恶性肿瘤患者癌性疼痛的护理研究进展

敖琪 龚艳

癌性疼痛被称为继血压、脉搏、心率、呼吸后的第五个人体重要生命体征[1]。在肿瘤本身、治疗过程相关操作、心理因素等影响下，晚期恶性肿瘤患者往往在早期便具有持续性加重的癌性疼痛症状，这严重降低了患者的生活水平，并且患者的治疗依从性会比较差[2-3]。既往研究指出，晚期恶性肿瘤患者中急性癌性疼痛发生率60%～80%[4]。近年来，对于治疗癌性疼痛的认识、理解和健康治疗已经取得了很大的的进步，我国住院患者癌性疼痛健康治疗水平有了明显提高，但是医护人员、晚期癌症患者及其家属对治疗癌性疼痛的认识仍然存在诸多误区，并且缺乏建立相应的癌性疼痛健康评估工具和健康管理方法，很多患者在离开医院居家后没有成熟的疼痛后续健康管理服务，缺乏适当和有效的健康照顾，其中有50%～80%的患者癌性疼痛并未真正得到完全缓解，在离院后仍长期生活在疼痛之中[5-7]。如何减轻恶性肿瘤患者的癌性疼痛已经成为亟待解决的问题，现将近年来恶性肿瘤患者癌性疼痛的护理研究进展综述如下。

1 癌性疼痛的定义

疾病相关的疼痛是一种可能引起令人不快的突然疼痛感和情绪上的强烈波动，伴有身体实质性或者潜在的生理上和组织上损伤[5]。国际疼痛研究协会把疼痛定义为“一种令人不愉快的多维感官和情感经验，或对这种损害的解释”[8]。疼痛的定义在2016年10月再次更新,认为疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤有关的令人不快的感觉，或者对这种伤害和情感经验的描述，包括感觉、情感、认知和社会成分的的痛苦感受[9]。癌性疼痛定义主要包括两个重要方面：1）组织心理损伤和身体心理损害指的是身体组织受到损伤或对这种组织损伤进行相关的心理描述。2）认知和其他社会组织功能认识。这里的认知是一种与实际的或者潜在的社会组织发生或者与这种组织损伤的对象描述的一种感觉和其他情感感受体验，包括各种感觉、情感、认知和其他社会功能成分的痛苦感受体验。这个新的定义已经得到了广泛认可，其对癌痛的治疗内涵也从较为单一的对人体组织功能损伤和整体心理功能层面，扩展到患者生理认知和整体社会心理功能的各个方面，因此，对癌性疼痛的诊断用药和治疗管理也务必是全方位的，此外，还需要涉及患者生理、心理和整体社会功能的各个层面[10]。

2 癌性疼痛的临床评估方法

目前多使用美国国立综合癌症网(NCCN)推荐的心理痛苦温度计(DT)和数字疼痛评估量表(NRS)。DT量表包括2部分，第1部分为心理痛苦温度计，设有0～10分刻度，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分为极重度痛苦；分数高低与心理痛苦程度成正比；DT≥4分为显著心理痛苦，即具有临床意义的心理痛苦程度；患者在最符合自己疼痛期所经历的平均心理痛苦水平的数字上标记；该量表信度和效度在许多国家和地区得到验证，中文版的诊断阈值≥4分；第2部分为心理痛苦相关因素列表（PL），包括实际问题（6个条目）、交往问题（4个条目）、情绪问题（9个条目）、身体问题（20个条目）、精神宗教信仰问题（1个条目），5个维度共40个条目，患者在存在的问题前“√”[11]。癌性疼痛管理疗效分值评分评定方法主要采用目前国际普遍流行通用的疼痛疗效管理标准数字疼痛疗效分值评分指标计算法(NRS)，总分0～10分，0分为无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分即为中度疼痛，7～9分为中度疼痛或为重度疼痛，10分为剧烈疼痛，按照WHO三阶梯止痛原则，有效药物止痛辅助治疗指导原则平均疗效≥4分者每人可同时给予药物镇痛辅助治疗指导有效缓解疼痛。当前，我国临床实践中常用的各种癌性疼痛评估方法主要包括有面部视觉程度模拟等级评分测量法(VAS)、语言程度描述等级评分测量法(VRS)、数字疼痛评定量表(NRS)、十一点法的数字测定评分法、面部和表情疼痛程度量化图表(FPS-R)、行为程度等级评分测量法(BRS)，其中包括六点法的行为等级评分测量法(BRS-6)和abwho是对于神经外科手术后评估患者疼痛严重程度的4级疼痛症的行为等级测定评分法[12-13]。

3 癌性疼痛的药物治疗

三阶梯癌性疼痛治疗是癌痛的主要治疗方法[14]。在1986年，使用三步镇痛的世卫组织的原则逐步减弱了二阶梯药物使用[15]。阿片类药物是缓解中重度癌性疼痛的常用药物。低剂量吗啡或其他阿片类药物应用替代第二阶段标准用药的可待因(甲基吗啡)，用于第二阶段疼痛缓解。阿片类药物首选给药途径是口服，不适合口服给药的患者可以考虑经静脉、皮下、直肠及经皮给药[16]。当疼痛需要快速控制时，吗啡应采用静脉注射。止痛药应定期规律性给予，这样有助于保持稳定、有效的血药浓度。在全面评估患者的情况下，护士和医师应达成共识，选择最佳的给药途径并优化镇痛。阿片类药物的副作用主要有便秘、恶心、呕吐、头晕，严重的可能会有嗜睡、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。阿片类药物的不良反应大多是短暂的和可耐受的。但是在阿片类药物止痛治疗整个过程中，便秘症状可能持续存在，因此，在使用阿片类镇痛药需要同时采取措施预防便秘的发生。制订个体化的通便方案，通过心理疗法、饮食、运动、药物、腹部按摩等护理干预方法可以降低药物的副作用，提高患者的生存质量。

4 癌性疼痛的护理

4.1 心理护理

王祝平等[17]认为恶性肿瘤患者的家庭成员心理状态差,有必要对其进行心理护理干预。由于癌症护理工作任务繁重，在一定程度上限制了护理人员对患者与家属进行适当的癌症护理服务工作的正常开展。通过阅读相关文献发现，这类疾病群体在虚拟现实中或在虚拟网络中获得了与患有相关类型疾病的人们相聚在一起、互相交流倾诉、听取疾病经验的良好环境和互动机会。恶性肿瘤患者及其家属大多数都有着相似的治疗经历，在国内已有多次报道，由专业医护人员召集患者家属进行互相帮助的成功案例。这种帮助方法有效提高了患者家属的整体应对困难能力、减轻家属负性情绪。此外，死亡护理教育在恶性肿瘤晚期患者及其家属的长期整体健康护理中也是不可缺失的重要部分，但从国内的历史文化背景出发，死亡护理教育的工作开展则具有一定难度。近几年临终文化基础护理、专业化的融合已经成为临床护理教学研究的一个热点，结合临终文化基础护理的专业研究,跨学科机构开展国际合作，有可能更好地探索并形成一个适合国内不同区域患者临终文化护理的发展模式[18]。

4.2 专科护理

黄佳佳[19]初步肯定癌性疼痛专科护理在改善恶性肿瘤患者的疼痛水平并提高患者短期的生存水平方面的影响，但这项研究未对疼痛专科护理干预后患者的心理状态改善情况进行系统的评价，需要进一步临床研究。此外，护士是疼痛专业护理的主要执行者，建议在未来的研究中需要进一步加强对责任护士的理论知识及专业技能培训，完善多学科护理团队合作计划，全面提高护士的癌症疼痛管理能力，提高恶性肿瘤患者的癌性疼痛控制效果。癌症具有逐步发展、受累全身的特点。目前临床上对于癌性疼痛症状主要采用药物进行控制，阿片类镇痛药物最为常见[20]。只有通过让患者全面地了解和掌握癌性疼痛症状出现的相关知识，让他们知道并愿意讲述自己的实际疼痛感受，癌性疼痛症状才能够得到有效控制。但是，对处于中晚期阶段的癌症患者往往缺乏标准化的癌性疼痛治疗方案，并且在患者出院之后，由于缺乏医护人员用药监督，关于癌性疼痛相关知识已经淡忘，在使用镇痛药物的过程中产生的副作用相对较大，降低了患者服药依从性，这对患者院外生活质量产生了一定的影响，如何有效且规范地实施镇痛治疗是提高癌性疼痛患者生活质量的关键。

4.3 路径化健康宣教模式

谢瑞红等[21]采用临床路径模式为癌性疼痛患者实施健康教育，提高了患者对癌性疼痛的认识，并且改善了生活质量。路径化健康宣教是为某特定疾病群体所开发的高质量的健康服务模式，在疾病的发生、发展、转归过程中可以满足健康教育的实际需求方面发挥一定的作用。路径化健康宣教模式的实施可以进一步延续院外癌性疼痛的规范化管理。一方面，它可以为治疗癌性疼痛提供可参考的护理服务计划；另一方面，患者在出院之后可以实施进一步的延续性护理，以弥补院外癌性疼痛知识，有效控制癌性疼痛，提高癌症患者治疗依从性和院外生活质量。

4.4 综合护理

马琳等[22]指出改善国内癌性疼痛患者管理水平和促进国际癌性疼痛患者管理技术发展在于不断更新疼痛医师、护士和患者管理观念，并致力于专业培训，以及对患者及家属进行健康教育。癌性疼痛发生率较高，使患者在死亡前忍受漫长的心理和身体折磨以及严重的慢性持续的爆发痛，伴随整个疾病过程。基于规范化治疗，对癌性疼痛患者进行有效的综合疼痛管理,可降低患者疼痛感，使他们能够积极配合治疗，提高生活质量。刘婧等[23]在基础护理上增加了认知、心理、药物干预，有效改善患者的不良情绪并纠正患者及家属的一些误解，促进建立正确的疾病反应措施，提高了癌性疼痛的控制效果和满意度。医护人员应该有同理心和责任感，注意癌性疼痛的相关护理措施，最终实现持续和有效的疼痛缓解目标。

4.5 中医护理

中医施护是指在中医辨证治疗原则指导下，予以按摩、针灸、熏洗、敷贴、膏药、足疗等。主要施于穴位的方法，一方面有药物的直接作用，另一方面利用经络传导，促使药物发挥最大的治疗效果，可起到提高痛阈值、增强患者体质、提高吗啡类药物止痛效果[24]。马仪[25]将100例癌性疼痛患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组，对照组实施常规基础性护理策略，试验组基于此实施中医护理，观察两组癌性疼痛患者的护理效果。研究结果发现，中医护理有助于缓解癌性疼痛，可明显降低癌性疼痛程度。张红粉等[26]探讨基于三阶梯方案基础上抗癌止痛外用方中药外敷联合穴位按摩中医护理干预肿瘤患者癌性疼痛的临床疗效中发现，基于三阶梯方案控制癌性疼痛联合抗癌止痛外用方中医外敷及穴位按摩中医护理干预方法，可明显缓解肿瘤患者癌性疼痛，改善患者心理体验和整体生存质量[26]。

4.6 癌性疼痛护理研究中存在的问题

4.6.1 国内外癌性疼痛治疗药物护理的研究热点比较分析唐富平等[27]比较了国内外癌性疼痛治疗药物护理的研究热点,得出以下观点：

（1）国内外都关注癌性疼痛护理药物治疗：目前对于癌性疼痛护理药物治疗的相关研究在国内外都正在广泛深入进行，但大多数国内的药物护理干预实施和试验都是由于对药物护理治疗的前瞻性和多方面为核心而不能进行研究。

（2）癌性疼痛患者的国内相关研究：如何对患者进行早期评估癌性疼痛高发生率、如何提高患者的服药依从性、如何引导患者参与疾病管理，在家庭和社区中进行姑息治疗和持续护理，是中国癌性疼痛护理三个热点和难点。

（3）癌性疼痛患者国外的相关问题研究：主要涉及癌症合并治疗患者、监护人及其他医护工作者定性的研究，家庭社区的长期持续治疗和护理有利于癌症疼痛患者在出院后的康复。中国有必要从国外经验学习，专注于社区进行定性研究和持续护理。与癌性疼痛管理、延续性护理和姑息治疗相关的研究内容可能会是我国癌性疼痛止疼医学研究近期奋斗努力的目标。

4.6.2 癌性疼痛患者院外生活质量分析唐燕青等[28]认为，我国大多数癌性疼痛患者院外心理健康生活质量都是处于最低位,癌性疼痛患者的知识、年龄、性别、文化水平等因素都会直接影响到癌性疼痛的预防和治疗效果。减少出现癌性疼痛的可能性，对提高患者的心理健康生活质量有效。在未来的医疗服务工作中，我们将努力促进和建立“癌性疼痛规范化治疗示范病房”，通过专业的技术培训和绩效评估，提高专业医疗人员和其他社区健康医师的诊断和治疗癌性疼痛的技术水平，加强对患者和家属癌性疼痛知识的健康宣传教育，医护人员将继续采用后期电话随访、疼痛咨询热线、开展癌性疼痛知识讲座、微信科普等手段加强与癌症患者的交流，增大信任程度，鼓励癌性疼痛患者始终保持良好依从性。

4.6.3 癌性疼痛的护理研究能力谢瑞红等[21]发现研究者们存有许多问题，如筛查文献和分析研读文献的能力不足等。建议在未来的研究中进行更多的改进，以便提高研究者的护理研究能力，从而提供更优质的护理服务。

5 小结

我国恶性肿瘤患者癌性疼痛护理研究中尚有诸多问题。例如没有统一的疼痛评估标准、缺乏疼痛专家、护士缺乏相关专业知识及培训、家庭社会支持系统不足、类型不一的恶性肿瘤、疼痛性质、疼痛持续时间不一。今后我们努力的方向应着力于强调癌性疼痛患者遵医行为，提供个性化的临床癌性疼痛防治干预措施，普及“癌性疼痛规范化治疗示范病房”，建立医院和社区之间的协商合作模式，形成服务平台，完善癌性疼痛患者的电子信息网络系统，加强对癌性疼痛患者的管理和服务，促进社区癌性疼痛患者的健康宣传教育及健康推广等相关的工作，以提高社区内对癌性疼痛患者的治疗效果。

6 展望

目前，我国恶性肿瘤癌性疼痛患者在日常生活中的健康和工作都处于较低水平，癌性疼痛的严重程度直接影响着患者的健康和工作质量。其中还存在很多因素影响癌性疼痛，包括不同的性别、年龄、心理、认知和环境。规范化治疗和良好护理可以有效地减轻癌症的疼痛，从而提高癌症患者的健康生活水平。在未来的工作中，我们应该促进建立“癌性疼痛规范化治疗示范病房”，增加对癌性疼痛专家及心理护理人才的培训，在相应的科室配备相关人员。做好相关的健康教育和指导，使患者及家属正确地了解癌性疼痛。在患者住院期间，医疗工作者应增加对恶性肿瘤患者疼痛的有效管理，包括跨学科治疗等。在出院后仔细完成后续工作并予相应的健康指导，提高患者的生活质量。如何客观评价患者住院期间与出院期间的癌性疼痛情况及生活质量，需要进一步探讨研究。