毒邪致病，急危疑难；从毒论治，重在审因

2021-01-05刘宁赵进喜贾海忠王彦刚赵勇梁腾霄陈广山李家木

环球中医药 2021年12期

刘宁赵进喜贾海忠王彦刚赵勇梁腾霄陈广山李家木

毒邪致病在临床上十分常见。从毒论治多种疾病，常能取得显著疗效。为深入理解毒邪性质及致病特点，灵活运用解毒、化毒、泄浊排毒、以毒攻毒等治法，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教学名师工作坊特组织相关专家重点针对毒邪致病及其临床价值进行讨论，今汇报如下。

1 “毒”的历史沿革

刘宁主任医师：

《说文解字》讲：“毒，厚也，害人之草。”厚，指程度较重，对人体的伤害剧烈。《素问·生气通天论篇》说：“虽有大风苛毒，弗之能害”，将毒邪称为一种剧烈的致病因素。东汉张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》所讲的阴阳毒，类似于系统性红斑狼疮、皮肌炎等风湿免疫类疾病。晋代王叔和言：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病”，提出伏毒学说，类似现代医学的潜伏性感染。隋代巢元方《诸病源候论》言：“血痢者，热毒折于血，入大肠故也”，认为伤寒、时气诸病多是由热毒或湿毒等毒邪引起。金元时期，张子和提出：“虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜。”用药不当，药物偏性也可化毒而致病。明清时代的医家认识到毒邪能在空气中传播，具有传染性。明代吴又可《温疫论》说：“瘟气，即天地之疠气，合言之皆毒气，今感疫气者，乃天地之毒气”，将瘟疫的病因归于毒气范畴。清代高秉均《疡科心得集》说：“毒瓦斯之流行亦无定位，故毒入于心则昏迷”，指出毒邪流于全身，可入五脏六腑。这一描述与现代细菌或病毒的全身扩散性感染一致。

赵进喜教授：

毒为邪之极，各种邪气亢盛到极致，都可以称为毒邪，所以毒邪含义非常广泛。古人最早对毒的认识比较朴素，可概括为以下三点：一是出现流脓、流水等症状的疾病皆是毒邪导致；二是瘟疫等强烈传染性疾病，具有危害大、变化快、病情危急的特点，也归因于毒邪；三是复杂难治性疾病的发病机制多与毒邪相关，所以古人应用以毒攻毒法治疗此类疾病。比如，张仲景治疗“阳毒”病的主方升麻鳖甲汤就包括有毒的雄黄，体现了以毒攻毒的思路。

2 毒邪致病的分类

刘宁主任医师：

六淫邪气过甚皆可化毒，包括风毒、热毒、寒毒、湿毒、燥毒。按照阴阳的属性，毒可分为阴毒、阳毒；按寒热属性分，寒极为阴毒，热极为阳毒；按部位分，表浅之毒为阳毒，深痼之毒为阴毒；按阴经阳经分，中阳经者为阳毒，中阴经者为阴毒；按照毒邪的来源分，又有外毒和内毒。外毒，即外感六淫邪气反复侵袭机体，病邪积累过盛而成毒；内毒，即正气亏虚，脏腑功能失调，或饮食偏嗜，七情内伤，导致脏腑功能紊乱，气血失调，机体内的代谢物质、病理产物不能及时的排出体外而生为毒。

贾海忠教授：

根据历代医家认识，毒邪可以概括为纯害无益、高亲和性和强致病性三个特点。古人往往根据某种毒邪作用于人体以后产生的症状、体征来对毒邪进行命名。如果疾病具有上述三个特点，同时具有风邪的表现，就被称为风毒。热毒、湿毒、燥毒也是同样的道理。现代医学则把毒分为生物性毒邪，如真菌、病毒、蛇虫毒等；化学性毒邪，如硫化氢、一氧化碳、化疗药等；物理性毒邪，如放射线、紫外线等。

3 从毒论治临床疾病

刘宁主任医师：

中医认为毒邪是能导致正常生理状态紊乱的致病因素。毒邪致病，一般包括发病急骤、传变迅速、易伤内脏、症候危重、病程迁延等特点。毒邪常与风、寒、热、湿、燥、痰、瘀等诸邪相兼致病。

风邪盛而为风毒。风为阳邪，游走不定，易蕴于肌肤，临床多见于荨麻疹、过敏性紫癜等病。治疗以祛风解毒为主，配合发汗、清热、散寒、祛湿等法。湿邪蕴积不解则成湿毒。湿毒侵犯人体，留滞于脏腑经络，阻遏气机，易伤脾胃，临床多见于慢性肾病、脂肪肝、湿疹、尖锐湿疣等病，治疗当利湿解毒配合健脾、清热等法。燥邪盛则成燥毒。燥邪入里化毒，煎熬津液。机体失于濡润，燥象丛生，临床多见于干燥综合征、紫癜、雷诺综合征等病，治疗当润燥解毒配合养阴、养血、活血等法。火热病邪过盛亦可化毒。火毒内损阴精，易耗血动血。临床多见于疮痈、冠心病、急性脑梗死、糖尿病等，治疗当用清热解毒法。瘀血日久，邪毒附着瘀血则成瘀毒。瘀毒病位广泛，易耗血动血，壅塞气机，临床多见于动脉粥样硬化、中风病、慢性萎缩性胃炎、慢性肾衰竭等疾病，治疗当祛瘀解毒配合理气、破血等法。痰浊郁而化毒则为痰毒。痰毒随气流行于全身，变证多端，临床多见于肺痈、瘿瘤、酒精性肝病等，治疗当化痰解毒配合疏肝健脾、祛湿、和胃、清热等法。

另外，浊邪不解，日久蕴热入血可酿成浊毒。浊毒与代谢综合征、糖尿病酮症酸中毒、肝衰竭、肾衰竭等难治性疾病相关。治疗当以解毒配合芳香化浊、通腑泻浊、辛开苦降等治法。

毒邪与现代医学的免疫亢进或免疫抑制导致的肿瘤性的疾病、皮肤软组织化脓性感染及菌血症等关系密切。其他如瘀血、微型癥积日久成毒所致的恶性肿瘤，治疗常需要以毒攻毒。面对上述疾病，西医治疗手段有限。而中医采用中药、针刺、艾灸等方法可以对免疫产生双向调节作用，临床疗效显著。

赵进喜教授：

毒邪致病的理念对现代中医临床多种疾病的诊治都有影响。现代诸多医家都重视毒邪在疾病中的作用。如王永炎教授治疗脑病强调毒损脑络。田金洲教授将血管性痴呆的躁狂症状归因于热毒。祝谌予教授用芩连四物汤治疗消渴病的燥热入血型，可视为应用清热解毒法治疗糖尿病之先声。国医大师吕仁和教授治疗糖尿病热毒内盛证，表现为口渴引饮，心胸烦热，体生疮疖、痈、疽，或皮肤瘙痒，便干溲黄，用清热解毒汤治疗。仝小林院士提出糖毒、脂毒学说。于志敏教授对毒邪致病的特点更有精辟的总结：“诸病暴烈，竟相染易，皆属于毒”，毒邪致病一般传染性强。“诸病重笃，伤神损络，败坏形体，皆属于毒”，毒邪危害重，损害形体经络，影响神志。“诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒”，毒邪致病往往迁延难愈。

现在普遍认为毒邪在新冠肺炎的发生和发展中起到重要作用。治疗新冠常用的清肺排毒汤、化湿败毒汤，也是源于“毒邪致病”的认识。糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等疾病常伴有多脏器衰竭，病情危重，发展迅速，与浊毒的致病特点有相似之处，可以视为毒邪的一个方面。干燥综合征属于中医“燥证”，其发病归因于燥邪，治法以润燥为主。但仅用生地、玉竹等药养阴润燥，常难取疗。如果对干燥综合征病因病机的认识上升到燥毒层面，应用润燥解毒之法，可为本病的治疗开拓新的思路。

临床上，急、慢性肾病存在热毒、湿毒、风热邪毒、湿热邪毒、浊毒等病理因素。慢性肾炎的早、中期可见热毒、湿毒或湿热相兼之证。肾衰期、尿毒症期，因为肾元虚衰，肾用失司，不能主一身之气化，湿浊邪毒内生。浊毒可败坏脏腑，耗伤气血，阻滞气机升降出入，终成关格危候。临床治疗时应注护胃气以护肾元，以后天养先天，扶正祛邪，也强调“治肾需解毒，毒去水易除”，把解毒作为肾病的基本治法。

关于治疗，应根据毒邪性质选择针对性治法。治疗热毒，应清热解毒；治疗湿毒，应利湿解毒；治疗风热邪毒，应疏风清热解毒；治疗湿热邪毒，应清热利湿解毒。另外，还应重视排毒，即通过汗、吐、下、利小便等法使邪毒排出体外，其中泄浊解毒就是治疗慢性肝衰竭、慢性肾衰竭的常用治法。应用升降散、大黄附子汤内服或配合大黄类方灌肠有利于浊毒排出体外。针对癌毒多种恶性肿瘤，除了解毒、排毒诸法，中医还有以毒攻毒之法，如开关散、六神丸、梅花点舌丸，药如雄黄、蟾酥、砒霜等，为当今肿瘤学者常用。治疗毒邪导致的疾病，虽然不能脱离司外揣内的思维，但积累临床经验，增进对各种特异性毒邪的了解，可以让医生更加迅速、准确地诊断并寻找针对性的治法。

陈广山主治医师：

从皮肤病的角度分享对毒邪的认识。皮肤病病种多，很多都有迁延不愈、难以根治、反复发作的特点。邪存日久则易化毒，使病情加重，或在原有病情基础上又产生新的病症，使病情更加复杂。毒邪导致的皮肤病，大致可以分为外毒和内毒。外毒包括药毒如药疹、药物过敏等；食毒，如食物过敏、食物中毒等；光毒，如紫外线过敏、暴晒导致晒伤甚至诱发皮肤癌；虫毒，如毒虫咬伤后引起的皮炎、丘疹；漆毒，如化妆品过敏导致接触性皮炎；还有杨梅疮毒引起的梅毒。内毒则是在疾病发生发展过程中形成的病理产物，包括瘀毒、痰毒、血毒、热毒等。

目前尚缺少一个客观的标准来界定普通邪气和毒邪。东方医院的李元文教授给出了一种鉴别方法：若疾病经治疗后未遗留下器质性病变，就把导致疾病的病邪定义为普通邪气。若经治疗后，遗留了器质性损伤，就把病邪定义为毒邪。这一方法有待商榷，但比较客观，实操性强。

梁腾霄教授：

毒邪的“毒”是用来描述邪气程度剧烈的词。随着社会的进步，人们接触的致病因素种类不断丰富，如雾霾、各种化学物质等，已经超出了古人的认识范畴，毒邪致病的特点值得现代医家进一步研究。

姜良铎老师认为毒邪应具备以下特点，一是小剂量就可导致人体损害甚至致死，二是不同的毒邪，性质不同。蛇毒、百草枯、狂犬病毒或核辐射，每一种都是具有自身特异性的致病因素。治疗这类疾病，不仅要应用传统辨寒热虚实、辨表里阴阳的方法，还需要寻找针对性的治法，才能解决问题。因此，中医应该适应现代科技、社会、环境的发展，深入研究这些特异性的毒邪，形成系统的认识，创造治毒的新方法、新技术、新药物。如陈竺院士提出从砒霜提炼有效成分，用以毒攻毒法治疗白血病，能取较好疗效，对我有很大启发。

另外，如何界定普通邪气与毒邪还需探讨。明确了毒的标准，才知道何时用常法治疗，何时须从毒论治。临床上对 “毒邪”的判断也是莫衷一是。“六淫”“七情”“饮食劳逸”等普通病邪致病，无论轻重缓急，致病过程中不造成器质性损伤；而“毒邪”致病，无论“风毒”“热毒”等，致病过程中会器质性损伤。以是否存在器质性损伤来区分“普通病邪”与 “毒邪”具有以下优势。其一，通过西医学方法评价，有统一的标准和指标，更具客观性。其二，随着医学的发展，评价手段的进步，区分“普通病邪”和“毒邪”的标准也随之变动。

王彦刚教授：

从消化系统疾病的角度分享一下国医大师李佃贵教授关于“浊毒”方面的研究。李佃贵教授认为浊毒是能对人体的脏腑、经络、气血造成严重损害的致病因素。浊毒伤人可以由表入里，导致局部或者全身的病变，也可以因气血运行失常，代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生。浊毒结聚在体内，胶滞难解，凝结气血，燔灼津液，耗气伤阴，久则入血入络，成聚成积，败坏脏腑。从现代医学角度看，浊毒病邪胶结于体内，可导致细胞、组织、器官形态结构改变，出现肥大、增生，萎缩、癌变等病理变化。

李教授在临床上主要通过观察患者的外在症状、体征来判断是否存在浊毒。面色晦浊、暗黄，舌质暗红、紫黯或绛紫，舌上有瘀点或瘀斑，舌苔黄腻或黄厚腻，脉滑、滑数或弦滑等可能是浊毒的征象。另外，观察排泄物、分泌物，并结合其他的病理结果，基本可以诊断浊毒。临床观察发现，浊毒内蕴证在萎缩性胃炎中最为常见。

关于治疗，因为毒是无形之邪，往往兼夹风、寒、暑、湿、燥、火等病邪，解毒必须先把兼夹病邪祛除。李教授基于多年临床实践，总结出渗湿化毒、燥湿解毒、芳香辟毒，健脾解毒、清热解毒、祛痰消毒、化瘀消毒、温阳解毒、行气解毒、透表宣毒、逐水排毒、通腑泻毒等治法。

治疗慢性萎缩性胃炎和胃癌前病变，我们团队以化浊解毒为治疗法则，并归纳了祛湿、散瘀、通滞、化浊、解毒、消痈六位一体的综合性治疗网络。临床观察发现化浊解毒法能有效改善患者临床症状、胃镜和病理，还能达到改善胃排空以及增强胃酸分泌的效果。动物实验证明，化浊解毒法对慢性萎缩性胃炎大鼠模型在炎症因子、细胞增殖、癌基因和抑癌基因、非编码RNA等不同机制方面具有良好的调节作用。

赵勇主任医师：

在心内科，心脏手术相关的疾病常与“热毒”相关。如植入起搏器导致的感染，射频消融所产生的热毒等。部分病人在房颤射频消融术后出现发热，白细胞、C反应蛋白升高，应用抗生素效果不佳。从温病卫气营血角度看，这类热毒的病位应在血分。治疗常取凉血、清热、利水之法，加少量荆芥、防风以透热转气。经中医药治疗后感染情况很快可以得到控制。

临床上，也常见到癌症患者化疗后出现心律失常、心衰、心绞痛等心脏损害，这属于药毒范畴，多见气虚、气阴两虚、阳虚等证，治疗可在益气利水的基础上，配合养阴、温阳等法。还有血糖控制不佳的糖尿病患者，多有气虚、阴虚和燥热病机，日久易化生热毒，伤及血脉，引起动脉硬化，出现多系统、弥漫性病变。治疗可在益气活血的基础上，配合清热解毒之法。

贾海忠教授：

《内经》提及“毒”字共有四十多处。毒的含义主要可以概括为两种，一是指某种物质超常、过度，二是指某种物质不安全。毒邪致病的特点可概括为四点：症状表现剧烈突出，疾病进展快速、急骤，病情危重，容易迁延。因为毒邪的范围太过宽泛，我们不能指望找到一种万能的解毒药把所有毒病都解决。所以，系统的、全方位的认识毒邪的病理变化过程非常重要。但我们也应该认识到毒邪与外感六淫、内生五邪一样，有各自的偏性。人体受到毒邪侵袭后，必然出现寒、热、虚、实、燥、湿等方面的变化。医生可以根据症状、体征来选择治法，纠正偏性以解毒。所以解毒之法依然离不开阴阳、六淫等中医理念。关于毒病的预防和治疗，我认为应该包括以下几个方面：一是未病时要尽量避免接触有毒物质，应用有毒之药应控制在安全范围内；二是感受毒邪后要及时抗毒、排毒，同时调护正气，或补、或通、或调，维持生理功能的正常；三是寻找针对性的药物以解毒。