约有86%的患者患有肾类疾病，并在接受血液透析治疗[1]。体外循环治疗就是血液透析，需要操作者有较高的技术，在治疗中也会产生较大的风险[2]。较为常见的风险就是管路和透析器凝血，此事件发生后不仅会导致治疗的效果不理想，还会导致血液流失，进而形成严重贫血，患者也会因此有较多的负面心理情绪。因为管路和透析器凝血会导致废弃，不仅浪费医疗资源还会促使护理人员的工作量和患者的经济压力增加[3]。所以在护理的同时还需要对导致透析器与管路凝血的原因进行分析，这对患者来说具有较大的意义，同时对可能发生的不良事件有预测性，在本次研究中应用的是预见性护理，能有效地帮助患者提高生活质量，降低透析器与管路凝血事件的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月-2020年6月在本院进行规律血液透析治疗的84例患者。（1）纳入标准：①无透析器与管路凝血病史；②年龄≥18岁且认知功能正常；③凝血功能正常。（2）排除标准：①严重感染；②恶性肿瘤；③精神异常，不能配合研究顺利实施。根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组42例。所有患者均知晓本次研究，并签署同意书表示自愿参与。此次研究经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有接受血液透析的患者均使用德国费森尤斯4008S型及5008S型透析机透析，透析器选择尼普洛FB-150U空心纤维透析器，将透析机参数血流量泵速设置为200～300 mL/min，透析频次为3次/周，3～4 h/次。根据患者自身的状态选择动、静脉内瘘，或使用深静脉置管（CVC）进行透析。抗凝的方式为无肝素透析、低分子肝素钙抗凝、普通肝素抗凝[4]。

1.2.1 对照组 常规对患者进行健康宣教，尽量将脱水量控制在3%～5%，避免因当次脱水量过大导致血液短时间内急速浓缩，造成管路凝血。同时给予相关饮食指导，避免在透析间期饮食过于油腻。

1.2.2 研究组 在对照组的基础上对患者透析情况、凝血情况、是否需要使用抗凝药进行预见性护理干预[5-6]。在透析之前责任护士与医生共同对患者血液标本进行分析，了解凝血功能是否异常，同时查阅前3次护理记录，查看透析器凝血分级及管路凝血情况，对可能发生出血的患者进行评估和检查[7]。对于常见的并发症，医护人员需要做好预防措施[8]。实时监测管路血液的颜色，颜色加深时应仔细评估是否需更换管路或提前结束透析治疗。对于当日减少抗凝剂及使用无肝素透析的患者，应将巡视时间由每小时巡视，改为每半小时巡视，避免因管路大量凝血造成患者血液的损失[9]。

1.2.3 并发症护理 应该根据不同的并发症实施对应的护理方案。在各种并发症中低血压属于发病率较高的一种，根据相关的数据显示，26%～30%的血液透析患者会出现这种情况，导致其发生的原因是搏出量降低以及较快的超滤速度，应该准确地对患者血压进行测量后实施透析治疗。如果患者有低血压，透析的温度应该保持在35.5～36.5 ℃，提高外周阻力，避免血管收缩。除此之外，如果低血压现象发生在透析过程中，可以将血流量调慢，并将超滤停止，使患者一直保持抬高下肢的平卧位，对血压变化进行检测后，如果血压保持正常再实施透析。为了避免导管感染或者阻塞，需要首先开放静脉之后再开放动脉，开放留置导管之后实施冲洗处理，冲洗液是生理盐水。除此之外，透析后还需要使用20 mL的生理盐水对导管进行冲洗，更好地保证导管附近血管中充满生理盐水，有效地降低因为血液逆流引起的血栓发生在闭管中，之后封管。如果血栓发生，需要进行溶栓，使用的药物是尿激酶，之后将溶解后的血凝块抽出，保证导管通路。在透析的过程中导致运动停止的原因是导管感染，需要积极的护理导管降低此事件的发生。对导管周围的皮肤进行仔细的检查并消毒，如果出现红肿发热的现象，需要轻柔挤压导管并且遵循无菌操作的原则。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组满意度。调查结束后，采用发放满意度调查表的形式，了解患者对医疗服务的满意情况。共发放84份，回收84分，回收率100%。其中满分为100分，低于65分为不满意，65～85分为一般满意，超过85分为满意。满意度=（满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。（2）比较两组血液透析患者的凝血情况。下机回水后，责任护士观察透析器凝血情况，将凝血情况分为0～3级，0级为无明显的凝血，即透析结束回血后，透析器及管路中均无残留的血液及血凝块。1级是指透析结束回血后，透析器面积的1/3可见残留的血液，静脉壶或动脉壶有一端可见血凝块。2级是指透析结束后，透析器面积的1/2以上可见残留的血液，静脉壶和动脉壶两端均可见血凝块。3级是指透析结束后，透析器全部被残留的血液堵塞，静脉壶和动脉壶充满血凝块。凝血发生率=（1级例数+2级例数+3级例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组42例，男26例，女16例；年龄25～73岁，平均（48.6±2.1）岁。研究组42例，男27例，女15例；年龄24～74岁，平均（48.4±2.3）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组满意度比较 研究组满意度为95.2%，高于对照组的76.2%，差异有统计学意义（χ2=6.898，P<0.05），见表1。

表1 两组满意度比较 例（%）

2.3 两组凝血情况比较 研究组透析器凝血发生率为35.7%，低于对照组的57.1%，差异有统计学意义（χ2=3.877，P<0.05），见表2。

表2 两组凝血情况比较 例（%）

3 讨论

血液透析作为终末期肾脏病患者替代治疗方式之一，可以有效延长患者的生存时间[10]。随着血液透析技术的不断普及和成熟，如何减少并发症的发生，提高透析的治疗效果是目前临床工作中的重点。其中，管路凝血作为血液透析常见不良事件之一，会造成透析患者血液损失，血栓栓塞，进而加重患者贫血情况，严重危害患者的生命安全。所以医护人员需要有高度的责任心，对护理细节加强了解，充分的了解病情，并对透析情况实施密切观察，提前预知患者可能在透析过程中发生的问题，早期发现后及时处理，避免体外循环凝血事件的发生，减少失血的概率，保证透析效果[11-12]。

对血液透析患者实施预见性护理后，对提高患者满意度也有较好的效果。本研究结果显示，研究组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为预见性护理有整体性、全面性、个性化的优势，更好地改善导管感染、心功能不全等情况，预防透析机处理障碍，提高患者的依从性，降低不良事件的发生概率，保证护理计划可以正常的实施，降低导管中血栓的形成。实施预见性护理还可以了解风险源，及时对风险做出预防，提高安全质量的管理[13-14]。所以在对患者实施预见性护理后，患者对此项护理方式满意度较高，由此得出以上研究结果。

针对凝血发生原因，可以采取有针对性的护理措施，（1）血流量不足：在透析过程中血流量低于200 mL/min，动静脉中内瘘发生血栓、感染、狭窄等，深静脉置管发生堵塞、扭曲、患者脱水严重、血压低，血管痉挛都会导致血流量不足出现。对于此类患者在透析前如果发现导管引流不畅，可以更换透析的体位，必要时可以使用尿激酶封管或溶栓治疗[15-16]。（2）高凝状态：肿瘤、出血等情况容易导致血液黏稠度较高，凝血功能激活，患者处于高凝状态。所以在这种情况下实施血液透析会导致血液透析器凝血的风险增加。对于此类患者在实施透析之前需要测定凝血功能，并根据具体的情况酌情使用肝素，降低血液透析器凝血事件的发生[17-18]。（3）肝素用量不足：肝素在临床中属于不定量分子，可以有效地改变凝血酶的构象，增加抗凝血效果，在透析过程中，肝素用量不足会导致凝血事件的发生[19-20]。

本研究结果显示，研究组凝血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明在充分了解透析器与管路凝血的原因后，实施预见性护理，可以有效地降低凝血事件的发生，保证了患者的安全性，同时避免医疗纠纷的发生，间接增加治疗的效果，缓解症状，延长生存时间。预见性护理在临床中的意义为，对于疾病的发生、发展、病情变化规律中，可能会出现的并发症以及存在和潜在的护理危险问题，对患者的病情严重程度以及身心状况等提出预见性护理措施。在本次研究中，护理人员在护理过程中查看透析器级别及管路凝血情况，对可能发生出血的患者进行评估和检查，并做出对应的策略，充分诠释了预见性护理过程，所以患者凝血发生率较低。

综上所述，在血液透析中，预见性护理可以有效地帮助患者提高满意度，同时了解管路和透析器凝血的原因，及时预防可以降低其发生率，临床上应当进一步推广应用。