闭合性跟骨骨折治疗研究进展

赖燕清，肖波

(福建医科大学附属龙岩第一医院，福建 龙岩 364000)

跟骨骨折是足部常见骨折，多由青壮年从高处坠落所致[1]。跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[2]。跟骨骨折中约75%涉及关节面，易引发距下关节炎，影响后足功能。由于跟骨特殊的解剖结构及功能，临床上常根据Sanders分型指导治疗，治疗效果的不确定性仍然困扰着临床医生[3-4]。本文就闭合性跟骨骨折治疗及手术入路进行综述。

1 保守治疗

保守治疗指征：(1)SandersⅠ型骨折；(2)关节面塌陷或者移位<2 mm；(3)严重粉碎性骨折伴足跟部软组织严重损伤；(4)全身状况差，不能耐受手术等[4-5]。对于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折，手法整复配合石膏固定或小夹板外固定都是简便有效的治疗方案[6-8]。手法整复操作简便，无手术治疗引发的伤口并发症，对骨折周围软组织血运破坏小，骨质愈合较快。

2 手术治疗

2.1 手术种类切开复位内固定术、关节融合术、撬拨技术等[9]。

2.2 手术指征跟骨高度丢失>3 mm，不同程度影响关节活动；跟骨宽度增加>6 mm 、跟骨长度(前突部)短缩>3 mm、跟骨关节面移位大于1 mm产生应力分布不均[10-12]；关节面移位>2 mm、宽度增加>6 mm或高度丢失>3 mm等。

2.3 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折切开复位钢板内固定、撬拨是临床上治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折常用的方法[13]。切开复位钢板内固定能较好恢复患肢解剖结构，降低创伤性关节炎的发生率，但软组织损伤严重[14-16]。微创撬拨复位空心螺或克氏针固定也是治疗SanderssⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方案[17-20]。切开复位内固定术可直视观察关节面平整度，根据骨折塌陷情况植骨且固定牢靠，术后复位不易丢失，对大部分跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折均适用，但存在皮肤坏死、感染几率大、跟骨周围血运破坏大、影响跟骨愈合且需二次手术取出内固定等问题，所以术中应尽可能保护软组织以减少并发症发生。撬拨复位具有手术时间短、软组织剥离少、跟骨周围血运破坏小、术后切口感染及坏死风险小等优点。但撬拨复位手术视野小、撬拨范围有限，只能依靠术中透视观察复位情况，对医生经验要求高，且存在距下关节面难以获得解剖复位、骨折复位后再次丢失等风险。因此，撬拨复位内固定术适用跟骨宽度移位较小及关节面塌陷较轻的Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。

2.4 SandersⅣ型跟骨骨折SandersⅣ型跟骨骨折常通过切开复位内固定或关节融合术治疗[21]。临床研究发现，切开复位解剖接骨板内固定术治疗优良率仅为50%[22]。植骨可以稳定骨折块，起到早期支撑跟距关节面的作用，降低创伤性关节炎的发生风险[23]。切开复位内固定加一期距下关节融合术是治疗严重粉碎SandersⅣ型骨折的有效且可靠方案 。预防性距下关节融合的意义在于最大程度地恢复跟骨解剖位置和关节功能[24-25]。切复钢板内固定治疗SandersⅣ型跟骨骨折发生创伤性关节炎的风险较高，因为骨折后，距下关节内骨折碎块因足部负重过程中产生了移位，故建议通过关节融合治疗SandersⅣ型骨折[26]。早期行关节融合可以明显降低骨折后期距下关节炎发生率，可最大程度地保留足踝功能。跟骨SandersⅣ型骨折经距下或三关节融合术治疗均可取得满意的临床效果，而切开复位内固定术的临床疗效随着时间推移不断下降[27]。骨折切开复位内固定仅对部分关节塌陷较轻的SandersⅣ型跟骨骨折适用。距下关节融合最重要的是尽可能地保持跟骨正常高度、宽度、避免出现内外翻畸形，否则会导致下肢力线改变，从而增加周围关节炎的发生率，严重影响足踝功能。

2.5 手术入路外侧“L”型切口为经典手术入路，该入路可较好暴露跟骨外侧面的手术视野，减少对载距突及跟骨内侧壁的干扰，有利于保持跟骨稳定性。该术式也存在一定弊端，如术中显露跟骨内侧关节面较为困难，易发生切口感染、坏死等。内侧切口可较好地显露内侧壁，利于载距突骨折复位，但后关节面和外侧壁显露不佳且易损伤神经、血管[28-31]。跗骨窦入路与“L”型切口相比，对血运、软组织损伤小，直视下距下关节面暴露清晰，但对内侧及后方关节面暴露欠佳，手术难度增加，钢板置入较困难，准备不充分反而增加手术时间及操作难度[32]。吴廷江[33]认为，与外侧“L”形入路相比，跗骨窦“八”字形入路能减少手术出血量，降低切口并发症发生率。外侧双窗小切口入路(外踝跗骨窦、跟骨后下切开3～4 cm)疗效确切且安全性好、手术时间短、术后并发症少，可作为治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折手术的另一入路选择[34]。跟骨外侧“T”形切口能较好地暴露骨折部位且伤口并发症少，是SandersⅣ型骨折手术的较理想入路[35]。总之，手术切口选择是根据骨折位置、手术视野暴露、局部软组织条件、医生经验等决定。手术入路选择的原则是尽可能保护跟骨周围血运。

3 小结

跟骨骨折的治疗一直存在争议。Sanders分型由根据距下关节后关节面情况决定，能较好的指导临床治疗[36]。 手法整复结合夹板或者石膏固定仍是SandersⅠ、Ⅱ型关节面塌陷或者移位<2 mm的理想治疗方案，简便且无创。对于关节面移位>2 mm、宽度增加>6 mm或高度丢失>3 mm的SandersⅡ、Ⅲ型骨折，撬拨技术、切开复位内固定术仍是最常用的治疗方法。撬拨技术作为治疗跟骨骨折的传统方法，配合空心螺钉或钢针固定具有操作简单、创伤小、感染风险小等优点，是治疗关节面塌陷较轻患者的有效方法，但对移位明显及粉碎性骨折难以获得解剖复位及坚强固定。切开复位固定可获得解剖复位及坚强固定，但对跟骨周围软组织血运破坏大。SandersⅣ跟骨关节面塌陷及移位较小时可通过钢板内固定以尽可能保持关节功能，根据具体情况选择植骨可以稳定骨折块，且早期支撑跟距关节面，可降低创伤性关节炎发生风险。若塌陷严重或移位明显，建议通过关节融合术治疗，以降低创伤性关节炎发生风险。跟骨骨折手术入路方式较多，术前应根据骨折移位情况选择内侧、外侧等不同入路方法，尽可能保护局部软组织，减少伤口感染、坏死等。医生应根据患者全身情况、受伤时间、骨折类型，选择合适的治疗方案。