从厥阴论治癌性疼痛

陈玉鹏 汤怡婷 鲍艳举

疼痛是影响患者生存质量的重要因素，癌性疼痛是目前所有疼痛治疗中最困难及复杂的问题之一。癌性疼痛的治疗被WHO列入癌症综合规划的重点。一项大规模的系统回顾表明，癌症患者在治疗过程中疼痛的患病率为55.0%，治疗后为39.3%，66.4%的晚期患者存在疼痛，中度至重度疼痛发生率达38%(数字分级量表≥评分为5分)[1]。在中国约60%的癌症患者伴有疼痛，约71%晚期癌症患者以疼痛为主诉。

癌性疼痛是由多因素导致的一个复杂的过程，其病因主要有三个：一是由肿瘤直接导致，出现骨转移或由于肿瘤占位、浸润、神经或软组织压迫；二是手术、放疗及化疗等治疗的不良反应及并发症导致；三是与癌症无关的疼痛，患者既往存在的疾病如痛风、退行性关节疾病等或其他社会因素、情绪导致的疼痛。疼痛的机理主要是：(1)伤害感受性疼痛，由于有害刺激对机体造成损伤激活伤害性感受器而导致的疼痛；(2)神经病理性机制，由于外周或中枢神经系统的直接损伤产生异常神经冲动而致疼痛。在疾病的不同阶段，这两种机制互相影响、转化[2]。

目前中国癌性疼痛的治疗主要应用的是国家卫生健康委员会修订的《癌症疼痛诊疗规范 (2018年版)》，遵循口服给药、按阶梯原则、按时给药、个体化给药、注意具体细节的治疗原则。按照“三阶梯”方案，80%左右的癌症患者的疼痛可得到缓解，但在相当一部分癌症患者中，疼痛治疗不足仍然是一个问题[3]。止痛药物长期使用易产生成瘾性，且有恶心呕吐、尿潴留、便秘、精神错乱等不良反应。中医药对于癌性疼痛方面的治疗有完善的理论与方药，长期的临床实践证明了其独特的疗效，可为癌性疼痛的治疗提供新的方向。荟萃分析研究显示，与单纯西医治疗相比，联合中医疗法治疗可明显提高止痛效果，改善癌痛患者的生活质量，降低镇痛药物的不良反应[4]。癌性疼痛患者除疼痛外，常兼见口苦、口干、畏寒、乏力、纳差、便溏等寒热错杂表现，临床治疗难度较大，泻之益损其虚，补之愈增其满，清之滋其寒，温之生其热。癌性疼痛可从厥阴病论治，现将从厥阴病论治癌性疼痛辨证思路整理如下，望有助于临床。

1 中医对癌性疼痛的认识

中医虽无论述癌性疼痛的专著，但可散见中医文献中积、瘤、石、瘕、脏毒、噎膈等病候中，历代医家亦多有描述。《内经》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项。”严用和《济生方》对肺癌晚期疼痛描述：“喘息责溢，是为肺积，诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘目瞑，肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。”而“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷也”，类似腹部肿瘤的疼痛。《证治要诀》对类似胃癌疼痛的描述为“脾积在胃脘，大如覆杯，窒塞不通，背痛心疼”。肝癌癌痛在古代中医典籍多有论述，《脉经·平五脏积聚脉证》云“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛……身无膏泽……爪甲枯黑”，《灵枢·胀论》曰“肝胀者，胁下满而痛引小腹”。

中医学认为风、寒、暑、湿、燥、火、瘀血、痰饮、食积、情志不舒、饮食不节等都是癌性疼痛的重要病因。历代医家对癌性疼痛病机的认识可概括为以下6个方面。(1)气机失调：由于各种内因或外因，致使气机失调，留滞不去，而成肿瘤，阻滞经络，经气不利，气血不通致疼痛。(2)瘀血内停：血行不畅而凝滞，一方面四肢百骸失于濡养，另一方面瘀血闭阻经脉，瘀塞不通，气血运行不畅而形成肿块，癌肿反过来加重瘀血程度，影响气机的升降出入，导致经脉不通，“不通则痛”。(3)痰湿内蕴：痰湿是形成癌痛的重要物质基础，阻滞经络气血，致脏腑经络气血失调而发生疼痛；(4)寒邪凝滞，寒主收引，易伤阳气，阳气运行受阻，气血凝滞而致疼痛。(5)热毒内结：火毒炽盛，伤津耗气，生风动血，腐肉成脓，发为肿瘤，火毒灼伤经络则产生疼痛。(6)脏气虚损：脏气虚衰，正气不足，《外证医案汇编》“正气虚则成癌”，正气亏虚，气血阴阳虚损，病邪乘虚而入，经脉不荣，四肢百骸失养，所谓不荣则痛。

癌痛患者体质差异大，病情病期不同，病机多虚实夹杂、寒热错杂，错综复杂，正虚与邪实可同时存在，相互影响，相互转化，因此诊治癌痛要发挥中医辨证论治优势，联系病因、病程等从整体出发进行动态综合的分析，才能取得满意的疗效[5]。

2 厥阴病解

《素问·至真要大论篇》对于厥阴的定义为“两阴交尽”，根据阴阳学说“重阴必阳”的思想，两阴交尽则一阳方生，厥阴处于阴尽阳生之时，因此厥阴为病表现为寒热错杂、阴阳交错的特点。《素问·六微旨大论篇》言“厥阴之上，风气主之，中见少阳”。陈修园[6]认为“厥阴以风为本，以阴寒为标，而少阳之火在中”。由此可见，厥阴与少阳关系紧密，其主要原因是两者所处位置相同。厥阴为一阴，少阳为一阳，两者均为阴阳交界中；阳为表，阴为里，两者处于半表半里之间。《伤寒论》中厥阴病的提纲为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。消渴、气上撞心、心中疼热应为上焦之热性证，且与少阳病篇中“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”“伤寒，脉弦细，头痛发热”的描述相近；“饥不欲食、食则吐蛔、下之利不止”为中下焦虚寒证。由条文可见，厥阴病表现为胸腹之间寒热错杂，结合胡希恕先生所言“半表半里指表之内、里之外，即胸腹二大腔间，为诸脏器所在之地，则谓为半表半里。若病邪集中反应于此体部时，即称之为半表半里证”[7]，辨其病位应在半表半里。在八纲基础上，根据病位的表、里、半表半里，厥阴病应为半表半里阴证[8]。因病位在半表半里，病邪不易从汗、吐、下而解，郁而化热，表现为“消渴，气上撞心，心中疼热”上热证候。中焦虚寒，脾胃运化失司，故有“饥不欲食，食则吐蛔”等下寒的表现。厥阴病的实质是除“半表半里实热证之少阳病”之外的上热下寒、寒热错杂，其中热证包括少阳病、阳明病、少阳阳明合病；寒证包括太阴病。临床中，癌性疼痛患者表现为寒热错杂的证候，从厥阴论治往往疗效显著。

3 从厥阴论治癌性疼痛

3.1 厥阴病与癌性疼痛

从病程发展来看，依据《伤寒论》六经病的发展规律，厥阴病属三阴病末期，其症候复杂多样，病机寒热错杂，虚实夹杂。《素问·热论篇》曰“厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩……两感于寒者……三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死”，厥阴病病程长且较为严重，“死证”在六经中最多，与肿瘤晚期阶段相似，根据流行病学调查癌性疼痛也多发于肿瘤晚期。

从病机来看，厥阴病的核心病机为“阴阳气不相顺接”，阳逆阴陷，气血、脏腑、升降、出入等失调、紊乱、不相顺接。而癌性疼痛的病机为邪气积聚，正气虚损，正虚邪恋，脏腑功能虚损，气机失调，气滞、痰凝、湿聚、血瘀等互相结聚导致经络血脉阻滞即“不通则痛”；另一方面，正气亏虚，脾胃受损，脾胃乃气血生化之源，气血不足，难以濡养四肢百骸即“不荣则痛”导致癌症疼痛产生。厥阴病的病机为“阴阳气不相顺接”，与癌性疼痛病机相似，重点均在于“阴阳气血阻滞不通”[9]。

从临床特点来看，癌性疼痛证候表现为寒热错杂、虚实夹杂[10]，与厥阴病特点一致。因此，癌性疼痛可从厥阴病论治。

3.2 从厥阴论治癌性疼痛“四步法”

第一步抓主症：抓住最有特点最能表现病机的症状。肿瘤患者出现疼痛且具有口干口苦、胸胁满、面红目赤、烦躁、乏力、下肢怕冷、大便稀溏、小便清长等上热下寒、寒热错杂表现，结合舌红黯、苔白腻或黄腻、舌体胖大有齿痕、脉弦或沉，寒热错杂是厥阴病的主要表现，出现上述症状应首先考虑厥阴病。这一步是辨病的过程，决定诊疗的思路与方向。

第二步明病机：主症不必悉具，病机最为根本。癌性疼痛厥阴病的病机以正虚为基础，正气虚损，损伤脾阳，寒湿内停，中气阴郁于半表半里，清浊易位，郁而化热，气血阴阳不足，阻滞经络，发为疼痛。治以养中和中，清上热，温下寒，调半表半里枢机不利，使升降复职，阴阳相通，清浊得位，气血运行。

第三步辨方证：胡希恕曾言“方证为辨证论治的尖端”，柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤等均为厥阴病主方[11]，临床应用需辨明方证。柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤均为仲景寒热并用的代表方，可治疗寒热错杂的厥阴病，但是乌梅丸方中细辛、干姜、炮附子、蜀椒等温阳药味多而重，其方证核心以“阴寒”为主，脾肾虚寒，气血寒凝，以郁热为标，功效以温阳、通调气血为主，应用于癌性疼痛中，其疼痛程度为三方中最重，且伴有四肢厥冷等表现。柴胡桂枝干姜汤方证病机为太阴虚寒兼少阳郁火，以“郁”为主，气机郁滞较重，脾胃虚寒较轻，清少阳郁热兼以温中，调畅肝脾气机。半夏泻心汤辛开苦降、平调寒热，病机为湿热阻滞脾胃、寒热互结，且热大于寒，病位主要在胃，治疗癌性疼痛患者症见心下痞满、胃胀、呕吐等。

第四步调方药：确定主方后要根据不同阶段扶正与祛邪侧重点不同、患者的身体状况以及病邪的状态，适时调整方药，这样才能不断提高癌痛治疗效果。若虚寒盛可合用理中汤或四逆汤；气机郁遏，阳气内郁，症见手足不温、胁肋胀闷等可合用四逆散；脾胃湿阻而致气机不利时加用平胃散；口干为热伤津液以天花粉、牡蛎生津液兼以软坚散结，消除癌肿；火热内蕴，肝火上炎加用夏枯草、菊花以清热疏肝；治疗癌性疼痛时可在柴胡桂枝干姜汤的基础上，用蜈蚣、全蝎等虫类药祛瘀通经、通络止痛；用三棱、莪术破血调气，一方面可破血行气消除癥瘕，另外一方面可行补药之滞，增强补药功效；山慈菇、白花蛇舌草清癌毒、消癌肿。临床应用可在保护正气、顾护脾胃基础上，进行攻毒祛邪，根据患者的体质和病情调整用量、逐步加量。

4 验案举隅

患者，男，37岁。初诊日期：2017年11月1日。主诉：间断右上腹疼痛2年余。现病史：患者2015年因肝区疼痛就诊于当地医院，检查发现肝右叶占位病变，诊断为原发性肝癌，行部分肝脏切除术。术后仍述右肝区疼痛，于2017年9月复查发现新占位病变区，考虑肝内复发，肝功能：总胆红素37.7 μmol/L，直接胆红素25.5 μmol/l，总胆汁酸25.6 μmol/L，谷氨酰转移酶65.5 U/L，谷草转氨酶153.8 U/L，谷丙转氨酶163 U/L。患者拒绝行手术治疗，想通过中药治疗改善症状，增强体质，遂前来就诊。既往慢性乙型肝炎病史10年。刻下症见：右上腹疼痛，发作时难以入眠，口干，口苦，乏力，背部疼痛，腹胀，纳眠差，小便色黄，大便质稀，3～4次/日，舌黯红胖大有齿痕，苔白腻，脉弦细。中医诊断：肝癌病、痛证，肝郁脾虚证。以疏肝解郁，健脾温中为法，方选柴胡桂枝干姜汤加减，处方：柴胡20 g、桂枝10 g、干姜8 g、黄芩5 g、天花粉15 g、生牡蛎20 g、生龙骨20 g、炙甘草5 g、苍术10 g、厚朴15 g、陈皮20 g、茵陈30 g，7剂，水煎服，日一剂。嘱忌酒，忌食肥腻、辛辣、刺激、甘甜、生冷之品。

2017年11月29日二诊：口干苦、乏力、腹胀减轻，疼痛症减不显，大便不成形，2次/日，小便调，舌苔薄白，舌胖大有齿痕，脉弦细。上方加鳖甲20 g、延胡索30 g、当归10 g、白芍30 g。

2017年12月27日三诊：药后背部疼痛消失，右上腹疼痛明显好转，纳眠可，大便不成形，2次/日，小便调，舌苔薄白，舌胖大有齿痕，脉弦，加蜈蚣6 g、全蝎3 g。

2018年2月28日四诊：药后食欲明显好转，小便不黄，口干口苦基本消失，上腹部疼痛减轻，偶有便溏，舌苔薄白胖大有齿痕，脉弦，加用山慈菇10 g、莪术30 g、醋三棱10 g。

2018年3月28日五诊：2018年3月于当地医院复诊发现肝占位区较前无明显进展，总胆红素13.3 μmol/L、总胆汁酸12.2 μmol/L、谷草转氨酶53 U/L、谷丙转氨酶55.7 U/L、直接胆红素2.4 μmol/L，纳眠佳，乏力消失，精神状态好，体重明显增加，偶有上腹痛、便溏，继服中药调理。

按 患者既往慢性乙肝病史多年，毒伤肝脏，肝失疏泄，经气瘀滞，日久成癌瘤，癌瘤阻滞脏腑经络，气机不畅，瘀血内停则见肝区疼痛；肝气不舒，气郁化火，侵犯于胆，胆火上炎，胆气上溢则见口干口苦；肝木乘脾土，肝气犯脾，脾虚致运化失司，则食少腹胀；肝失疏泄影响脾的运化功能，运化失常，故大便稀溏；脾不升清，气滞湿阻则见乏力。患者口干、口苦、舌黯红、脉弦考虑为上热证，乏力、大便质稀、腹胀考虑为下寒证，综合辨证为上热下寒、寒热错杂之厥阴病，方用柴胡桂枝干姜汤解少阳之热、除虚寒。纳差、腹胀、苔白腻、舌胖大有齿考虑为病久脾气亏虚，脾胃失于运化，脾虚湿困证，方选平胃散健脾利湿，消胀除满；小便黄加茵陈利湿通淋，保肝降酶。二诊疼痛未见明显减轻，加入当归、白芍养血柔肝，缓急止痛，鳖甲专入肝经，功善软坚散结、祛瘀消肿，加入延胡索活血行气止痛。三诊患者诸症减轻，考虑患者病程日久，久痛入络，加用蜈蚣、全蝎虫类药以攻坚破积，通络止痛。四诊加入山慈菇、三棱、莪术通肝经积血，消瘕止痛，抑制肿瘤生长。

5 结语

癌性疼痛属中医“痛证”范畴，病性为本虚标实，病机以气滞、痰湿、瘀血、脏腑虚弱为主。因虚致实，又因实致虚，病机变化多端，临床表现为虚实夹杂、寒热错杂。从厥阴病论治癌性疼痛需抓“上热下寒”主症，识“半表半里虚寒兼寒郁化热”病机，明辨方证，灵活调整药物的用量，如此不仅能减轻癌性疼痛对患者的影响，还可发挥整体辨治优势，有效提升生活质量。