李素卿教授从阴阳辨治小儿肾病综合征经验

樊燕萍 王俊宏 刘玲佳 赵迎春

李素卿教授是全国第二批名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国第三批中医优才指导老师，台湾长庚大学中医系客座教授，享受政府特殊津贴。早年曾从师于儿科名医刘弼臣、孙华士和洪秀清，从事儿科临床工作50余载，采用中西医结合双重方法诊治儿科疑难病，见解独到，用药精准，效验颇丰。

肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和明显水肿为主要特征[1]。其病程长，病情复杂且容易反复，严重影响小儿身体健康。西医治疗多用激素及免疫抑制剂，取得一定疗效的同时也存在不良反应用大、激素依赖及容易复发等问题。中医多以“水肿”论治本病，临床实践表明，通过辨证论治，可收到独特的效果，尤其采用中西医结合的方法，在减轻激素及免疫抑制剂的不良反应，降低复发频率等方面有明显作用[2]。多数医家注重中药辅助激素治疗肾病综合征，以滋补肾之阴阳等法来维持体内阴阳平衡， 改善和恢复激素所致“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”轴系统的功能紊乱[3]。

李素卿教授以阴阳理论执简驭繁， 通过阴阳辨证论治小儿肾病综合征， 指导临床用药， 重点调节肺脾肾三脏阴阳， 同时结合利湿祛瘀法， 疗效突出， 现将其经验介绍如下。

1 整体把握阴阳盛衰

小儿为“纯阳”之体，生理特点是“稚阴稚阳”，即五脏六腑的阴和阳都相对的不足，故阴阳失衡为小儿肾病综合征的主要病理矛盾。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”天地万物均以阴阳为纲，阴平阳秘则诸事顺遂，阴阳失衡则祸起萧墙。李教授认为辨治本病，应先以整体把握阴阳的虚实平衡为基础，治疗时也应站在全局的高度对各个时期的阴阳消长进行动态分析。总体来看，小儿肾病综合征的发生首因于阳气虚衰，后随着病情发展逐渐展现出阴阳互损、阴阳俱伤等病理变化：初期多见水肿、乏力、小便短少，是水湿停滞的表现，病因病机为脏腑阳虚，气化受损；运用激素后多见面红烦躁、头晕头痛，是虚热、湿热上扰的主要表现，此时出现了阳损及阴的动态变化；激素运用后期及其维持阶段，可见明显浮肿、形寒肢冷、病情缠绵反复，是温煦无力的主要表现，为阴损及阳，气阳不足程度更甚于前；而终末期肾病，多见皮肤晦暗、水肿、胸闷呕恶，是水液失统，泛滥内外，病机为阴阳俱衰，预后不良。

2 分脏论治小儿肾病综合征的阴阳失衡

小儿五脏稚嫩，肺脾肾三脏尤为娇弱，而水肿发生的病因病机，多责之肺脾肾三脏功能失调，《景岳全书》中言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”现代医家也多用入肺脾肾经的药物治疗肾病综合征[4]。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳。”李教授认为小儿肾病综合征具有肺脾肾三脏阴阳失衡、虚实夹杂交错的病机特点，又因各脏生理特性不尽相同，其阴阳病机亦包罗万象，治疗时宜详审三脏阴阳失衡的状态，以益肺、健脾、温肾、清肝、扶正降浊等法来调理诸脏阴阳，用药则清补并行。

2.1 分标本论治肺之阴阳失衡

肺为“水之上源”，主通调水道，在津液输布和排泄的过程中均发挥了重要的作用。肺脏受病是“水肿”发生的重要病理环节。历代医籍在论述肺之生理病理时，多言肺气、肺津或肺阴，很少提及肺阳，其实是以肺气代替肺阳[5]。李教授辨治肺之阴阳失衡时，有标本两个方面。

临床上小儿肾病综合征常因感冒而发者，为标实之证。除了颜面及四肢水肿、尿少，还出现发热恶风、咳嗽、苔薄白、脉浮等表证，其病机为风邪郁遏肺气。肺气不宣则布散津液功能受阻，肺气不降则传输津液功能失职，既不能使“水精四布”于肌腠脏腑，也无法“下输膀胱”，故壅滞而发为水肿、尿少。李教授认为其阴阳病机为肺阳被郁，宜用辛温属阳性药物宣发肺之阳气。同时风为阳邪，侵袭肺卫使卫阳浮盛于外，则发热恶风，故又宜选用辛凉阴性之药以祛浮阳，再加利水消肿之药。常用麻黄连翘赤小豆汤或越婢加术汤为基础加减，两方均为既解表且能利水的良方，其中又均以麻黄为主药，“麻黄乃肺经专药”，其性属阳为辛温发散第一要药，发散被郁之肺阳；除此之外，还常用杏仁一药，其性苦温，能宣能降，使肺气通畅；寒凉之药金银花、连翘其性属阴，清解阳热；车前子、赤小豆利水消肿。诸药合用可使被郁之肺阳得以宣发，浮盛之阳热得以清解。

2.2 以阴阳两虚为主论治脾之阴阳失衡

脾居中焦，主运化水液，在“水精四布，五经并行”的过程中，不仅可“散精于肺”，更能实现水液的上通下达。李教授认为脾的阴阳失衡以脾之阴阳两虚为主要病机，脾之阳即脾气，其性主升，脾之运转变化之功主要由脾阳来完成。脾之阴为脾所运化之营血、膏脂、津液[6]，如《灵枢·本神》：“脾藏营。”《素问·太阴阳明论篇》：“脾病不能为胃行其津液。”万密斋在《养生四要》中说：“受水谷之入而变化者， 脾胃之阳也;散水谷之气以成营卫者， 脾胃之阴也”[7]。脾之阴阳互根互用，脾之阳虚损日久，不能运化以成水谷精微，脾阴亦损耗。有学者认为，肾病综合征的病理生理机制中，低蛋白血症是重要的一环，损失的低蛋白即中医脾所运化之精——脾阴[8]。

脾之阴阳失衡，症见面色萎黄，神倦肢冷，疲乏无力，胸闷腹胀，肢体浮肿，纳少便溏，小便短少，舌质淡苔白滑、脉沉缓或细弱。神倦肢冷为脾之阳气温煦不足，胸闷腹胀、纳少便溏为脾气运化无力，小便短少、水邪泛溢肌肤为脾阳运化功能失职，水湿停滞。面色萎黄，舌质淡苔白滑、脉沉缓或细弱为脾阴不足所致精血不荣的症状。

《素问·五脏生成篇》言：“脾欲甘。”《素问·刺法论篇》云：“欲令实脾……宜甘宜淡也”，李教授认为治疗脾之阴阳两虚，用药必以甘淡之品，既要温脾阳，又要益脾阴，且“益脾阴可助脾气达”[9]，选方以四君子汤合五皮饮加减，常用党参、白术、白扁豆甘温脾阳，桂枝温助阳气；茯苓、生薏苡仁甘淡益脾阴；五皮饮淡渗利湿，水湿得利则脾气健运。

2.3 以元阳不足为主论治肾之阴阳失衡

肾主水，其职能主要通过肾阳推动各脏腑发挥作用，促进气化来实现。肾阳又称元阳，为一身阳气的根本，脏腑经络得以温煦，机能得以发挥均需依赖肾阳的鼓舞和激发，且其本身就具有蒸化作用可升清降浊，在水液代谢过程中发挥着重要的生理所用。李教授认为肾之阴阳失衡，主要为脾阳不足迁延于肾，导致脾肾阳虚，阴寒水邪内盛。

2.4 以上盛下虚论治肝肾阴阳失衡

正常状态下，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，则肝阳不亢。而病理情况下，以阳刚而燥烈的激素长期作用于久病之体，可出现“壮火食气”的情形，使机体逐渐呈现出阳损及阴的病理状态。临床多见阴虚内热，上盛下虚之象。李教授认为肝肾之阴阳失衡，主要在于肾阴不足，累及肝阴，水不涵木，而肝阳上亢。

此病机变化多见于足量使用激素两周后或长期服用阶段，症见面色潮红，头痛，头晕，烦躁不安，手足心热，或有潮热，腰酸腿软，舌质红少苔或剥脱，脉弦细数等。头晕、头痛、面色潮红、五心烦热等为阴血不养肝阳，阴虚阳亢；腰酸腿软为精血不足，腰膝失养；舌质红少苔或剥脱，脉弦细数均为肝肾阴虚之象。治宜养阴滋肾，平肝潜阳，兼以分利，选方以杞菊地黄丸滋补肝肾之阴以制阳亢，常加女贞子、旱莲草补益肝肾之阴，再加天麻、钩藤平抑上亢肝阳。

2.5 分清虚实夹杂以辨治后期五脏阴阳失衡

五脏阴阳相互制约又相互为用，当肺脾肾阳气既衰，阴精亏损，五脏阴阳势必受病。李教授认为小儿肾病综合征后期多脏阴阳俱衰乃肺脾肾之病日久演变而来，病机虚实夹杂并相互转化，使得病情变化多端，预后不良，其辨治要点在于分清主次，攻补虚实。

诸脏阴阳俱衰的病机演变多见于肾衰竭期，症见面色晦暗而浮肿，精神萎靡，形体消瘦，胸闷腹胀，纳呆，恶心呕吐，尿少或清长，腹泻或便秘，心悸气短或烦躁不安、昏迷不醒，抽搐惊厥，舌体胖质淡，苔白腻，脉沉细。面色晦暗浮肿、精神萎靡、尿少或清长、腹泻或便秘为阳气虚衰，不能制水；烦躁不安、抽搐惊厥为阴津耗竭，不能濡养；胸闷腹胀、纳呆恶呕为邪实积聚，阻滞胸脘；心悸气短、昏迷不醒，乃心气大衰，阴阳将绝。治宜攻补兼施，选方以温脾汤攻下冷积，峻补一身之阳；温胆汤化痰理气，使气机通畅有利于痰湿邪气的祛除，常以附子、干姜温中助阳，当归、人参益气养血，茯苓健脾淡渗利湿。

3 李素卿教授治疗小儿肾病综合征用药特色

3.1 合理运用激素，调燮阴阳

尽管肾病综合征机制未明，但患儿普遍存在内源肾上腺皮质功能低下的状态，运用激素能有效抗炎、利尿、调节免疫，在诱导尿蛋白消失的环节中力量不容小觑[10]。李教授认为，在肾病综合征的治疗过程中，肾上腺皮质激素的应用不可或缺，它类似阳刚燥烈的中药，作用于阳虚水泛为基础的个体，影响着整个治疗过程中阴阳的消长。激素的运用临床以口服醋酸泼尼松(强的松)为主，具体用法如下：(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松1.5～2 mg/(kg·d)，最大剂量60 mg/d，分次口服，尿蛋白转阴后巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周；(2)巩固维持阶段：以原足量两天量的2/3量，隔日清晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，则按每2～4周减量2.5～5 mg维持；至0.5～1 mg/kg时持续服用3个月，以后每2周减量2.5～5 mg至停药[11]。

3.2 利湿祛瘀贯穿始终

李教授认为，血瘀与水湿是贯穿肾病全过程中两个重要的致病因素和病理产物，二者互为因果，恶性循环，故病情缠绵难愈。《血证论》中云：“血结亦病水，水结亦病血。”肺脾肾本不足，津液的生成、输布、气化及排泄功能减弱，水停则血瘀，血瘀又加重本虚，使机体更易感邪受病。而外感或风热、或风寒、或湿热使气血津液失衡更加严重，水停、血瘀更甚。多项研究证实，肾病过程中机体存在局部高凝状态，与血容量减少、凝血机制改变、血小板功能异常等因素密切相关，同中医血瘀水停相类，主要表现有面色晦暗，唇色紫暗，皮肤发花，发冷无光泽，有瘀点或瘀斑，水肿，舌质紫黯苔少，脉涩或弱，为久病入络，气血不畅[12]。

就小儿“脏气清灵，易趋康复”的生理特点而言，李教授认为合理运用祛邪法可扫除病理障碍，对激发自身正气，促使疾病向愈有事半功倍的效果。在临床中，根据“去菀陈莝”的原理，采用五苓散、五皮饮、真武汤等助气化、利水湿，以三七、蒲黄、益母草、赤芍、丹参等行气血，化瘀滞，分利清化并行，在阻断肾病的病理损害，促进修复，缩短病程等方面取得满意的临床效果。

3.3 针对典型症状，有的放矢

临床判断小儿肾病综合征是否向愈多以血浆蛋白含量及尿蛋白转阴情况为标准。李教授常在阴阳辨证的基础上，将中医理法方药与现代药理学相结合，针对典型症状用药。气阳虚弱，外邪侵袭后，诸脏宣肃、气化及运化功能失常，水液停聚，发为水肿，李教授选择玉屏风散、当归补血汤为主方，其中重用黄芪，补益肺脾之气而固表，亦可入太阴而利湿。现代药理研究表明，黄芪中含有黄酮、多糖、皂苷、微量元素等多种物质，能以多条通道、多靶点改善肾脏滤过膜功能，有效减少尿蛋白的排泄，减轻炎性细胞在组织间隙的浸润，调节免疫，保护肾脏功能，在肾小球疾病的治疗中发挥积极的作用[13]。

精微输布、运化障碍，聚而为痰，滞于营中，浸淫血脉，发为高脂血症。李教授常用丹参，取其活血利水，祛瘀生新之用，对治疗高脂血症效果显著。现代药理学研究表明，丹参酮能抑制内源性胆固醇合成，降低脂质代谢酶活性从而改善脂代谢紊乱状态[14]。

肾阳不足，精关不固则精微漏出，发为蛋白尿，低蛋白血症。李教授常用芡实一药，取其补益脾肾，封藏精微之用对蛋白尿，的治疗效果明显。现代药理学研究，芡实可改善肾小球基底膜通透性从而降低尿蛋白[15]。

阴虚火旺，血热妄行，发为血尿，李教授用刘弼臣老师经验方鱼腥草汤，主要组成为：鱼腥草30 g、半枝莲15 g、益母草10 g、车前草15 g、白茅根30 g、灯芯草3 g、倒扣草30 g 。李教授经过长期临床实践，认为此方清热利尿、活血解毒，可有效改善肾小球肾炎及肾炎型肾病的血尿症状。

4 结语

小儿肾病综合征发生的根本原因在于小儿器官功能“成而未全，全而未壮”造成的阴阳失衡，与肺脾肾三脏关系密切。大量临床报道表明，中药在缓解症状、缩短病程及减少复发方面优势明显。李教授辨治本病善从全局把握其发展过程中的阴阳转化：急性期辨证论治配合激素大调阴阳，扭转乾坤；缓解期则溯本清源，采用复阳化气、补益元阳、利湿助阳、滋阴潜阳等法利肺、扶脾、益肾以固本虚，贯穿利湿、祛瘀之法以祛标实，标本兼顾，加速机体恢复“阴平阳秘”，使之达到“邪不可干”的状态。同时，李教授常在临床中强调，小儿疾病“三分治七分养”，尤其对于慢性肾脏疾病患儿，他们的日常调护非常重要，李教授常嘱咐患儿家长要根据天气变化增减患儿衣服，切忌过度保暖；温度适宜可增加户外活动时间，锻炼身体，增强体质；饮食不可过饱，忌生冷油腻辛辣；规律作息，避免熬夜；感觉不适应及时就医。基于难治性肾病的个体因素，仍需要加强医患协作，并继续求索，为更多患儿带来康复的希望。