主动脉夹层风险评分联合CT平扫早期诊断主动脉夹层的价值

徐易 江广斌 胡必富

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指因各种原因导致主动脉壁层的分离，形成主动脉真、假腔[1-3]。血液沿主动脉长轴顺行或逆行延伸，真、假腔间内膜片摆动改变着血流动力学状态[4]，受累动脉可使相应供血脏器发生急性缺血性并发症[5]，甚至导致患者迅速死亡。对AD的诊断主要还是依赖于影像学检查方法，目前作为诊断AD“金标准”的DSA血管造影有着高昂的价格且属于有创检查，因此临床常用的确诊方法主要是CTA检查，许多试验表明CTA与DSA对AD的诊断正确率几乎一致[6]。虽然CTA较DSA而言价格更容易让患者接受，但是其图像处理及报告结果耗时长，可能会延误患者最佳诊治时间。CT平扫相对而言更加便捷，可成为AD早期诊断手段，仅凭CT平扫又可能造成过多漏诊。因此希望结合CT平扫探寻出一个有效的诊断方法或模型来早期准确预测AD，让患者早期及时得到专业相关科室的临床诊治，提高该病早期诊出率的同时减低漏诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年6月-2019年6月本院诊治的疑似AD患者的资料，排除临床病史资料不全者，所有患者均通过GE 64CT Revolution HD行胸、腹主动脉CTA确诊，最后共收集61例符合要求者，其中男46例，占75.4%；女15例，占24.6%；年龄30～81岁，平均（57.26±12.13）岁。AD患者47例，非AD患者14例（正常9例，壁间血肿4例，动脉瘤1例）。

1.2 主动脉夹层风险评分及分组 依照欧洲心脏协会（ESC）2014年发布的《主动脉疾病诊断和治疗指南》[7]，将其中12项相关临床风险指标分为大类：（1）高风险诱因，主动脉疾病家族史、马凡综合征、已知瓣膜疾病、近期主动脉手术史、已知胸主动脉瘤；（2）高风险疼痛特征，胸腹部突发痛、剧烈痛、撕裂样痛；（3）高危体征，双上肢血压不对称、局灶性神经功能缺损、主动脉瓣功能不全、休克/低血压。在每个分类中，0分为无临床相关风险指标出现；1分为在同一类别中出现一个或几个临床相关风险指标。将三大类得分相加，得到AD风险评分总分（0～3分）。根据所得总分，再将其分为低风险组（0分）共4例，男3例，女1例；中风险组（1分）共51例，男38例，女13例；高风险组（>1分，即2～3分）共6例，男5例，女1例。

1.3 统计学处理 运用Excel整理数据，采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料与计量资料分别用频数及（）表示。采用二元logistic回归分析变量与因变量间的关系，以P<0.05为差异有统计学意义；挑选与AD具有明显相关性的CT征象联合AD风险评分构建模型，通过ROC曲线分析模型诊断价值。

2 结果

2.1 三大类别风险指标分布情况 在三大类临床风险指标中，具有高风险疼痛特征者人数最多；在高风险诱因中，近期主动脉手术病史患者人数最多；在高危体征中，休克/低血压出现的次数最多。见表1。

表1 61例患者临床风险指标分布

2.2 主动脉夹层风险评分 按照AD风险评分结果，中风险组在临床怀疑AD或CT平扫检查怀疑夹层的患者中出现的人数频次最多，见表2。

表2 三组主动脉夹层风险评分

2.3 61例影像征象数据分布 归纳统计以下5个影像征象在疑似AD患者中的分布情况，腔内内膜影，即主动脉腔内见线样稍高密度剥离的内膜影，在CT平扫检查怀疑夹层的患者中出现的次数最多，见表3。

表3 61例影像征象数据分布

2.4 CT征象与AD的相关性分析 通过二元logistic线性回归分析研究AD与以下5个影像征象的相关性，得知内膜钙化斑内移及腔内内膜影这两个征象与AD存在明显相关性，见表4。

表4 CT征象与AD的相关性分析

2.5 ROC曲线分析模型诊断价值 根据相关性分析结果，选择与AD有明显相关性的CT征象与AD风险评分构建了诊断思路模型并做ROC曲线分析；规定在主动脉夹层评分（>0分）、内膜钙化斑内移及腔内内膜影三者中出现2个或2个以上征象即可诊断为AD。见图1和表5、6。

图1 各诊断指标的ROC曲线

表5 ROC曲线下面积

表6 ROC曲线敏感度与特异度比较

3 讨论

AD起病迅速，病情凶险[8-10]，是心胸血管外科的急危重症，也是急诊科常见的致死性疾病之一[11]。如不及时积极干预治疗，其死亡率每小时可增加1%～2%[12]，约50%的患者在48 h内死亡，7 d内死亡率达60%～70%[13]，14 d内死亡率高达74%，如不进行有效的临床干预治疗，其3个月内死亡率高达90%[14-16]，而及时合理干预的AD患者死亡率明显降低[17-18]。

AD无典型的首发症状，大多因胸腹部疼痛就诊，但也有部分患者就诊时，因夹层分离进展过程迟缓，慢性牵张刺激导致痛阈提高而不易产生痛感，而无明显的疼痛病史[19]，仅因身体不适前来就诊，由于症状隐匿[20]，多被急诊分流至非心胸血管外科，而忽视了AD的可能。部分患者虽因疼痛就诊，但就诊时伴其他常见急性病的典型症状，如头晕、乏力、恶心、呕吐等时，由于部分急诊科医师缺乏对AD的警惕性及临床诊断经验欠缺，易被误诊为其他疾病[21]。还有部分患者仅因胸腹部疼痛就诊，其他临床症状或体征无任何异常且能自主就医，急诊科医师通过询问病史无法诊断而怀疑AD。CT平扫是此类患者早期诊断或排除诊断的重要手段。文献[22]报道，CT平扫各征象的组合可提高其诊断AD的准确率，因此CT平扫作为此类患者的诊断或排除诊断依据，不仅快速且费用较低。由于CT平扫的这些特性，让前来就诊的患者都能达到AD早期筛查目的；对于高度疑似AD患者可先迅速做出临床干预，再通过CTA确诊[22-23]，这样可以缩短患者处于危险中的时间。

本研究对AD的临床相关风险指标及其CT平扫影像征象进行分析，发现当以AD评分>0分作为及时诊断AD标准时，其敏感度为91.5%，特异度为0。当以内膜钙化斑内移作为诊断AD的指标时，其敏感度为46.8%，特异度为85.7%，以腔内内膜影作为诊断AD指标时，其敏感度为53.2%，特异度为92.9%。CT影像征象的敏感度和特异度均较低，无法仅凭单一征象作为诊断AD的标准，与文献[24-26]一致。以本研究构建的模型作为诊断AD的指标时，其敏感度为80.9%，特异度为85.7%，敏感度与特异度均较高，但与文献[27]报道的CTA诊断AD的敏感度和特异度存在一定差距，需后期进一步研究。目前笔者构建的诊断模型已达到诊断要求。在临床工作中，通过主动脉夹层诊断模型，即使是非心胸血管外科专业的急诊医生，也可以根据主动脉夹层诊断模型做出快速反应并做出初步诊断，使得患者能够得到相关科室临床医师的专业针对性干预，这样可以缩短患者处于危险中的时间，迅速分流患者。但仅通过CT平扫不能全面评价主动脉夹层分型、累及范围、破口位置、有无血栓等情况，还需在及时、必要的处理后，完善CTA检查。

综上所述，AD风险评分（>0分）联合CT平扫在AD及时诊断中的敏感度和特异度均较高，可以此作为AD的诊断工具模型。