《伤寒论》脉法研究现状分析

马梦茜 杨必安

张仲景继承《内经》《难经》等汉以前医学成就的基础上，结合临床实践，撰成《伤寒论》，并创立六经辨证和脏腑辨证方法，确立辨证论治的原则。《伤寒论》创新性的提出脉证互参的概念，也是后世研究脉学的重要基础。张仲景著《伤寒论》中脉学占很大比重，六经病部分共有398条，其中135条谈到脉象，核心内容在“辨脉法”和“平脉法”。《伤寒论》脉法研究越来越引起学术界的重视，上个世纪80年代起，以山东中医药大学为首，对伤寒论脉法进行解释说明性质的研究，后来其团队也对伤寒论脉法的个别问题进行深入探讨。近些年众多学者也致力于研究伤寒论脉法，不过研究风格多为单个脉象的病机，而非全面的铺开。

1 《伤寒论》脉法源流研究现状研究与争议

《伤寒论》前两章“辨脉法”与“平脉法”，赵有臣赞同“错简重订”，认为平脉法非仲景原著，但是更多的学者还是将“平脉法”“辨脉法”一起算入了《伤寒论》中[1]。

在研究仲景脉法历史源流中，学者们基本意见统一。马宁[2]、苏立斌[3]将脉学的发展追溯到了马王堆医书时期，陈婷[4]、赵云[5]梳理了脉法从《内经》到《伤寒杂病论》的变化，即从“十二经诊法”“三部九候诊法”逐渐简化为“人迎寸口诊”“尺寸诊”“尺诊”“独取寸口”，并总结出仲景脉法以“独取寸口”为主，兼参趺阳 少阴等脉。

由于仲景脉法继承了《内经》《难经》等思想，其中脉的具体定位也有不同说法。譬如少阳脉，考虑到仲景时代的脉诊已经与经脉有所区别，诊其血脉，参之以动，因此学者更多认为少阳脉为可触及动脉搏动处，但具体部位不一。王超等[6]认为在耳部颌厌部位的两额动脉。张建荣[7]认为少阳脉是手少阳三焦经的和髎血之动脉，祝小惠[8]认为少阳脉的部位指绕耳前后之少阳经脉相当于下关、听会穴。笔者认为考虑到仲景继承了三部九候脉法的思想，且《伤寒论》原文中“少阳脉循两耳，经气冲塞，耳前后俱肿”，因此少阳脉应该指的是耳部颌厌部位的搏动点，根据《黄帝内经》的“三部九候”诊法，笔者认为耳部颌厌部位为少阳的搏动点更确切。

对于仲景脉法中的少阴脉的部位学者普遍认可是“太溪穴”。也有学者如李传进[9]认为少阴脉即为尺动脉腕后搏动处的脉象，但此处的少阴脉是相对于寸口太阴肺经的“太阴脉”而言，并非出于仲景本意。结合分析，根据“十二经脉诊法”理论，太溪有动脉搏动，且原文中提到“少阴负趺阳者，为顺也”，综合考虑笔者认为“太溪穴”为少阴脉的说法更符合经典推论。

2 《伤寒论》脉法内涵研究现状

下面围绕《伤寒杂病论》“辨脉法”“平脉法”“脉象讨论”阴阳为纲、平脉、变脉对张仲景的脉法体系研究现状进行分析

2.1 脉的阴阳之辨

“辨脉法”开篇即指出脉分阴阳，学术界普遍很重视仲景脉法中的阴阳理论，主要分阴阳部位、阴阳脉象两大类进行研究。

阴阳部位之争。寸为阳脉，尺为阴脉，大多数学者都认同这一观点。在此基础上，姜建国教授[10]提出脉的阴阳相乘理论，他认为尺部见阳脉,即为“阳乘阴”，寸部见阴脉，即为“阴乘阳”，用脉部阴阳与脉象阴阳的交互相乘来解释阴阳交错病机，此点虽出于《难经》但可以对“辨脉法”有所启迪。此外，寸为阳脉，尺为阴脉可以用“寸主阳气,尺候阴血”来解释。脉象寸尺二部相对主病的不同，对比辨析阴血不足导致阳气亢浮之病机[10]对于特定脉象的部位也有不同理解，姜益宏等[11]认为“脉阴阳俱紧者”,即是指的寸、关、尺三部。

《伤寒论》开篇根据脉象不同属性提出有阴脉与阳脉，因《伤寒论》以六经辨证见长，分析了表证、里证、半表半里证，诸位学者对脉与六经病和表里关系研究颇多。王谦等[12]及滕健樣[13]认为脉的阴阳就是邪气的在表和在里。姜建国[10]认为脉的阴阳反映阳气(正气)的亢盛与衰退，并说明邪从表解与邪从里解之机。并将“浮主候卫,沉主候荣”，浮沉脉势对应荣卫病机。和贵章从营卫的角度指出“营卫血气,脉动之源”[14]。也有其他学者提出了关于阴脉、阳脉更加丰富的内涵。李明轩总结柯琴学术思想认为《伤寒论》“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”[10]。此处阳脉是指胃气言，阴脉是指真脏言。李丹[15]认为在阴脉和阳脉中也应该根据在脏腑属性再分阴阳。也有学者提出伤寒论脉法的定量思想，脉的力度、症候轻重的定量、即通过脉象的有余和不足来判断病邪的轻重和正气的盈亏。

阴脉阳脉也可以理解为阳浮阴沉，大多诸家及教科书，支持浮取沉取的取脉法。即阳脉意为浮取，阴脉意为沉取。李宇铭等[16]认为《伤寒论》中的阴脉阳脉只能作尺寸解，而不宜作浮取沉取解。笔者认为在《伤寒论》中的阴脉阳脉的概念，借助《难经》的提示可以分为“阴沉阳浮”“阴尺阳寸”两种理解。

2.2 平脉变脉之争

学者们主流观点认为平脉是常人之脉，那么变脉是说通过对比，发现它的不同，这是《伤寒论》脉诊的一个特色。张衡达等[17]对仲景脉法极为推崇，他们对平脉辨证评价的原话为：“没有仲景学说的平脉辨证思想，就没有中医学。”

在《平脉法》所说缓脉的脉形是“阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓”，就是指寸脉与尺脉均出现浮大而濡，即是缓脉，意指缓脉的脉体宽松而且在浅位。仲景承袭《内经》思想，提出了胖瘦不一则脉象不一，四时阴阳对人体所产生的影响，并通过二十四节气来深入了解阴阳变化，提出了“四时、八节、二十四气、七十二候决病法”。《伤寒论》原文中也提到了情志变化也可引起脉象变化，因此广大学者也沿袭了这一思想。原文中也提到了各脏腑所代表的平脉不同，平脉即本脉。五脏应五行,五行之中相生、相客规律亦反应于五脏之脉”。谭思媛等[18]提出了平脉于体质禀赋的关系，以阴阳五行和气血多少为依据，来推论木、火、土、金、水以及太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和的正常脉象。杨桢认为平脉法是一种类似于五运六气理论[19]。比较具有特色的是王庆国创新性的将术数思想引入伤寒论脉法分析，以《易经》爻变之理解释了自然界五运六气的演变与平脉的结合[20]。

还有一种观点认为平脉非正常脉象。张正昭等[21]提出平脉并非平和正常之脉,而是指具有一定形态特征，并有着特殊诊断价值的脉象，是有如“引绳以抨弹”那样的特殊形态、并具一定诊断意义的病态脉象。

“常”象的太过与不及即是“变”象。姜建国教授[22]指出每一经病都有一定的常脉反映疾病的本质。出现常脉以外的复杂脉象,这就是变脉，某些变脉又称作“假脉”“反脉”。常脉是顺其病机，反脉是逆其病机。以标本观念分则病因为本，症脉为标，应审症(脉)求因；姜教授还认为“脉有残贼，是讲的在疾病过程中的病脉常规反映(也就是常脉)；而“脉有灾怪”，则是讲在疾病过程中的反常的、奇怪的脉证表现(也就是变脉)，这是药物与机体气血相互作用的结果。曲夷[23]提出在疾病动态演化的过程中脉象也是动态演化的。各个学者也有对于具体脉象的变脉的讨论，比如杨展礼具体讨论了浮沉迟数四脉具体哪病时为常脉、哪些病为变脉[21]。

2.3 单脉与兼脉之论

《伤寒论》涉及脉象有浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、大、小等25种脉象。1980年王占玺等[24]出版的《〈伤寒论〉脉法研究》中分条目的说明了这25种脉象与其相兼脉象的主病、成因和治疗，并配有脉形图，内容翔实，多被后来学者参考引用。为方便描述，笔者将临床应用研究现状分为以下几个方面：单脉兼脉、病机研究、现代发挥。《伤寒论》中脉证并举的有135条,共叙述60种脉象,其中单脉10种，相兼脉42种。

丁秀芳[25]认为其中单脉皆属于诊寸口的脉，寸口三部在仲景书中通常单用“脉”字或“寸口”来代表。病有主症、兼症，脉有主脉、兼脉，辨证应重视兼脉。主脉反映病因病理的主要机转，兼脉则反映不同证候的相互差异，诊跌阳脉有很齐备的论叙，涉及有正常脉、单一脉、相兼脉。仲景书中没有涉及到少阴脉单一脉，多为相兼脉。仲景书中兼象脉的角度阐述,认为疾病是复杂的，临床所见脉象往往不是单一出现，病脉多是几脉相合并见。邹勇[26]明确指出仲景辨脉不是单脉辨病证,而是结合病、脉、症合参以辨。

相兼脉共计46种,以浮脉相兼脉为最多，但是姜建国[27]、陈凤国等[28]认为单纯脉浮临床意义不大，与兼脉合辨才有诊断价值。表明沉脉的位置深、在下、近于筋骨，并且可以和浮脉以外的任何脉构成相兼脉。张涛[29]对《伤寒论》中的沉脉进行具体分析，他认为从相兼脉的角度来说，在《伤寒论》出现的沉脉大多都为相兼脉。祝小惠等[30]分析认为仲景原文中的“脉得诸沉”之“诸”是指各种不同的兼脉，各有不同的病机则。还有现代研究表明，无病的沉脉图形表现为沉缓脉图形，主波较正常脉略低，而病理性的沉脉则均合有兼脉图象。王历[31]注意到《伤寒论》中特殊的脉象描述方法，如脉若静、脉阴阳俱停等。这些特殊的脉象描述是其他医籍所未及的，体现了仲景凭脉辨证的思想。

3 脉与病机的孰先孰后

目前所有研究《伤寒论》脉法的学者都认识到脉与病机的紧密联系，对于脉与病机的具体联系，王历[31]总结较全面，他总结为6个方面：凭脉辨证、以脉代证、以脉释机、辨脉论治、据脉设禁、以脉判断转归及预后，对于脉证相反的情况，应以辨脉为先。王鲁芬[32]、王清华[33]支持此观点，认为以脉象鉴别疾病,是张仲景论脉特点之一。巴哈尔·哈德尔[34]具体总结出了《伤寒论》的舍症从脉诊法有六点，即：禁汗从脉、从脉而汗、禁下从脉、下之从脉、温法从脉、清法从脉。而前文中提到的姜建国[22]的变脉思想中，以脉为表，病机为本，他认为辨脉是为了辨证，主张脉为证服务，但这里的“证”并不等同于“症”，而是指的是病机。还有学者如杨德林等[35]和袁宝庭[36]认为应重在“脉证合参”，这里的“证”我们应该理解为症状。总结一下，大多学者主张脉与临床症状相结合，而这样的目的正是为了推断病机，对于个别特殊情况，当脉与病机不匹配时则需舍脉从证。潘志立[37]根据数据分析得出在太阳病和少阴病中，脉象的在诊断的过程中占主导的地位，可以凭脉断证、凭脉选方。

学者们普遍认可寸口可查五脏六腑之气，趺阳可查胃气。有两个学者的观点比较特殊。杨展礼[38]采用两脉对比的思想认为寸口、趺阳诊法二者对比互参即可诊断五脏六腑之气,又可诊断后天脾胃之气。趺阳脉与少阴脉同用,为后天脾胃与先天肾的对比互参诊脉法,对某些疾病的发展和预后有着及大关系。范天田等[39]总结刘绍武对于仲景脉法的研究认为人迎脉和趺阳脉誉为“看家脉”，有决生死的作用。人迎脉能判断急性传染病及其危重程度，趺阳脉能决定慢性消耗性疾病，辨其预后。此观点较为少见，笔者未在其他学者文章中发现相似说法。

4 现代发挥

《伤寒论》作为中医经典，随着现代科技的发展，也有学者在研究如何将古代经典与现代科技连接起来。在理论研究中，刘正元等[40]明确提出要以西医病理生理学基础来解释中医经典脉象的机理。

在仪器方面，现在针对脉象研究有主要有彩色多普勒、脉诊仪等仪器，这些仪器可以对人体丰富的脉象信息进行多维、动态、客观地观察与记录，同时反应寸、关、尺三部脉象之间的协同变化及相互影响。在脉诊仪领域，已有诸多学者对脉诊的设计及具体确定脉象的应用作出研究，相信未来会有越来越多的现代科技参与到解释《伤寒论》脉法中。

在信息统计层面，潘志立[37]《伤寒论》以属性偏序原理为基础，以一种现代信息技术方法归纳总结，把《伤寒论》中脉象-症状-方剂-药量呈网络图的形式进行体现。

5 结语

《伤寒论》脉法的历史沿革和脉与病机的关系基本观点统一，关于各个脉象的临床意义的研究现已比较齐备，提出新观点的学者较少。平脉与相兼脉的研究相对热门，大部分学者会具体研究某一脉象的相兼脉特点，会结合其他思想比如术数、体质等扩充平脉法的内容，平脉作为研究正常人的情况与现在治未病思想的发展被越来越多的学者所重视，这也是中医的优势所在，正如“上医治未病”。而现代医学与现代科技与《伤寒论》脉法的结合还是比较欠缺的，亟待学者们去探索的。