我国糖尿病尿路感染危险因素的文献计量学分析*

宋婷婷 宋丹 王晓云 刘志芳 孔祥菡

糖尿病作为一种复杂的进行性代谢紊乱的疾病，常并发大血管和微血管病变[1]，国际糖尿病联盟（IDF）发布全球糖尿病患病人数约4.25亿，中国患病人数1.14亿，位居世界第一位[2]，已成为世界范围内死亡和残疾的主要原因[3]。在糖尿病合并其他系统感染中，尿路感染仅次于呼吸道感染，流行病学研究表明，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中尿路感染的相对风险增加了1.21%～2.20%[4]。若尿路感染未及时控制，可发生一系列并发症，导致住院时间延长和死亡率增加[5]。因此，早期评估糖尿病尿路感染风险显得尤为关键。为了解我国糖尿病尿路感染的危险因素，采用文献计量学的方法对糖尿病尿路感染危险因素的相关文献进行分析，旨在为糖尿病尿路感染临床研究及防治策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略 检索数据库包括中国知网数据库、维普中文科技期刊数据库、万方医学数据库和中国生物医药数据库。以“糖尿病”and“尿路感染”or“泌尿系感染”and“危险因素”or“影响因素”or“原因”or“相关因素”or“诱发因素”为主题词/关键词进行检索，模糊检索，检索时间不限，共检出492篇。

1.2 文献导入与筛选 将检索到的492篇文献题录导入NoteExpress3.2.0，运用其查重功能删除重复文献。通过阅读题目和摘要，手动剔除不相关文献，最终得到文献65篇。其中不包括综述类文章、会议通知、会议论文、公告以及不能获取全文的。

1.3 文献分析方法 根据研究目的采用Excel建立数据录，最终纳入题目、作者、发表年份、发文地区、期刊分布、基金资助、研究主要结果等内容，从这几方面进行定量分析呈现结果。

2 结果

2.1 年度分布 符合纳入标准的65篇文献中，最早的一篇是1996年范丽凤发表在《中华护理杂志》上的《糖尿病患者泌尿系感染及其相关因素》一文，1996-2008年共发表文献5篇：1996年1篇，2001年1篇，2002年1篇，2003年1篇，2008年1篇；2009-2018年共发表相关文献60篇：2009年6篇，2010年3篇，2011年3篇，2012年5篇，2013年9篇，2014年7篇，2015年5篇，2016年6篇，2017年10篇，2018年6篇。

2.2 发文地区分布 发文量排名前五位的地区具体分布，见表1。

表1 我国糖尿病尿路感染危险因素文献的主要发文地区

2.3 发文期刊分布 65篇文献包括：60篇期刊文献，5篇硕士学位论文，60篇文献分布在37种期刊上，发文量位于前五位的期刊见表2。

表2 我国糖尿病尿路感染危险因素文献的主要发文分布

2.4 基金资助 对糖尿病尿路感染危险因素文献基金情况进行统计，基金分布：从基金支持年份看，2014年3项，2015年2项，2016年2项，2017年1项；从基金来源看，主要分布在东南省份，包括6个省级基金项目，1个市级基金项目，1个县级基金项目。8篇基金支撑文章仅占发文量的12.30%。

2.5 我国糖尿病尿路感染危险因素 65篇糖尿病尿路感染危险因素的统计结果，主要包括六个方面，见表3。

3 讨论

3.1 我国糖尿病尿路感染危险因素研究 的发文年份及发文地区分析 从统计结果来看，发文数量总体随时间呈增长趋势，1996-2008年发表文献数量少，提示对糖尿病尿路感染的研究处于初始阶段；2008-2013年增势较好；到2013-2018年则迅速增长。1996-2008年共发表文献5篇，2009-2018年共发表相关文献60篇。近10年的发文量是前10年总和的12倍，表明近些年来糖尿病尿路感染逐渐受到了医务人员的重视，发展较为迅速。从发文地区来看，南方的发文量高于北方，分布密度极不均衡，南方主要在江浙、广东地区，北方主要聚集于北京、山东等省份，可能与这些地区经济水平较高，医务人员宣教工作到位或者大众健康意识较好有关；而糖尿病尿路感染尚未引起其他省份的足够重视，应加强其他省市对其的重视程度。

表3 我国糖尿病尿路感染危险因素频次统计

3.2 我国糖尿病尿路感染危险因素研究的发文期刊分布及基金资助分析 60篇期刊文献中，16篇集中发表在《中华医院感染学杂志》，占总发文量的26.67%。但是进一步分析发现，仅有8篇文献发表在护理类期刊上，占发文量的13.33%，护理人员对糖尿病尿路感染的研究较少可能与相关意识不足有关。65篇文献中，有8篇文献得到了基金支持，主要分布在东南省份；从基金来源看，包括6个省级基金项目，1个市级基金项目，1个县级基金项目。基金资助情况在一定程度上反映了相关部门对该领域的重视程度[6]。基金资助开始于2012年，8篇基金支撑文章仅占发文量的12.30%，表明我国对糖尿病尿路感染的基金支持水平较低，相关资助部门在科研指南编撰方面应加强对这方面的基金资助，研究者也应加强这方面的科研意识，以保证研究顺利完成。

3.3 我国糖尿病尿路感染危险因素研究的分析 影响糖尿病患者尿路感染的危险因素类型较多，纳入的65篇文献对糖尿病尿路感染危险因素有明确的分析，对这些危险因素进行收集分类可得出，我国糖尿病尿路感染危险因素主要包括六个方面，具体如下。

3.3.1 社会人口学因素 （1）高龄：糖尿病患者医院感染与年龄密切相关[7]，随着年龄增长，患者免疫功能低下，增加了尿路感染的机会。此外，与老年患者的反应能力下降，病情不易被发现，未能得到及时的治疗也有关联。（2）女性：He等[8]的研究对3 652例糖尿病住院患者进行回顾性分析，发现糖尿病女性患者尿路感染的发生率大约是糖尿病男性患者的6倍，这与女性尿路的生理特征有关。这与Borowczyk等[9]的研究相一致，老年女性患者雌激素水平下降会扰乱免疫机制，这是女性糖尿病患者尿路感染发生率高于男性的主要原因之一。然而，Borowczyk等[9]指出年轻女性的尿路感染风险更高，与其可能存在较高的性行为有关。然而Lenherr等[10]的研究显示性活动与UTI无关。由于年龄和性别是不可控因素，因此，对于老年女性糖尿病尿路感染问题应侧重于预防，应做好风险分层、警惕性和早期治疗；预防和减少糖尿病相关危险因素。（3）农村户籍：张金玲等[11]的研究显示，农村患者是糖尿病尿路感染的危险因素，可能与农村患者经济收入低，病情控制不佳有关，医院层面应做好与基层的联动，在医院和社区做好糖尿病患者的健康教育。

3.3.2 疾病因素 （1）血糖控制不佳：文献[12-13]研究表明，血糖控制不良是糖尿病尿路感染的高风险因素。糖尿病患者的尿路感染与异常糖代谢有直接关系，高血糖使得血液中白细胞吞噬、调理和杀菌能力明显降低，患者机体抵抗力下降。（2）病程长：伴随着糖尿病病程的延长，长期的高血糖环境有利于细菌生长，尿路感染的风险大大增加。因此糖尿病患者尿路感染风险的增加与糖尿病持续时间和严重程度的增加呈正相关[14]。国外一项研究结果显示糖尿病持续时间与尿路感染的发生无关[9]，这可能与纳入样本的数量、年龄、病程长短的差异有关。（3）住院时间长：当患者长期处于医院的环境中，患者自身免疫功能减弱，使得细菌生长繁殖，发生尿路感染的风险大幅增加[10]。（4）糖化血红蛋白高：国外Lenherr等[10]的研究表明，糖化血红蛋白每增加一个单位，尿路感染的人数就增加21%，这种关联与尿路感染已知的危险因素无关，这表明血糖本身可能独立影响人群的尿路感染。（5）合并糖尿病肾病：糖尿病肾病作为尿路感染的独立危险因素，多于发病后10～15年发生，而糖尿病肾病往往伴随有视网膜病变[15]。糖尿病肾病患者会伴有排尿障碍、尿潴留、尿失禁等肾功能受损症状，增加了尿路感染的风险，反过来尿路感染会加剧对肾脏的损伤，日益严重的肾功能不全和复发性尿路感染会相互影响，形成恶性循环[16]，这与国外文献[9]报道相一致。（6）伴有其他系统感染：国内文献[17]报道伴有其他系统感染也是糖尿病尿路感染的危险因素，可能与患者机体抵抗力下降有关。有研究表明，血糖控制的改善与尿路感染发生率的降低有关[10]。因此，糖尿病尿路感染的关键是控制血糖，改善机体防御功能；加强对患者的基础护理及健康教育，使其配合医务人员；强化医院管理，最大程度缩短患者住院时间，减少医院感染发生。

3.3.3 既往史及个人史 （1）既往尿路感染病史：基于德国糖尿病患者的大样本分析[18]结果显示经历过尿路感染的糖尿病患者面临高于平均水平的尿路感染风险，这与国内戴霄红等[19]的研究结果相一致。因此，对有既往尿路感染史的患者做有效的健康教育，定期监测尿常规。（2）自身基础性疾病：伴有自身基础性疾病如心血管等基础疾病也是糖尿病患者住院时间延长和尿路感染率增加的危险因素[20]，这与国外文献[12]结果相一致。

3.3.4 生物学标志物 （1）低蛋白血症：陈建军等[21]的研究结果显示低蛋白血症导致患者身体免疫机能下降，不足以抵抗感染，从而增加患者尿路感染的发生率；但是国外Borowczyk等[9]的研究提出低蛋白血症是否是尿路感染的危险因素有待商榷，也有可能是既往疾病的后果。（2）血脂水平高：Borowczyk等[9]的研究发现尿路感染的另一个临床特征是高脂血症，这与国内文献[22]报道结果相一致，这可能与肾脏疾病有关，但具体机制尚未定论。（3）血清钙降低：血清钙降低则表明糖尿病尿路感染患者可能存在肠道的钙磷吸收不足。除此之外，James等[23]的综述表明糖尿病患者尿路感染与肥胖有显著关联。但是在Borowczyk等[9]、Wilke等[18]的研究结果并没有发现两者的关联，这仍有待于大规模、大样本的调查。

3.3.5 医源性因素 （1）留置导尿：留置导尿容易损伤尿道黏膜，破坏正常防御机制，增加尿路感染的机会，尽管护理人员在导尿护理过程中严格执行无菌操作，并向患者强调注意事项，但文献[24-25]报道，留置导尿仍然是糖尿病尿路感染的主要危险因素。而随着尿管置管时间的延长，膀胱上皮炎症、细菌定植和生物膜形成等因素导致尿路感染的发生率逐渐上升[26]。（2）有侵入性操作：除留置尿管外，医务人员在检查、治疗过程中的侵入性操作也与尿路感染有关。因此，避免不必要的留置导尿和尽可能缩短导尿管留置的时间对于降低糖尿病尿路感染的发生率至关重要；医务人员在进行侵入性操作时，应严格执行无菌原则，防止交叉感染，减少尿路感染的发生。

3.3.6 治疗相关性因素 （1）预防性应用抗生素：文献[2]表明预防性应用抗菌药物也是糖尿病尿路感染的重要危险因素之一，其会抑制正常菌群，导致细菌传播，因此应该合理应用抗菌药物，避免预防或超长使用抗生素，以免造成菌群失调和耐药。（2）未使用抗生素：考虑到尿路感染的风险及其高患病率，即使没有相关症状，也建议糖尿病患者进行尿常规检查。但是糖尿病尿路感染多表现为无症状型菌尿[21]，目前建议不鼓励治疗糖尿病患者的无症状性菌尿，但应进一步监测这一人群，尤其是易出现症状性感染的人群，要做到早预防、早发现和早治疗，如若发生尿路感染，根据病原学培养结果选择抗生素。

通过计量学分析，糖尿病尿路感染危险因素的相关研究逐渐增多，面对糖尿病尿路感染的众多因素，护理人员的首要任务是识别高危人群，积极预防相关并发症的发生。本研究仅对国内糖尿病尿路感染危险因素的文献进行计量分析，缺少国外相关研究的计量分析，在数量和质量方面较为局限。未来可加大检索范围，分析国内外研究的异同点，为我国糖尿病尿路感染的预防及护理提供更多可行性方案。作为与糖尿病尿路感染的预防及处理息息相关的护理人员，应给予足够的重视和干预，运用这些结果为临床提供依据，减少尿路感染的发生。