陈达灿教授辨治特应性皮炎经验撷菁※

贾金靖 林 颖 莫秀梅 李红毅

(广州中医药大学第二附属医院皮肤科，广东 广州 510120)

特应性皮炎又称特应性湿疹，是一种常见的慢性、复发性变态反应性皮肤病。临床以皮肤瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向，常伴有哮喘、变应性鼻炎为特征。据报道，全球有20%以上的儿童及3%的成人患有特应性皮炎[1-2]，但其病因和发病机制至今尚未完全明确，一般认为可能是遗传因素与环境因素相互作用并通过免疫途径介导产生的结果[3]。目前，西医尚无理想疗法，中医药治疗特应性皮炎有一定的优势，可以达到控制病情，减少及延缓复发的目的[4-5]。

陈达灿为广东省名中医，广州中医药大学教授，博士研究生及博士后导师，岐黄学者，从医30余载，善用中医药治疗各种疑难皮肤病，在特应性皮炎的治疗方面颇有心得，临证时主张从心脾论治，辨体、辨病、辨证相结合，用药注重培土清心，健脾为枢，并配合中药外治、针灸推拿、健康教育、日常护理、注重慢病管理等多种措施，提高了疗效，有效减少了复发[6-7]。现将陈教授辨治特应性皮炎经验总结如下。

1 病因病机

特应性皮炎具有明显的年龄阶段性特征，一般婴幼儿期的特应性皮炎相当于中医学的“胎敛疮”“奶癣”范畴，儿童及成人期的特应性皮炎相当于中医学的“湿疮”“四弯风”等范畴。《外科正宗·卷之十一·奶癣》云“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝。以文蛤散治之，或解毒雄黄散……”奶癣的描述与婴幼儿特应性皮炎类似，并指出婴幼儿奶癣与胎毒遗热有关。《医宗金鉴》论“四弯风生腿脚弯，每月一发最缠绵，形如风癣风邪袭，搔破成疮痒难堪。此证生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭入腠理而成。其痒无度，搔破津水，形如湿癣”。此描述与儿童及成人期的特应性皮炎的临床表现类似。特应性皮炎的发病总由禀赋不耐，胎毒遗热，外感六淫，饮食失调，导致心火过盛、脾失健运而成。

陈教授认为，特应性皮炎发生的根本原因是先天禀赋不足，素体偏热，后天饮食失节，脾失健运。由于母亲在孕育时期过食肥甘或辛辣油炸之品，助湿化热；或母亲孕期情绪不稳，肝郁化火，遗热于胎儿，导致胎儿先天禀赋不足，素体偏热；再加后天喂养不当，饮食失节如过食生冷、暴饮暴食、嗜食辛辣油腻肥甘之食物等，导致患者脾胃虚弱，脾失健运，湿从内生，蕴久化热，湿热合邪，外发肌肤；或复感风湿热邪，郁于肌肤腠理而发。特应性皮炎的病机多为心脾失调，心火脾虚，病机之本是本虚标实。

心火脾虚是特应性皮炎的主导病机，脾虚贯穿整个病程。婴儿期，脏腑娇嫩，易虚易实，心常有余，脾常不足，以胎毒遗热，心火亢盛，脾失健运的病机多见；儿童期，发育尚未健全，又禀赋不耐，脾虚仍是其发病之本；成人期，历经婴儿—儿童期反复发作，心火或湿热日久耗伤阴血，生风生燥，或久病及肾，脾肾阳虚。

2 辨治经验

2.1 治病求本，辨体、辨病、辨证相结合 《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”。陈教授在诊治特应性皮炎时以求本作为辨证之标杆进行论治。湿热是特应性皮炎发病或病情加重的重要诱因[8]。《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”。心火脾虚是特应性皮炎的主导病机，病机本质为本虚标实。发病之初，多与心火有关，病情迁延，湿热留恋，多与脾有关。故治疗特应性皮炎当以健脾气、运水湿、清除心脾湿热为法则。陈教授临证特别重视健脾、补脾及运脾以固本，健脾法贯彻治疗始终，这也是预防及减少特应性皮炎复发的最重要的措施之一。临床善用白术、苍术、太子参、山药、薏苡仁等药，健脾补脾运脾，激活脾气。白术被誉为“脾脏补气健脾第一要药”，味甘、苦，性温，入脾、胃经，甘温补虚，苦温燥湿，既能补气以健脾，又能燥湿、利尿。现代药理研究显示，白术的水煎液能促进小鼠胃排空及小肠推进功能，白术内酯Ⅰ具有促进营养物质吸收、调节胃肠功能的作用，白术多糖、白术挥发油能增强细胞免疫功能[9]。苍术味辛、苦，性温，入脾、胃、肝经，苍术苦温燥湿以祛脾湿，辛香健脾以和脾胃，善治湿邪困脾之证。太子参益脾肺之气，山药补脾肺肾之气，两药均能增强免疫功能[9]；薏苡仁有利水健脾之功，其与山药又是药食两用之品，药食并用，减少复发。

特禀质是特应性皮炎最常见的体质类型[10]。王琦描述特禀质是“由于先天禀赋不足和禀赋遗传等因素造成的一种特殊体质。包括先天性、遗传性的生理缺陷与疾病、变态反应等”[11]。特应性皮炎就是一种与遗传相关的慢性变态性炎症性疾病。辨体、辨病、辨证的三辨理论诊疗模式，强调体质的可调性，从改善体质入手，实现个体化的诊疗。在特应性皮炎的诊疗方面，陈教授充分考虑患者的体质特征，针对其常见的特禀质体质特征确立相应的治疗及调护措施；贯彻中医未病先防、已病防变的思想，充分体现了以人为本，因人制宜的思想。

陈教授通过多年的临床研究，吸纳整合中医药防治特应性皮炎的研究成果和成功的治疗经验，作为主要起草人参与了世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会《特应性皮炎中医临床诊疗指南》的制订，将特应性皮炎辨证规范为以下6种证型：心脾积热、心火脾虚、脾虚湿蕴、风湿热蕴、血虚风燥、脾肾阳虚，分别治以清心导赤、清心健脾、健脾渗湿、祛风除湿、养血祛风、温阳补肾健脾利水[12]，更简明实用的证治分类标准，以方便临床研究及使用。陈教授抓住特应性皮炎心火脾虚的病机本质，创立经验方培土清心方，药物组成：太子参、山药、薏苡仁、连翘、灯心草、淡竹叶、钩藤、生牡蛎、甘草。方中太子参、山药、薏苡仁健脾土；连翘、淡竹叶、灯心草清心火；钩藤祛风止痒；生牡蛎重镇安神止痒；甘草调和诸药。全方共奏培土清心、祛风止痒之功。陈教授针对特应性皮炎缠绵较久引起的皮肤干燥、肥厚、苔藓样变，创立经验方三术汤，药物组成：白术、苍术、莪术。方中白术健脾补脾；苍术运脾燥湿，健脾补脾运脾，激活脾气；莪术活血化瘀。三术合用，使脾气健运，血运通畅，达到助养肌肤之效，从根本上缓解了特应性皮炎皮肤干燥的症状。从陈教授的2个经验方也可以看出健脾法贯彻治疗始终的学术思想[7]。

2.2 用药特点 陈教授治疗特应性皮炎的常用药物有太子参、山药、白术、薏苡仁、茯苓、连翘、金银花、羚羊角、栀子、淡竹叶、灯心草、钩藤、生龙骨、生牡蛎、鸡内金、炒麦芽、炒黄连、槐花炭、白茅根、莪术、苍术、沙参、石斛、白鲜皮、土茯苓、茵陈、马齿苋等。另外，还有一些广东道地中药材的使用，如独脚金、有瓜石斛等。其中太子参、山药、白术、薏苡仁、茯苓、苍术培土健脾；连翘、金银花、羚羊角、栀子、淡竹叶、灯心草、炒黄连清心解毒止痒；鸡内金、炒麦芽健脾消导；土茯苓、茵陈、马齿苋、独脚金清热利湿；槐花炭、白茅根凉血；莪术活血润燥；沙参、石斛、有瓜石斛滋阴润燥；钩藤、生龙骨、生牡蛎、白鲜皮祛风重镇止痒。以上诸药随证加减应用，但组方配伍一定是在健脾运脾补脾基础上加减变化的，体现了陈教授健脾为枢的特应性皮炎治疗思想。

2.3 综合疗法，重视外治、日常调护、健康教育及慢病管理 特应性皮炎病程长，皮损表现多样，陈教授特别重视综合疗法，临证在辨体、辨病、辨证的基础上，又根据患者皮损演变配合中药外治及针灸推拿等治疗方法，有效缩短了疗程，增强了治疗效果。

中药外治法是将药物直接作用于皮肤或黏膜，从而发挥治疗作用[13]。陈教授创制外洗经验方银黄洗剂[7]，选用黄精、金银花、甘草3味中药，组方简单，并能根据皮损变化调整金银花与黄精的剂量，如针对发作期红肿、糜烂、渗出的皮损，金银花∶黄精∶甘草用量比为2∶1∶1；针对缓解期干燥、脱屑等的皮损，金银花∶黄精∶甘草用量比为1∶2∶1。治疗间期还可使用一些传统外用中药制剂如甘草油、紫草油、青黛油、黄连油、蛋黄油等。纯中药外用制剂易被患者接受，且能有效减少糖皮质激素类药膏长期外用所带来的不良反应，临床取效满意。

陈教授常善用中医的多种传统疗法，辅助药物治疗可以事半功倍，缩短疗程，也可减少长期服药对患者造成的心理压力。例如，针对12岁以下患儿，可采用清天河水的推拿疗法，此法可指导患儿父母在家操作，有利于促进患儿的心理健康及亲子关系。根据不同中医证型可分别选取合谷、内关、曲池、阴陵泉、三阴交、足三里等不同穴位针刺疗法。对于急性发作期、皮疹鲜红、瘙痒剧烈者，采用刺络放血加拔罐疗法，效果显著；对于顽固性结节、痒疹、苔藓样变严重者采用火针疗法，可起到活血化瘀、通经活络、祛风止痒的作用；对于疾病缓解期，常采用艾灸疗法预防疾病复发[7]。

特应性皮炎是一种慢性、复发性、难治性皮肤病，如何防止复发也是治疗特应性皮炎至关重要的问题。陈教授强调，临证时，在详细询问患者病史、制订个体化诊疗方案的同时，对患者进行心理辅导、健康教育、指导患者日常生活护理也同样重要。

特应性皮炎病程长，陈教授重视慢病管理，在临证时为每一位患者建立了详细的电子病历，嘱其定期复诊，也便于医生定期随访，为提高疗效、减少复发，也为日后研究及总结临床经验提供了客观真实的临床资料。

3 典型病例

王某，男，10岁。2019-08-06初诊。全身皮肤干燥伴皮疹反复发作8年，加重2周。2周前全身皮肤散在丘疹、斑疹，瘙痒甚，外用药膏(具体不详)后控制。现患者口周红斑，全身皮肤稍干燥、粗糙，外阴偶有瘙痒，纳眠可，二便调，舌尖红，苔薄白，脉弦细。既往有变应性鼻炎病史。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风(心火脾虚证)。治则：培土清心止痒。方用培土清心方加减。药物组成：太子参10 g，白术10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹叶10 g，连翘10 g，栀子10 g，灯心草0.3 g，北沙参10 g，石斛10 g，生龙骨15 g，金银花10 g，甘草3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共服14剂。同时予培土清心颗粒(广东省中医院，粤药制字Z20180001)1包，每日2次冲服。外用复方蛇脂软膏(广东新功药业有限公司，国药准字Z20027979)、消炎止痒乳膏(广东省中医院，粤药制字Z20080117)、香荷洗液(广东省中医院，粤药制字Z20080108)。建立详细电子病历。嘱患者制订饮食调养及随诊计划，饮食忌辛辣刺激及鱼腥发物，皮肤干燥处可以使用润肤剂。2019-08-27二诊，2周前高热，现热已退。现口周红斑，多处关节处皮肤干燥、粗糙、肥厚，瘙痒减轻，纳眠可，二便调，舌尖红，苔薄白，脉弦细。药物组成：太子参10 g，白术10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹叶10 g，连翘10 g，栀子10 g，北沙参10 g，石斛10 g，生龙骨15 g，金银花10 g，甘草3 g，槐花炭10 g，桑白皮10 g。每日1剂，煎服方法同前，共服14剂。配合培土清心颗粒冲服及复方尿素软膏(广东省中医院，粤药制字Z20080079)外用。2019-09-10三诊，全身仍干燥、瘙痒，唇周红斑，阴痒，眠差，二便调，舌尖红，苔薄白，脉弦细。药物组成：太子参10 g，白术10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹叶10 g，连翘10 g，北沙参10 g，生龙骨15 g，金银花10 g，甘草3 g，槐花炭10 g，葛根10 g，白茅根10 g。每日1剂，煎服方法同前，共服14剂。配合培土清心颗粒冲服及复方尿素软膏外用。2019-09-24四诊，病情缓解，皮疹消退，关节处皮肤稍干，瘙痒缓解，舌尖红，苔薄白，脉弦细。药物组成：太子参10 g，白术10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹叶10 g，连翘10 g，北沙参10 g，生龙骨15 g，金银花10 g，甘草3 g，地榆10 g，葛根10 g，白茅根10 g，麦冬10 g。每日1剂，煎服方法同前，共服14剂。配合培土清心颗粒冲服及复方尿素软膏外用。2019-10-15五诊，病情较前明显好转，无明显新发皮疹，瘙痒较前减轻，纳可，眠一般，舌尖红，苔中部稍腻，脉细。予培土清心颗粒冲服，每次1包，每日2次，共服14 d以巩固疗效。嘱日常生活注意事项，并定期随访。

按：本例患者2岁发病，先天脾胃虚弱，水液运化失司，加之外感风湿热邪，心火亢盛，发为皮肤痒性红斑、丘疹，日久耗伤阴液，导致皮肤干燥。诊断为特应性皮炎，心火脾虚证。方用培土清心方加减煎服配合培土清心颗粒以加强健脾清心、祛风止痒润燥功效，香荷外洗液清热燥湿、杀菌止痒，复方蛇脂软膏养阴润燥，消炎止痒乳膏润燥止痒，沐浴后可涂于皮肤干燥处，内外合治。二诊时症状减轻，主要以多处关节皮肤干燥、口周红斑为主，瘙痒减轻，初诊上方减去灯心草，加槐花炭及桑白皮以清热凉血，外用复方尿素软膏润燥止痒。三诊时全身皮肤仍干燥，瘙痒，口周红斑，阴痒，眠差，二便调，二诊方减去栀子、石斛、桑白皮，加葛根、白茅根以清热生津，润燥凉血，外用复方尿素软膏以润燥止痒。四诊病情缓解，皮疹消退，关节处皮肤稍干，瘙痒缓解，三诊方减去槐花炭，加地榆、麦冬加强滋阴润燥功效，仍外用复方尿素软膏润燥止痒。五诊时病情明显好转，无新发皮疹，瘙痒不著，继续服用培土清心颗粒巩固疗效。治疗的全过程始终以健脾为枢，根据患者临床症状的改善情况随时调整药物，内外合治，患者痊愈。

4 小结

特应性皮炎是一种慢性、复发性、难治性的常见变应性皮肤病，中医治疗确有疗效优势[14-16]。但临床中医治疗多采用单纯中药内服外用或单纯针灸、推拿，疗效不稳定。陈教授专注于特应性皮炎研究，重视药物治疗，详察病机，健脾法贯彻治疗始终，临证时多管齐下，取效满意：①综合疗法。临证时根据患者病情的不同阶段，灵活调整治疗方案，如药物(内治、外治)、针灸、推拿联合应用，配合健康教育、日常生活调护指导等，改变了患者的特禀体质，增强了患者的免疫功能。②专注研究。不断探究特应性皮炎的发病及中药疗效机制，总结临床经验，使特应性皮炎的诊疗方案不断完善。③重视慢病管理。为每一位患者建立详细的电子病历，根据特应性皮炎的发生及发展规律，给患者制订随访计划，指导患者的日常生活及治疗，提高了患者的依从性，也是减少复发的一个重要因素。