“通法”在痛风治疗中的应用

周雨桐 索文栋 倪青

痛风是一种因嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所导致的疾病，其主要症状为反复发作的急性关节炎、慢性痛风石形成及关节畸形[1]。痛风的发生与肥胖、糖脂代谢紊乱密切相关，西医目前主要采用消炎镇痛、降低尿酸等措施，但会伴见消化系统及肝功能损害等不良反应。本文立足“通则不痛”理论，审证求因，辨证论治，将“通法”运用于痛风的治疗中，取得较好效果，现分析如下。

1 从“不通则痛”解释痛风的中医病机

“痛风”属于中医“痹症”“历节”范畴，《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《金匮要略》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节……历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致……诸肢节疼痛，脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之……病历节痛不可屈伸，乌头汤主之。”朱丹溪首先提出了“痛风”病名，《格致余论》：“痛风者，四肢百节走痛……大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”《丹溪心法》言“痛风者……其痛处赤肿灼热”，“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”，“寒湿邪痹阴分，久则化热攻痛”，张景岳认为：“痛风……自内而致者，以肥甘过度，而日见肿痛。”痛风以关节红肿疼痛，甚则不可屈伸为主要临床表现，与外感风寒湿邪气、酒食不节、湿热内生、日久痰瘀阻络、肝肾不足等密切相关[2]。

1.1 经络阻滞是发病关键

人体经络是气血津液运行与转换的通道，贵在通畅。由于外邪或内伤各种因素导致经络不通，则气机不畅，“气为血之母”，气不行则血不行；“气能行津”，气不行津亦不行，脉络阻滞，日久郁而化热，脉络阻滞更甚，不通则痛，发为痛风。

1.2 痰、湿、热、瘀是重要病理因素

风寒湿邪侵袭关节与痛风的发生密切相关，有形之邪留滞脉络，影响脏腑之气的升降，加重脉络瘀滞。痰湿与瘀血的发生密切相关，《金匮要略》：“水不利则为血。”痰浊、瘀血阻滞，日久化热，流注关节，可见关节红肿热痛、僵硬变形，痰湿热瘀日久最易耗伤人体正气阴精，使痛风转化为虚证。因此，痰湿热瘀是痛风发生的重要病理因素，同时影响其预后。

1.3 肝肾亏虚是后续发展结果

肝主筋，肾主骨，痛风日久累及肝肾。痛风初期以邪气阻滞经络为主，日久则耗伤人体肝肾之阴精，肝肾亏虚不能濡养筋脉，不荣则痛，筋骨萎弱，腰膝酸软。

2 “通法”不限于通腑泻下

“通”，有流通、畅达之意，《说文解字》：“通，达也。”《辞海》：“贯通，由此端至彼端，中无阻隔。”[3]“通”即没有堵塞，《金匮要略》：“五脏元真通畅，人即安和。”《灵枢》：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环无端，莫之其纪，终而复始”，“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”，因此，人体气血、津液的正常运行输布，脏腑经络通畅、功能协调、阴阳的平衡皆以“通”为前提。

“通法”作为中医治疗疾病的方法，最初指具有通里攻下作用的一类药物使二便泻下，腑气通畅，由徐之才提出：“药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种”，属于狭义的“通法”。后世医家在此基础上，将“通法”的含义进一步扩大，张子和言：“所谓通剂者，流通之谓也。”《医学真传》言：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。若必以下泄为通，则妄矣。”刘完素言：“通，留而不行为滞，必通剂以行之。”《备急千金要方》云：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五藏六府，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。”因此，凡是能使人体气血津液经络通畅，脏腑功能协调的治法均属于广义“通法”范畴。

痛风的病机是由于有形邪气阻滞经络，脏腑组织气血瘀滞不通，或素体正气亏虚，精血津液不能濡养形体官窍，进而导致气机不畅。在治疗时应以祛除邪气，调畅气机的“通法”为治疗大法，在清热、利湿、散寒、祛瘀等祛邪的基础上，不忘固护阳气与阴精，活用通法，通畅经络气血，通补肝肾阴精。

3 “通法”在痛风中的应用

3.1 湿热蕴结——清热利湿谓之通

此证多见于痛风急性发作期[4]，《医学正传》：“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，兼受风寒而发动于经络之中，湿热流注于肢节之间而无己也”，平素嗜食肥甘厚味，加之外邪侵袭，酿生湿热，流注关节，不通则痛。其人四肢关节红肿热痛，伴有口苦口臭，怕热贪凉，大便黏腻臭秽，苔黄腻；治以清热利湿，热祛湿除，络通痛止；方选四妙散或白虎加桂枝汤加减治疗，方中黄柏、薏苡仁、苍术清热祛湿，石膏、知母清热除烦，桂枝疏风解肌通络，牛膝引药入病位，全方共奏通利湿热之功。若热毒炽盛可合五味消毒饮或犀黄丸清热解毒，凉血止痛。刘军认为此类患者治疗时应清热解毒，除湿化瘀通络，临床常用四妙除脾胃湿热，引热下行，伍萆薢、土茯苓祛湿浊，利关节[5]。现代研究亦证实，土茯苓具有很好的抗炎镇痛，降尿酸作用，对于急性发作期的痛风患者，用量可至30～90 g，疗效显著[6]。苏励在治疗时以清热利湿，泄化浊毒为主，同时辨证加入牡丹皮、赤芍、知母、大黄等活血通腑药[7]。

3.2 寒湿阻络——温阳散寒谓之通

此证亦多见于痛风急性发作期[8]，素体阳气不足之人，感受寒湿之邪，易发为寒湿痹阻型痛风。《诸病探源》曰：“寒气胜者为痛痹，以寒凝气聚，壅而不行，痛不可忍，所谓痛风也”，治疗可选用《金匮要略》的桂枝芍药知母汤，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，附子、桂枝、麻黄散寒止痛，白术、防风散寒除湿，知母滋阴清热，阳气得温，寒湿得除，痛则自止。临床常配伍薏苡仁、木瓜等药，以祛湿止痛，渗湿除痹。如果痛风日久，阳气亏虚，疼痛明显，不可屈伸，可以乌头汤加减，温阳散寒，通络止痛。

《素问·举痛论篇》言：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”王新昌认为关节受寒，久居湿地，寒邪凝滞经络，气血痹阻不通导致痛风的发生，夜半阴盛阳衰，卫阳不能固护，多见夜半骤然起病，关节剧烈疼痛入刀割虎咬，活动不利，临床治疗时“以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理”，常用川乌、草乌祛风除湿，温经止痛，配伍麻黄开表散寒通滞，桂枝温通经脉，威灵仙、独活等祛风湿，通经络，佐白芍、知母固护阴血，共奏温阳散寒而不伤阴之功[9]。现代药理研究证实，川乌、草乌具有镇痛、抗炎，调节免疫，抑制炎性趋化因子作用，适用于寒湿痹阻型痛风。

3.3 痰瘀阻滞——泄浊祛瘀谓之通

此证多见于痛风缓解期，痛风日久，邪痹经脉，络脉阻滞，影响气血津液运行输布，血滞为瘀，津停成痰，痰瘀互结，留滞肌肤，痹阻经络，出现皮肤瘀斑、关节肿大变形、屈伸不利，如朱丹溪所述：“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”，临床多选用双合汤加减。方中桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁泄浊化痰，全方共奏泄浊化瘀通络之功。

翟惟凯认为痛风日久，痰湿瘀血互结为浊瘀，深入经骨，痹阻气血，则见关节僵硬麻木、变形，治疗以化痰散结，活血通络为法，方选桃红四物汤加减，且翟惟凯认为“病进则络病益深”，藤类药发散上升难以奏效，故多加虫类药搜风通络，如水蛭、土鳖虫、地龙、蜈蚣、僵蚕等，以走窜善行之性，奏搜剔络脉之功[10]。

3.4 肝肾阴虚——滋补肝肾谓之通

此证多见于痛风日久，转入慢性期[11]，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”痛风日久，正气耗伤，气血亏虚，肝藏血、肾藏精，精血同源，肝肾亏虚，筋骨萎弱，不荣则痛，治疗常选独活寄生汤，方中独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾，全方以补为通，共奏滋补肝肾，舒筋止痛之功。

张剑勇根据肝肾亏虚患者常见的临床表现关节酸痛、腰膝酸软，舌暗红、舌下瘀斑，创制了护肾痛风泰方，以山茱萸、杜仲、川牛膝、鳖甲补肝肾，强筋骨，配伍土茯苓、萆薢、薏苡仁、地龙利湿化浊、通痹止痛[12]；若夜尿频者加芡实、金樱子涩精止遗；阳虚明显可加附子、巴戟天温阳止痛；阴虚可加大生地的用量，或加用龟板、女贞子滋阴清热，也可以做成膏剂或散剂长期服用[13]。

4 小结

气的升降出入是人体生命活动的基本形式，“通”为八法之一，包含“通其不通”以及“以补代通”，内涵广泛。痛风主要病机为气机失调，以湿热、寒湿、痰瘀阻滞气机或肝肾亏虚为致病关键，形成湿热蕴结，寒湿阻络，痰瘀互结，肝肾亏虚之证。人体为一个有机整体，现代医家在治疗痛风时不仅运用中药汤剂内服以清热祛湿，温阳散寒，泄浊行瘀，调补肝肾，祛邪气，补正气，同时也注重配合局部中药热敷、针灸治疗与心理调摄，内外合治，使机体气血津液运化正常，脏腑功能调和，恢复阴阳平衡状态，体现了中医治疗痛风的优势，疗效显著。